Аортна клапна стеноза

Аортната клапна стеноза представлява стеснение на напречното сечение на аортния клапен отвор (под 2 кв.см), което нарушава изтласкването на кръвта от лявата камера към аортата по време на систолата. Нормалната площ на сечението е между 2,6 и 3,5 кв.см. Склерозата на платната на аортната клапа е най-честата причина при възрастни. Тя корелира с усложненията от страна на съдовете при атеросклероза и рисковите фактори за оформянето и са сходни.

Аортната стеноза нерядко се придружава от недостатъчност на аортната клапа, при лица над 60 годишна възраст пороците на аортната клапа се съчетават и с такива на митралната.

Лекостепенна аортна стеноза има при площ на клапния отвор между 1 и 2 кв.см и градиент в нялягането до 50 mmHg; за умерена говорим при сечение до 0,75 кв.см и трансаортен клапен градиен между 50 и 75mmHg; тежка аортна стеноза е налице при сечение под 0,75 кв. см и налягане над 75mmHg.

Във връзка с опитите за компенсация за изтласкване на даден обем кръв през по-малко сечение на клапата настъпва хипертрофия на миокарда. С времето значителната хипертрофия не позволява необходимата релаксация на камерата по време на диастола. Хипертрофията нарушава и кръвоснабдяването на миокарда, водейки до морфологични промени в него. На по-късен етап се смущава и контрактилитета на лявата камера. Намалява сърдечния дебит и перфузията на тъканите. С промените на ниво лява камера постепенно се ангажират митралната клапа, лявото предсърдие и белодробното русло. Оформя се сърдечна недостатъчност.

Симптоми:

Хроничната аортна стеноза остава безсимптомна години наред. С влошаването на левокамерната функция се появяват класически за заболяването симптоми. А това именно са синкоп; стенокардия (гръдна болка); симптоми и признаци на сърдечна недостатъчност.

• Синкопът настъпва поради невъзможността за покриване на енергийните нужди в условията на повишени изисквания като физическо натоварване например. Синкоп може да възникне и в покой във връзка с нарушение в барорецептори, контролиращи артериалното налягане, или във връзка с ритъмни нарушения. Внезапни аритмии могат да са причина и за внезапна сърдечна смърт.
• Гръдна болка настъпва във връзка с исхемията на миокарда поради хипертрофията или поради съпътстващи коронарни атеросклеротични плаки. При настъпването на сърдечна недостатъчност се появяват задух и умора при физичекси усилия, пристъпен нощен задух, отоци. Прави впечатление бледите кожа и видими лигавици поради намаленото кръвоснабдяване на периферните тъкани за сметка на жизнено важните органи.
• При аортна стеноза се наблюдава слабо напълнен периферен пулс, лесно се потиска, бавно се покачва и спада и е с по-ниска честота. При млади и много възрастни подобни белези може и да липсват. За разлика от аортната регургитация тук сърдечният връх не е изместен наляво и надолу тъй като хипертрофията на лявата камера е концентрична и липсва дилатация. Аукултаторно вторият сърдечен тон е отслабен. Може да се долавят трети и четвърти тон. Най-съществен от аускултаторната находка е систоличния шум – груб и силен с изразен кресчендо-декресчендо характер, излъчващ се по хода на сънните артерии. При изразена стеноза може да се усещат и вибрирации на гръдната стена. С напредването на тежестта на стенозата шумът става по-интензивен, пикът се изместв към втория тон и декресчендо-рамото се скъсява. При критични състояния шумът не се чува.
• При клапните пороци е по-висока честотата на инфекциозния ендокардит. При аортна стеноза се налюдава хемолитична анемия и висока честота на кръвоизливи от стомашно-чревния тракт както във връзка с промени в съдовите стени, така и по причини, корелиращи с механичния стрес от стенотичната клапа – както по отношение еритроцити, така и по отношение коагулационна система. Животозастрашаващи усложнения са аортната дисекация и ритъмните нарушения.

Диагностициране:

• В ЕКГ обикновено са налице белези за хипертрофия на лявата камера, а евентуално и данни за засягане на лявото предсърдие. Възможно е установяването на ритумни и проводни нарушения. На рентгенографията се наблюдава дискретна промяна в конфигурацията на сърдечната сянка, по-подчертана обаче при дилатация на лявата камера, а обикновено тогава е налице засягане и на лявото предсърдие. Откриват се изменения и в сянката на аортата. Търсят се данни и за белодробен застой. Наблюдават се калцификати по засегнатите клапни петна.
• Най-висока диагностична стойност има ехокардиографията. Тя дава информация за морфологичните особености на клапния апарат, подвижността, напречното сечение на клапния отвор, но и кинетиката на миокарда, дебелината на стените на камерното предсърдие. С доплер се определя и величината на стенозата, скоростта на изтласкване на кръвта от камерата.
• Коронарографията е уместна за оценка състоянието на коронарните съдове и диференциална диагноза за стенокардна болка.
• Балонна дилатация на клапата е показана само при деца и млади лица, където процентът на рестеноза, аортна недостатъчност, инсулт е нисък. Може да се използва при хемодинамично нестабилни възрастни лица преди предстоящо протезиране или противопоказания за оперативно лечение.

Лечение:

Лечениетор бива медикаментозно и оперативно. В зависимост от обстоятелствата и усложненията медикаментозното лечение може да се проведе в следните направления:

• При хора с вродено предразположение се извършва антибиотична терапия на инфекциозен ендокардит.
• При наличието на застойна сърдечна недостатъчност се използват диуретици.

Медикаментозното лечение включва бета-блокери, които забавят честотата и подобряват оросяването на миокарда. Статини са уместни при рискови фактори за атеросклероза. Диуретиците, нитратите и АСЕ- инхибитори се използват внимателно тъй като предизвикват хипотония, опорочават диастолното пълнене и перфузията на миокарда.

Оперативното лечение (аортно клапно протезиране) е показано при всички с умерена, но симптомна аортна стеноза.

Клапното протезиране налага антикоагулантно лечение. При противопоказания за такова се прибягва до биоплогични протези, но прогнозата с тях е по-лоша.

Понастоящем има нова алтернатива – TAVI за тези високорискови пациенти. TAVI е нова процедура, при която биологична клапна протеза се имплантира през катетърна система. 

Индикация за TAVI e:

• Симптоматична високостепенна аортна стеноза и висок риск или контраиндикации за хирургично аортно клапно протезиране.
• Критерии за изключване: бикуспидна аортна клапа, остър миокарден инфаркт (ОМИ), сигнификантна исхемична болест на сърцето (ИБС), тежка аортна или митрална инсуфициенция, левокамерна тромбоза, инфекциозен ендокардит, транзиторна исхемична атака или тежка бъбречна недостатъчност.
• Tранскатетърната аортната клапна имплантация (TAVI-transcatheter aortic valve implantation) не е пoказанa при пациентите със съпътстващи заболявания, които ще доведат до неутрализиране на очакваните благоприятни ефекти от коригирането на аортната стеноза.
• TAVI се извършва чрез достъп през феморалната артерия или върха на лява камера (трансапикален достъп), като стандартната терапия включва балонна дилатация на аортната клапа.

Революционна е технологията на самата клапа, която е проектирана, така че да се достига с катетър прецизно до мястото на увреждането. Пациенти, подходящи за такава интервенция, са най-често на възраст над 75 години, с белодробна или бъбречна патология, със сърдечна недостатъчност или с доброкачествени онкологични заболявания.

Тази неоперативна интервенция има огромни предимства за пациентите. Снижава се значително риска в сравнение с прилаганата до момента у нас отворена сърдечна операция със спиране на сърцето и включване на машина, която замества сърцето и белия дроб - екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК).

Важна e оценката на вероятните ползи от TAVI, както и рисковете, при обсъждането на съотношението риск/полза при индивидуалния пациент. TAVI не се препоръчва при болните с очаквана продължителност на живота <1 година, дори и след успешна процедура и при тези с шанс за „преживяемост с клинична полза“ от <25% на втората година.

Основните усложнения след ТАVІ остават свързаните със съдовия достъп. Тези усложнения включват съдова дисекация, перфорация и хематом на пункционното място и са свързани със значително по-висока 30-дневна честота на масивно кървене, хемотрансфузия и бъбречна недостатъчност, налагаща диализа, както и с повишение на 30-дневната и едногодишната смъртност.