Атипичен паркинсов синдром

Съществува известен брой заболявания, които наподобяват болестта на Паркинсон и поради това изключително затрудняват нейната диагноза. Допълнително основание за обединяването на тези заболявания е почти задължителното развитие на когнитивни нарушения, достигащи в голям брой от случаите до деменция. При пациенти, страдащи от болестта на Паркинсон например, относителният риск за появата на деменция е шест пъти по-висок, отколкото при контролна група от здрави възрастни лица. Рискът за развитието на деменция е значително по-висок дори при лица с леки екстрапирамидни белези, неотговарящи на критериите за болест на Паркинсон.

Идеята, че лезии в базалните ганглии и други субкортикални структури могат да предизвикат деменция, възниква отдавна и терминът „субкортикапна деменция“ е въведен през 30-те години от von Stockert по повод на когнитивния дефицит при болни с мозъчносъдова болест. Понятието добива по-широко приложение едва през 70-те години, за характеризиране на спецификата в клиничната картина при болни, страдащи от прогресивна супрануклеарна парализа.

Aтипичните паркинсонови синдроми са сравнително редки невродегенеративни заболявания, които имат общи характеристики като допа-резистентен паркинсонизъм и допълнителни „плюс“ симптоми, нехарактерни за идиопатичната Паркинсонова болест. Към тази група принадлежат деменция с телца на Леви, мултисистемна атрофия, прогресивна супрануклеарна офталмопареза и кортикобазална дегенерация. Етиологично като цяло на атипичните Паркинсонови синдроми се дължат около 15% от всички случаи с паркинсонизъм.

Причини:

Причините за атипичните паркинсонови синдроми са неизвестни. Счита се, че за развитието имат значение генетични фактори и фактори на околната среда. С възрастта в мозъчните клетки се натрупват различни увредени молекули. Липидите, ДНК, белтъците се увреждат по различни механизми. При над 50% от пациентите с поставена диагноза Паркинсонова болест отсъства паркинсонов синдром.

Други причини за паркинсонизъм, освен болестта на Паркинсон, включват:

• Странични ефекти на предписвани с рецепта медикаменти
• Употреба на наркотици
• Излагане на токсини от околната среда
• Инсулт
• Разстройства на щитовидната жлеза и паращитовидните жлези
• Повтаряща се травма на главата (например травма, свързана с практикуване на бокс и множество мозъчни сътресения)
• Мозъчен тумор
• Прекомерно количество течност около мозъка (хидроцефалия)
• Възпаление на мозъка (енцефалит) в резултат на инфекция
• Други неврологични заболявания, включително болестта на Алцхаймер, болест на Леви, болест на Кройцфелд-Якоб, болест на Уилсън и болест на Хънтингтън

Видове, симптоми, лечение:

Паркинсоновите синдроми обхващат 5 основни групи: идиопатичен паркинсонов синдром, моногенетични форми на паркинсонизъм, симптоматичен паркинсонизъм, псевдопаркинсонизъм, атипични паркинсонови синдроми.

Групата на атипичните паркинсонови синдроми включва: деменция с телца на Леви, мултисистемна атрофия, прогресивна супрануклеарна парализа, кортикобазална дистрофия.

Оксидацията, пероксидацията, модификацията, агрегацията, инфекциите допринасят за развитието на болестта. Натрупването на увредените молекули води до синаптични нарушения, дендритна регресия и апоптоза. В различна степен, в зависимост от заболяването, освен невроните се засяга и глията.

При деменция с телца на Леви в невроните се формират телца, каквито има и при Паркинсоновата болест. Има три типа телца на Леви – стволов, коров и интермедиерен тип. При мутисистемната атрофия включвания се откриват и в олигодендроцитите. Разтворим синуклеин се намира в цитоплазмата на здрави хора. При болните е усилена фосфорилацията на синуклеина, като това е свързано с образуването на неразтворимите фибрили.

За диференцирането между различните атипични паркинсонови синдроми, както и за разграничаването им от Паркинсоновата болест е важно не само познаването на клиниката на заболяванията, но също и проследяването на развитието на симптоматиката особено през първите 4 години, тъй като голяма част от симптомите или близки до тях могат да се срещат в различен процент при няколко заболявания.

Деменция с телца на Леви - клинично заболяването се припокрива с болестта на Алцхаймер и Паркинсоновата болест. В половината от случаите когнитивните нарушения са начало на заболяването, а в останалите, за да бъде поставена диагноза деменция с телца на Леви, деменцията трябва да се развие до 1–3 години. Паркинсонизъм се развива при 80% от пациентите. Когнитивните нарушения флуктуират, обхващат промени във вниманието и будността. Флуктуациите могат да са придружени със сомнолентност и продължават минути до месеци. Характерни са психични симптоми като делюзии, повтарящи се зрителни халюцинации, несвързани с приеманите медикаменти. Паркинсонизмът е симетричен, акинетичен, ригиден, като треморът е по-слабо застъпен. Дизартрия, дисфагия, падания се наблюдават по-често, отколкото при Паркинсоновата болест. Допълнителни симптоми са апраксия, афазия, нарушения на визуално-пространствената ориентация, акалкулия, агнозия, синкопи, преходна загуба на съзнание и незрителни халюцинации. До 87% от пациентите с деменция с телца на Леви имат добър отговор към допаминергично лечение. Препоръчва се употребата на L-dopa с СОМТ инхибитор. Когнитивните нарушения се лекуват с холинестеразни инхибитори, зрителните халюцинации с 50 mg clozapin, ортостатичната хипотония – със симпатикомиметици. Поради риск от халюцинации се търсят ниски дози L-dopa и не се използват допаминови агонисти. Не са известни терапии за спиране или забавяне на прогресията на деменция с телца на Леви.

Мултисистемна атрофия - заболяването се характеризира с паркинсонизъм, придружен от малкомозъчни, автономни и други атипични черти. Описват се две форми на заболяването: MSA-P – при 80% от пациентите с доминиращ паркинсонизъм и MSA-C с доминираща церебеларна атаксия. Засягат се мъже и жени от 33 до 78 години, като средната възраст е 54 години. Продължителността на живота е 6-9 години. Паркинсоновите прояви са основно брадикинезия, ригидност, постурален тремор, тремор в покой (34%), загуба на равновесие, нестабилна походка. Установяват се при 90% от пациентите. При 27-56% началото е асиметрично. Малкомозъчните прояви са атаксия, дизартрия, окуломоторни смущения. Откриват се при 50% от болните. Автономни и пирамидни нарушения се развиват при почти всички пациенти. Автономните нарушения са основно ортостатична хипотония, еректилна дисфункция, намалена генитална чувствителност при жените, констипация, хипо до анхидроза, уринна инконтиненция или ретенция. Пирамидните белези са слабо изразени – рефлекс на Бабински, псевдобулбарна пареза и хиперрефлексия. Допълнително могат да се наблюдават сънни, когнитивни нарушения, депресия и други.

Не съществуват лабораторни или образни изследвания на мозъка за потвърждаване на диагнозата на множествена системна атрофия.

Пациентите се повлияват слабо от лекарствата, показани при болестта на Паркинсон. Няма ефективно медикаментозно лечение. Хипотонията може да се повлияе чрез прием на течности и NaCl, по-често хранене.

Прогресивна супрануклеарна парализа - заболяването се представя с ранна постурална нестабилност и падания, вертикална супрануклеарна пареза, челна субкортикална деменция и паркинсонизъм с брадикинезия и изявена аксиална ригидност, еотговарящ на L-dopa лечение. Заболяването засяга двукратно по-често мъжете. Описва се връзката между прогресивната супрануклеарна парализа и невротоксични вещества. Тютюнопушенето и употребата на кафе са протективни фактори. Прогресивната супрануклеарна парализа се развива в шестото или седмото десетилетие, никога преди 40 години, средно на 58 години. Пациентите живеят 2 до 12 години, казуистично до 24 години, като смъртта настъпва средно за 5 години и се причинява от хипостатична пневмония. Погледната пареза обикновено се развива след 3 години, като най-често се предшества от забавяне на вертикалните сакади. Характерни клинични синдроми са и псевдобулбарната парализа, взирането, липсата на мигане и седенето "en block". По редки са пирамидни и малкомозъчни синдроми. Статичният тремор се среща в 17%. Деменцията се характеризира с паметови нарушения, затруднения в планирането, апатия или възбудимост.

Не съществуват лабораторни или образни изследвания за прогресивната супрануклеарна парализа.

Не съществува специфично лечение за прогресивната супрануклеарна парализа. Терапии, като логопедия, кинезитерапия и антидепресанти, са от съществено значение при лечението на заболяването.

Кортикобазална дистрофия - това е бавно прогресиращо заболяване с начало в зрялата възраст, характеризиращо се с дегенерация на базалните ганглии и мозъчната кора. Болестта не започва преди 45-тата година и засяга еднакво двата пола. Средната преживяемост е 7-8 години, като смъртта настъпва от аспирационна пневмония или сепсис. Съществуват два фенотипа с различно анатомично участие. Болестта е свързана с H1/H1 тау фенотип. Характерна е комбинацията от двигателни и перцептивни смущения. При около 50% от случаите заболяването се представя с асиметричен паркинсонизъм, дистония, апраксия на крайниците, миоклонус, неглект и евентуално синдром на "отчуждения" крайник. Възможни са ранни речеви, но без гълтателни нарушения. При други пациенти са възможни афазия, нарушения във вниманието, смущения на поведението по фронтален тип и други когнитивни симптоми. Възможни са инконтиненция, билатерални пирамидни или паркинсонови смущения. Паркинсонизмът не се повлиява от L-dopa и при 95% от случаите започва асиметрично.

Не съществува специфично лечение. Поддържащо лечение, като ботулинов токсин за дистонията, антидепресанти, речева и физикална терапия, могат да бъдат от полза. Леводопа и допаминови агонисти (лекарства, показани при болестта на Паркинсон) рядко помагат.

Диагностициране:

Доброто познаване на атипичните паркинсонови синдроми е свързано с подбиране на подходящи лабораторни тестове, поставяне на точна диагноза, даване на прогноза за развитието на заболяването, подбиране на подходяща терапия с оглед на клиничния ефект и избягването на страничните действия на неподходящи медикаменти, както и с адекватно генетично консултиране.

Подходящи лабораторни методи за диагностика на атипичните паркинсонизми са в процес на разработка и внедряване в практиката. Търсят се подходящи ликворни маркери. Изследват се слухови и соматосензорни евокирани потенциали. При пациенти с мултисистемна атрофия, електромиография на външния анален сфинктер спомага за диференциране от идиопатичен паркинсонов синдром, но не и от прогресивна супрануклеарна парализа. Използват се:

Автономни тестове - описан е абнормен кардиоваскуларен рефлекс при мултисистемна атрофия. Изследва се кожната температура преди и след охлаждане, в опит за подпомагане на диагностиката на мултиситемна атрофия. Ортостатизмът е възможен при всички атипични паркинсонизми, но се среща по-често при мултисистемна атрофия и деменция с телца на Леви; характерно е, че при мултисистемна атрофия той се развива по-бързо, отколкото при идиопатичен паркинсонизъм.

Ядрено-магнитен резонанс - при пациенти с паркинсонови синдроми може да се открие на ЯМР стесняване на substantia nigra, pars compacta. ЯМР белезите за мултисистемна атрофия за хипоинтензитет на putamen и подобен на цепнатина хиперинтензитет на външния ръб на putamen, като последният белег може би е специфичен. При прогресивната супрануклеарна парализа също има хипоинтензитет на putamen. Открива се атрофия на тектума и тегментума (и дилатация на aqueductus cerebri на нивото на средния мозък). При кортикобазална дистрофия се открива асиметрична фронтална и париетална атрофия и дилатация на мозъчните вентрикули.

Магнитно резонансната спектроскопия показва разлика при атипичните паркинсонови синдроми, но ползата от нея, особено в ранните етапи на заболяванията предстои да бъде уточнена.

Позитронно емисионно томографските изследвания се разработват, но все още не са широко достъпни и приложимостта им при съмнителни случаи не е доказана. Разработва се и нов утразвуков метод – мозъчна паренхимна сонография.