Анафилактичен шок

Анафилактичният шок е най-тежката проява на алергия и изсква спешно лечение със специализирана помощ. По време на първи контакт на организма с алерген (чужда за организма субстанция, към която организмът проявява свръхчувствителност) от защитните клетки на организма се секретират антитела, които се фиксират по повърхността на специфични имунни клетки. Този процес се нарича сенсибилизация и не предизвиква клинична изява. При втори контакт със същото чуждо вещество, готовите вече антитела разпознават антигените и предизвикват дегранулация на имунните клетки. Това е процес при който се отделят силно активни вещества (хистамин, серотонин, простагландини, левкотриени, брадикинини и др.), които оказват силно влияние в организма и предизвикват дифузни промени в кръвоносните съдове и нервните клетки, което води до характерните клиничните симптоми, наблюдавани при алергиите и анафилактичния шок.

Подобен процес е анафилактоидният шок, който протича клинично по същия начин, но механизмът включва освобождаване на вазоактивните вещества при директното въздействие на токсичен агент, а не след специфичната имунна реакция на алерген-антитяло.

Причини:

Сред най-честите причинители на тежки алергични реакции са медикаменти, насекоми, храни:

• медикаментите използвани за анестезия (24% от случаите), като сред тях в намаляващ ред са мускулните релаксанти (най-често сукцинилхолинът), венозните хипнотици, производните на морфина, естерните локални анестетици
• 17% ужилвания от насекоми (ципокрили)
• 15% обезболяващи медикаменти, често от групата на нестрероидни противовъзпалителни-ибопруфен, парацетамол, аналгин и аспирин
• 13% йодни продукти (съдържат се в медикаментите, използвани при контрастните образни изследвания, КАТ, ЯМР)
• 9% антибиотици
• храни, които често са алергени - риба и морски продукти, орехи и други ядки, яйца, ягоди и др.

Много храни могат да предизвикат анафилаксия, дори ако се консумират за първи път. В западните култури най-честите причини са консумация или контакт с фъстъци, пшеница, дървесни ядки, морски деликатеси, риба, мляко и яйца. В Близкия изток често причинител е сусамът. В Азия чести причини за анафилаксия са ориз и нахут. Обикновено тежките случаи са вследствие на консумация на съответната храна, но при някои хора се наблюдават тежки реакции, когато храната-дразнител се докосне до определена част от тялото.

Децата може да израстат алергиите си. До 16-годишна възраст 80% от младежите старша възраст с реакция на анафилаксия към млякото или яйцата и 20% от тях с единичен случай на анафилаксия от реакция към фъстъците могат вече да консумират тези храни без проблем.

Лекарства

Всякакви лекарства може да причинят анафилаксия. Най-често това се случва при β-лактамните антибиотици (като пеницилин), следвани от аспирин и НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства). Ако даден човек е алергичен към едно лекарство от групата на НСПВС, обикновено може да използва различно лекарство, без да това да предизвика анафилаксия. Други чести причини за анафилаксия включват химиотерапия, ваксини, протамин (който се среща в спермата) и лекарства на билкова основа. Някои лекарства, в това число ванкомицин, морфин и др. средства, използвани за подобряване на радиографските изображения (радиоконтрастни агенти), причиняват анафилаксия чрез увреждане на определени клетки в тъканите, като по този начин карат тези клетки да отделят хистамин (дегранулация на мастните клетки).

Честотата на дадена реакция към определено лекарство отчасти зависи от това колко често то се дава на хората и отчасти от начина, по който лекарството действа в тялото.

• Анафилаксията от реакция към пеницилини или цефалоспорини се проявява само след като те се свържат с протеини вътре в тялото, а някои от тези протеини се свързват по-лесно от други.
• Анафилаксия от реакция към пеницилин се проявява при един на всеки 2 000 до 10 000 лекувани. Смъртни случаи има при по-малко от един на всеки 50 000 лекувани.
• Анафилаксия от реакция към аспирин и НСПВС се проявява при около един на всеки 50 000 души. Ако даден човек получава реакция към пеницилините, при него рискът за реакция към цефалоспорини е по-висок, но все пак остава под един случай на 1 000.
• По-старите лекарства, които бяха използвани за подобряване на рентгенографските изображения (радиоконтрастни агенти), причиняваха реакции в 1% от случаите. По-новите ниско осмоларни радиоконтрастни агенти причиняват реакции в 0,04% от случаите.

Отрова

Отровата от жилещи или хапещи насекоми като пчели и оси или кръвосмучещи насекоми може да причини анафилаксия. Ако даден човек е получил реакция към отрова от насекоми в миналото и тя се е проявила в по-сериозна форма от локална реакция около мястото на ужилването, той е под по-висок риск от анафилаксия в бъдеще. Половината от хората, които умират от анафилаксия обаче не са имали предишна широко разпространена реакция.

Рискови фактори 

Хората, страдащи от атопични заболявания като астма, екзема или алергичен ринит са под по-висок риск от анафилаксия от реакция към храна, латекс, и радиоконтрастни агенти. При тези хора обаче няма по-висок риск от лекарства за инжектиране или ужилвания. Едно проучване при деца с анафилаксия установи, че 60% от тях са имали анамнеза на предишни атопични заболявания. Над 90% от децата, които умират от анафилаксия, страдат от астма. Хората, страдащи от заболявания, причинени от прекомерно натрупване на мастни клетки в тъканите (мастоцитоза), както и тези с по-добро материално състояние, са под по-висок риск. Колкото по-дълъг е периодът от последното излагане на агента, който е причинил анафилаксията, толкова по-нисък е рискът от нова реакция.

Симптоми:

Алергичните реакции протичат в 4 степени на тежест, като анафилактичният шок е най-тежката от тях.

• Първи стадий: наблюдават се само кожни реакции - зачервяване и уртикарии (дифузни обриви като плаки, зачервени и със силен сърбеж)
• Втори стадий: засягат се повече органи и освен кожно-лигавичните симптоми има и понижено кръвно налагане, повишена сърдечна честота, бронхиална хиперреактивност (раздразненост на дихателните пътища с повишена по количество и по-гъста секреция от дихателната лигавица)
• Трети стадий: полиорганно засягане със симптоми, застрашаващи живота - възможно е например настъпване на миокарден инфаркт поради хипоксия (нарушено снабдяване на клетките с кислород) или поради лошо кръвоснабдяване на сърдечния мускул
• Четвърти стадий (анафилактичен шок): спиране на кръвообращението и/или спиране на дишането. Кожните симптоми могат и да липсват или да се появят със закъснение. Пострадалият става силно зачервен, затоплен, изпотен, настъпват затруднения в дишането, задух, кашлица, поради оток на ларинкса и силен бронхоспазъм, силно спада артериалното налягане, при опипване на пулсациите на артериите те са много слаби и трудно доловими, силно учестен пулс, могат да настъпят промени в съзнанието, световъртеж, причерняване, пациентът постепенно може да престане да отговаря на въпроси, да изпадне в кома.

Диагностициране

Диагноза на анафилаксия се поставя въз основа на клиничните факти. Ако в рамките на няколко минути/часа след излагане на алерген настъпят два от следните симптоми, много вероятно е пострадалият да има анафилаксия:

• засягане на кожата или лигавицата;
• дихателни проблеми;
• ниско кръвно налягане;
• стомашно-чревни симптоми.

Ако даден човек получи тежка реакция от ужилване на насекомо или от лекарство, кръвните изследвания за триптаза или хистамин (отделяни от мастните клетки) може помогнат при диагностицирането на анафилаксия. Тези изследвания обаче няма да помогнат много, ако причината е храна или ако лицето има нормално кръвно налягане и не може да бъде отхвърлена възможна диагноза на анафилаксия.

Изследвания за алергии

Изследванията за алергии могат да помогнат да се определи каква точно е причината за анафилаксията.

• Съществуват кожни изследвания за алергии (като например тестовете с хипоалергичен пластир) за определени храни и отрови.
• Кръвните изследвания за специфични антитела помагат за потвърждаването на алергии към, мляко, яйца, фъстъци, дървесни ядки и риба.
• Кожните изследвания могат да потвърдят алергии към пеницилин, но няма кожни тестове за други лекарства.

Неимунните форми на анафилаксия могат да се диагностицират само чрез проверка на анамнезата на пациента или чрез излагане на пациента на алерген, който може да е предизвикал реакция в миналото. Не съществуват кожни или кръвни изследвания за неимунна анафилаксия.

Диференциална диагноза

Понякога е трудно да се различи анафилаксия от астма, припадък поради липса на кислород (синкоп) и панически пристъп. Хората с астма обикновено не изпитват сърбеж или стомашни или чревни симптоми. Когато човек припадне, кожата е бледа и няма обрив. Когато човек получи панически пристъп, кожата може да се зачерви, но не се получава обрив. Други състояния, които може да имат подобни симптоми включват хранително отравяне от развалена риба (скомброидоза) и инфекция от определени паразити (анизакиоза).

Лечение:

Лечението на състоянието анафилактичен шок се извършва в болница и под лекарски контрол. Това трябва да стане възможно най-бързо след изпадане в него. Много е важно оказването на първа помощ на пострадалия. Това включва:

• Да се постави да легне като крайниците му да бъдат на малко по-високо положение от главата.
• Да му се подаде да диша кислород и ако има в джобовете си лекарства ефективни срещу изпадане в шок, да му се приложат. Такива могат да бъдат инжекции и добре е да се сложи веднага като се разтрива мястото на инжектирането, за да се разнесе по-бързо в засегнатото място. Обикновено се използва адреналин, с който се блокира мястото на постъпването на алергена. То трябва да се завие със студена кърпа или да се сложи лед на него. Така се ограничава разнасянето на адреналина из цялото тяло. Адреналинът може да бъде приложен мускулно, подкожно или интравенозно инжекционно, но след специфично разреждане и прецизно дозиране. Адреналинът може да бъде прилаган само от специално обучен персонал.
• При попадане на алергена през устата, трябва да се направи промивка на пострадалия.
• Допълнителните мерки при лечението включват корекция на хиповолемията (намаленият кръвен обем), чрез интравенозни вливания на водно-солеви разтвори, осъществявано отново от обучени хора след поставяне на интравенозна линия.
• Други медикаменти, използвани при овладяване на анафилаксията включват бронходилататорите (помпичките, използвани за отпускане и разширяване на дихателните пътища, широко използвани при лечението на астма) и кортикостероидите (вещества, които намаляват отока и подуването на лигавиците).

Превенция:

Хора, които знаят че са алергични към ужилвания от пчели или оси, биха могли да си носят доза кортикостероид (метилдренизолон, урбазон). При ужилване самият пострадал или негов придружител могат да инжектират урбазона, без да се притесняват че това би могло да им навреди. Еднократната доза не може да влоши състоянието на пострадалия. За разлика от адреналина, чиито ефект настъпва след секунди до минута, то за да успее да въздейства приложения урбазон е необходимо да мине повече време, от порядъка на 20-ина минути. Важно е да се знае обаче, че само урбазонът не е достатъчен за лечението на разгърнатия анафилактичен шок, необходимо е да бъде повикана специализирана помощ и да се направи адреналин.

Най-добрата превенция за борба с анафилактичния шок остава избягването на контакта с алергените.