Ботулизъм

Хранителният ботулизъм се дължи на приемане на ботулиновия токсин с храната. Тази форма е най-често срещаната в по-слабо развитите държави. Токсинът обикновено попада в храната в резултат на заразяването ѝ с Clostridium botulinum – например ако продуктите не са достатъчно добре измити (бактерията се съдържа в големи количества в почвата). Самата бактерия е сравнително чувствителна на топлинна обработка и лесно умира. Произведеният от нея токсин обаче е изключително устойчив и остава. Класическата форма на ботулизъм се описва при консумиране на консерви или салами, които наглед имат добър външен вид (бактерията е била убита, преди да се размножи много и да увреди вида на продукта, но устойчивият ботулинов токсин е останал).

Видове:

• Раневи ботулизъм се дължи на инфектиране на рана с бактериите Clostridium botulinum, които се размножават в раната и отделят токсина си в нея. Това е най-често срещаната форма в развитите държави, където се следи за добра хигиена при приготвянето на храната. Обикновено човешкият имунитет се справя добре с тази бактерия и я убива рано или предотвратява размножаването ѝ до количества, при които отделеният от нея токсин не е опасен. Затова раневият ботулизъм се среща най-вече при хора с тежко увредена имунна система или организъм, много отслабен поради друго заболяване.
• Гастро-интестинален ботулизъм (ботулизъм на пеленачетата) се дължи на приемане на спорите на бактерия. В храносмилателния тракт тези спори могат да прераснат в бактерии и да отделят там токсина си. Този механизъм може да забави появата на симптомите. Заболяването се среща основно при деца под 1-годишна възраст, по-рядко при хора с понижена стомашна киселинност или операции на стомаха, които отстраняват по-голямата част от него. Сред възможните причини се предполагат ниската киселинност на стомашната среда, като при деца до 1-годишна възраст pH на стомашния сок не е по-ниско от 5 по време на хранене, а при възрастни е около 2 (Неутралното pH е 7, като стойности под 7 показват кисела реакция, а стойности над 7–алкална). Поради ниската киселинност на стомашния сок при кърмачета (деца до 1-годишна възраст) постъпилите с храната спори на причинителя на ботулизма не могат да бъдат унищожени, а се превръщат в живи организми, които отделят силен екзотоксин, причинител на смъртоносното заболяване. Друга причина за по-лесното развитие на ботулизъм при кърмачета е липсата на достатъчно друга бактериална флора, която на конкурентна основа, както и поради блокиране на рецепторите на епитела на стомашно-чревния тракт, за които клостридиите се захващат, да не му позволи да се развие. Тази особеност на стомашно-чревния тракт на децата е съществена причина да се препоръчва да не се дава натурален пчелен мед на деца под едногодишна възраст. На кърмачета може да се дава технологично преработен пчелен мед, който е бил загряван при температури около 120 градуса за няколко часа. Това не е правилно, тъй като при свръхмерно загряване на меда винаги се образува ХМФ (хидроксиметилфурфурол) – канцерогенно вещество. Рискът от заболяване на кърмачета от ботулизъм, в случай че им се дава мед, е твърде висок и не може да се пренебрегне. В 10% от меда се намират спори на Clostridium botulinum. При излекуваните години наред след това се наблюдават здравословни проблеми, свързани най-вече с дихателната система.

Симптоми:

Инкубационният период може да варира между 6 часа и 10 дни, макар че най-често той бива от 12 до 36 часа. В началото оплакванията са от страна на стомашно-чревния тракт – гадене, повръщане, диария. Налице са отпадналост, лесна уморяемост, главоболие, намален мускулен тонус, отслабени сухожилни рефлекси. Температурата не е повишена. С прогресиране на заболяването се появяват неврологични нарушения, поради засягане на черепно-мозъчните нерви – двойно виждане (диплопия), фотофобия, разширяване на зениците, нистагъм, страбизъм, диспнея (затруднено дишане), неподвижност на мекото небце, дисфагия (затруднено преглъщане), пресипване на гласа, понякога до пълната му загуба (афония), липсва на гълтателен рефлекс. В следващите дни се развиват парези или парализи на мускулатурите на врата и горните крайници, мускулите на коремната стена и междуребрените мускули. В тежки случаи се развива цианоза. Заболяването най-често продължава между 10 и 20 дни. Токсинът засяга и дихателните мускули и може да доведе до смърт вследствие спиране на дишането. Всички тези симптоми се дължат на паралитичното действие на ботулиновия токсин; самата бактерия Clostridium botulinum не причинява особени вреди пряко.

При гастро-интестинален ботулизъм се наблюдава запек, последван от обща слабост, затруднено движение на главата и затруднено хранене (т.нар. синдром на отпуснатото бебе). Крайният изход може да бъде смърт, ако детето не бъде поставено на командно дишане. Болният трябва да бъде откаран в болнично заведение за хоспитализация, където се прави промивка на стомаха и очистителна клизма. Може да бъде даден активен въглен. Провежда се лечение с противоботулинов конски серум. За да се избегне анафилактичен шок поради животинския произход на серума, се прилага по специален начин през 6 или 12 часа. Прилагат се антибиотици. При дихателна парализа болният се поставя на командно дишане.

Диагностициране:

Диагнозата е комплексна. Към нея насочва съчетаването на симптоми от страна на храносмилателния тракт и неврологична симптоматика – вяли парализи, особено при данни за консумация на съмнителна храна. На изследване подлежат повърнати материи, урина, кръв, остатъци от консервирани храни. Ботулиновият токсин може да се докаже чрез биологични проби: инжектиране на взетия материал върху опитни животни. По-често токсинът се доказва в кръвта или хранителни продукти чрез имунологични методи, които имат висока чувствителност. Отрицателните проби обаче невинаги изключват заболяването. От взетия материал за изследване могат да се направят и микробиологични изследвания - изолиране, култивиране и идентификация на бактериалния причинител.

Ботулинусовото отравяне е изключително опасно и много лесно води до смърт. Затова при съмнение за отравяне с ботулинов токсин задължително се търси спешна медицинска помощ. Смъртността при болестта е около 10%, въпреки че процентът може да се увеличи в зависимост от количеството погълнат токсин, общото здраве на пациента и навременната и адекватна медицинска помощ. След преболедуване не се образува траен имунитет.

Ботулизмът трябва да се разграничи от следните състояния:

• Симдром на Гилен-Баре – при него се наблюдава промяна в сетивността, която не е характерна за ботулизма.
• Миастения гравис – при нея парализата е асиметрична, за разлика от ботулизма, където тя е симетрична.
• Отравяне с атропин – при него е характерно нарушение в съзнанието – това не е характерно за ботулизма.

Лечение

При всяко съмнение за ботулизъм най-напред трябва да се направи опит за спешно елиминиране на погълнатия токсин - правят се стомашни промивки, дава се активен въглен, правят се очистителни клизми. Назначават се препарати с диарогенно действие. Незабавно трябва да се приложи противоботулинов хиперимунен конски серум (готови антитела срещи ботулиновия токсин с конски произход). Поради животинския произход на серума той трябва да се приложи по специален начин за избягване на анафилактичен шок. Серумът се поставя в определена доза, която може да се повтаря през 6 или 12 часа, ако състоянието не се подобрява или се влошава. Може да се приложи и антибиотична терапия за унищожаване на размножаващи се бактерии (вегетативни форми), но основната борба е срещу токсина.

Описаните ранни характерни клинични прояви, които са съмнителни за ботулизъм, налагат незабавна хоспитализация в интензивно отделение и прилагане на адекватни реанимационни мероприятия – поддържане на основните жизнени функции, както и специфичното противоботулиново лечение. Болните от ботулизъм не са заразни. Поради големия напредък на интензивната медицина смъртността от ботулизъм е спаднала и понастоящем е около 10%. След заболяване възстановяването е пълно, но възстановителният период е дълъг - продължава месеци и остатъчни, леко изразени симптоми могат да персистират дълго време. Прогнозата зависи от много фактори: вида и количеството на погълнатия токсин, здравното състояние на пациента, адекватната и навременна медицинска помощ.
 

Профилактика

Ботулиновият токсин се образува при размножаване на клостридии най-вече при замърсяване на хранителни продукти и създаване на анаеробни условия особено в различни видове консерви. За осигуряване на ефективна профилактика е необходим строг контрол над стерилизационния процес на търговски консерви, а в домашни условия - адекватна термична обработка! При термична обработка при 100 градуса за 10 минути токсинът се инактивира, тъй като е термолабилен. Издутите консерви са съмнителни и не трябва да се пробват.

Задължителни мерки:

• Щателно измиване със силна струя течаща вода на хранителните продукти преди тяхното консервиране.
• Точно спазване технологията на консервиране - продължителност на термичната обработка, добро вакуумиране и пр.
• Ако месните продукти (кайма, малотрайни колбаси и пр.) и месните ястия са престояли повече от 8 часа на стайна температура, трябва да се преработят термично - да се изпекат, сварят или изпържат.
• Когато отваряме консервите, трябва внимателно да проверим дали има промени в специфичния цвят и миризма на продуктите и дали има утайка на дъното на буркана. Ако тези неща са налице, консервата не бива да се използва.
• Пресичането на пастьоризираното или свареното мляко, престояло на топло, показва, че има опасност от наличие на ботулинови спори в него и то не бива да се използва. Друг е случаят, когато прясното мляко се пресече при сваряване; то не е опасно за консумация, защото пресичането се дължи на млечната киселина, отделена от млечнокиселата бактерия.
• Да се има предвид, че в хладилника не се образува ботулинова отрова. Но когато сготвената супа или ястие престоят на стайна температура повече от 8-10 часа, трябва да се преварят за 10 мин.