Диабетната полиневропатия - особеноси

Какво е?

Диабетната полиневропатия е увреждане на нервните влакна и едно от най-честите усложнения на захарния диабет. Проучванията показват, че  полиневропатията засяга  между  50% и 75% от пациентите с диабет. Високата кръвна захар може да увреди нервните влакна в цялото тяло, но най-често поразява долните крайници.

Симптоми

В зависимост от това кои нерви засяга, симптомите могат да варират от болка и скованост в краката до проблеми с храносмилателната система, уринарния тракт, кръвоносните съдове и сърцето. При някои пациенти оплакванията са съвсем леки, докато при други болките могат да бъдат много силни, дори инвалидизиращи.

При дисталната симетрична сетивно-моторна форма болните се оплакват от изтръпване, парене, мравучкане, изстиване, болки в стъпалата и подбедриците, понякога съчетани със слабост и схващане на мускулите на подбедриците. По-рядко са засегнати горните крайници, но не е изключение. Обективното изследване показва отслабване или липса на коленни и Ахилови рефлекси, дистална хипестезия за болка, допир и температура, както и смутен вибрационен усет  -  симптомите се оценяват по  ВА /визуално аналогова/ скала

При автономната форма се наблюдават нарушения във функциите на вътрешните органи- пикочо-половите функции, смущения в моториката на гастроинтестиналния тракт (запек и диария), повишено или намалено изпотяване, резки промени в артериалното налягане, аритмии, тахикардия, ортостатична хипотония (рязко спадане на кръвното налягане при изправяне на тялото), болки в торакалната и абдоминалната област.

Усложненията при диабетна полиневропатия са нарушената трофика на мускулите на долните крайници, затруднената походка, съдовите нарушения с последваща гангрена, честите уринарни инфекции.
 

 Рискови фактори

1. Лошият гликемичен контрол на захарния диабет, както и давността на заболяването;
2. Високите нива на холестерола;
3. Тютюнопушенето;
4. Артериалната хипертония;
5. Затлъстяването;
6. Албуминурията – повишена екскреция на албумин от бъбрека;
7. Сърдечносъдовите заболявания.

Най-честата форма на диабетната полиневропатия е хроничната симетрична сетивна невропатия. Различават се и други форми на диабетна полиневропатия, които са по-рядко срещани и включват остра болкова невропатия; проксимална моторна невропатия; дифузна симетрична моторна невропатия; огнищни невропатии; невропатия, предизвикана от лечението (рядко срещана форма, при която стартирането на инсулинолечение може да се свърже с изява на силни болки по крайниците, дължаща се на рязката промяна в електролитите и нивата на кръвната захар от хипергликемия до нормогликемия, обичайно самоограничаваща се в рамките на няколко дни).
 
Най-често диабетната невропатия се проявава клинично с оплаквания от страна на долните крайници и по-рядко горните крайници. Те обичайно се появяват вечер в покой, като симетрично засягат и двата крайника. 
 
Пациентите обичайно се оплакват от парене по ходилата и краката, чувство , че по тях лазят мравки (т.нар. „мравучкане”), дискомфорт от завивките и болка.
 
Различават се два вида оплаквания при диабетната полиневропатия:

1. Позитивни – парене, болка, пароксизмална стрелкаща, режеща болка, болезнени парестезии и др.
2. Негативни – при които пациентът няма никакви оплаквания.

Вторият вариант е най-опасният! Липсата на оплаквания отстрана на пациента не отхвърля наличието на нервна увреда. При прегледа на пациентите с диабет се установява липса на чувствителност, невъзможност за дискреминация между топло и студено и нарушен вубрационен усет. В подкрепа на това са данните, че ако при 30% от диабетиците има оплаквания, при 60% от тях ще са налице електро-миелографски данни (ЕМГ) за нервна увреда. При тези пациенти диабетната полиневропатия следва да се търси активно!

Кои са методите за изследване?

Важен е огледът на ходилата в търсене на кожни промени, изменения по ноктите, микотични промени между пръстите, наличието на рани (язви) в точките на натиск, деформации на ходилото.
 
От прегледа е важно да се провери усетът за допир и натиск посредством тест с монофиламент 10 грама, както и вибрационния усет с камертон, диксреминация между топло и студено и сухожилни рефлекси. Потвърждаващ тест е ЕМГ.

Диабет и диабетна полиневропатия 

Няма пряка линейна връзка между давността на диабета и наличието на неврологични усложнения. По-важно е постигането на оптимална корекция на въглехидратното разстройство. Строгият контрол на хипергликемията без флуктуации към хипо- или хипергликемия е първото условие за съхранението на периферните нерви. Въпреки това при около половината пациенти, дори и след добър метаболитен контрол, не се регистрира отзвучаване на невропатните оплаквания. 
Наличието на коморбидност - артериална хипертония, дислипидемии и други, също допринася за развитие на усложненията. 
 

Диагностициране.

Често самата полиневропатия започва безсимптомно, затова за точна оценка на състоянието се изсква подробна анамнеза, включително анамнезата за боледуване от захарен диабет на роднини, данни за полидипсия, полиурия. Необходими са и специфични изследвания - клиничното неврологично изследване и ЕМГ.

Видове диабетна полиневропатия.

Има четири основни типа диабетна полиневропатия, които могат да се прояват както самостоятелно, така и в съчетани форми. Повечето се развиват бавно и постепенно и пациента забелязва проблема едва когато щетите са нанесени и необратими.

Симптомите на диабетната полиневропатия варират в зависомст от вида на заболяването и от това кои нерви са засегнати.

Периферна невропатия

Това е най-често срещаната диабетна невропатия. Най- често първо се засягат краката и стъпалата, а в последствие и ръцете.

Най- често първите симптоми и знаци на заболяването са:

• Скованост и намален усет за болки или температурни промени  най- вече в стъпалата, пръстите и петите.
• Мравучкане, изтръпване, затопляне и парене.
• Рязка, пробождаща болка, засилваща се обикновено нощно време.
• Болка при ходене.
• Мускулна слабост и болки при ходене.
• Сериозни проблеми със стъпалата, като например рани, инфекции, деформации, болки в ставите и костите, т.нар. диабетно стъпало.

Автономна невропатия

Автономната нервна система контролира сърцето, пикочния мехур, белите дробове, гастро- интестиналния тракт, половите органи, очите. Диабетът може да засегне нервните влакна във всеки от тези органи, причинявайки някои от следните симптоми:

• Проблеми с пикочния мехур, които включват чести уринарни инфекции или уринарна инконтиненция (невъзможност за задържане на урината).
• Запек, диария, неповлияваща се от лечение или и двете.
• Бавно изпразване на стомаха, което може да доведе до гадене, повръщане или загуба на апетит
• Затруднено преглъщане.
• Еректилна дисфункция при мъжете.
• Вагинална сухота и други сексуални смущения при жените.
• Намалено или повишено изпотяване.
• Невъзможност на организма да регулира адекватно кръвното налягане и пулса, което се изразява в рязки спадове в кръвното при изправяне от легнало или седнало положение (ортостатична хипотония)
• Проблеми с регулацията на телесната температура.
• Промени в акомодацията на очите.
• Повишен пулс (тахикардия) при покой.

Диабетна амиотрофия

Вместо да бъдат засегнати окончанията на нервните влакна, както е при периферната невропатия, тук се засягат нервите на бедрата, ханша и седалището. Нарича се още феморална невропатия или проксимална невропатия и е по-характерма за пациентите с втори тип захарен диабет и по- възрастните болни. Симптомите обикновено обхващат едната половина на тялото, въпреки че могат да се разпрострянат и в другата половина. Това състояние най-често се проявава със следните симптоми:

• Внезапна, остра болка в бедрата и ханша или седалището.
• Възможна е слабост или атрофия на мускулите на бедрото.
• Трудност при изправяне от седнало положение.
• Подуване на корема, когато е засегнат и той.
• Загуба на тегло.

Мононевропатия

При мононевропатията се засяга само едни специфичен нерв, който може да бъде в областта на лицето, торса или краката. Мононевропатията, наричана още фокална невропатия, често се появява внезапно. По-често се проявавя при възрастни пациенти. Въпреки че мононевропатията може да причини силна болка, обикновено не води до дългосрочни  проблеми. Симптомите  намаляват и изчезват от самосебе си до няколко седмици или месец. Симптоматиката зависи от това кой нерв е засегнат.

• Трудно фокусиране на зрението, двойно виждане или болки зад окото.
• Парализа на едната половина на лицето.
• Болка в бедрото.
• Гръдна или коремна болка.

Средствата за лечение

Първо е най-важно постигането на добър гликемичен контрол, както и комплексен терапевтичен подход към пациента, вкл. лечение на хипертонията, дислипидемията и съпътстващите заболявания. Обучението на хората с диабет е неизменна и задължителна част от лечебно-терапевтичния план – пациентът с диабет трябва да знае, че всеки ден той трябва да оглежда краката си и при наличие на рани своевременно да се обръща към специалист.
 
Алфа-липоевата киселина е антиоксидант с доказан добър терапевтичен ефект по отношение на диабетната полиневропатия, особено когато лечението се започне в началото на изява на усложнението и то се провежда непрекъснато. Друг благоприятен ефект се наблюдава от лечението с бенфотиамин – витамин В1. Терапията  с него не следва да е продължителна, а да е на курсове.  
 
В случаите на изразена болкова диабетна полиневропатия средства на избор са различни медикаменти, показали добри болкоуспокояващи свойства, като габапентин, прегабалин, дулоксетин и капсаицин. 

Превенцията 

Някои профилактични мероприятия имат голямо значение за предотвратяването или поне забавянето на развитието на периферния дегенеративен синдром. Първо място в това отношение заема добрата компенсация на диабета, оптималната корекция на въглехидратното разстройство.

Това е тясно свързано с поддържането на нормална телесна маса и кръвно налягане, лечение на нарушенията в мастната обмяна. 

Важно значение за профилактиката на усложненията има избягването на всякакви нокси, особено тютюнопушене и алкохол. Избягване на рискови ситуации - наранявания, излагане на влага и измръзване. Често повтарящите се измръзвания на долните крайници могат да доведат до морфологични промени, съдови обтурации и гангрени.