Диабетна кетоацидоза

Диабетната кетоацидоза е спешно, животозастрашаващо състояние. Последователно високи нива на кръвната захар могат да доведат до това състояние. Това се случва, когато поради остра липса на инсулин организмът не може да използва глюкоза за енергия и търси други алтернативни източници на енергия. Кетоните са продукт на този процес. Те са отровни химикали, които се натрупват и, ако останат неизхвърлени, ще накарат организма да стане кисел - оттук и името "ацидоза".

Въпреки че най-често се среща при хора с диабет тype 1, всеки който, зависи от инсулин, може да се развие диабетна кетоацидоза.

Диабет тип 1 е заболяване, дължащо се на инсулинов недостиг. Поради отсъствието (липсата) на собствен инсулин или недостатъчната доза инжектиран инсулин, глюкозата не може да постъпва в мускулните клетки, където да се използва за енергия. В такъв случай, тялото реагира като при гладуване – започва да разгражда запасите си от мазнини в мастни киселини, които се превръщат от черния дроб в кетони (тип киселини). Кетоните се натрупват в кръвта (кетоза) и започват да се изхвърлят в урината (кетонурия). В прекомерно количество, те са отровни и водят до подкиселяване на кръвта (кетоацидоза).

Диабетна кетоацидоза обикновено се развива в продължение на 24 часа, но може да се развие и по-бързо, особено при малки деца. Болничният прием и лечение са от съществено значение, за да се коригира животозастрашаваща ацидоза.

Поради липсата на глюкоза в клетките, организмът реагира, освобождавайки хормоните на стреса – адреналин, глюкагон, кортизол. Тези хормони командват черния дроб да отделя допълнително глюкоза в кръвта. Това води до още по-голямо повишаване на нивото на кръвната глюкоза – хипергликемията се задълбочава, независимо от хранителния внос. Излишното количество глюкоза в кръвта започва да се изхвърля от бъбреците в урината.

 

Причини

  • Непоставена диагноза. Някои хора, които не осъзнават, че имат диабет, не се диагностицират, докато не получат диабетна кетоацидоза.
  • По време на пубертета.
  • Ако не сте приемали вашия инсулин по някаква причина. При дефицит на инсулин тялото не може да използва глюкозата за енергия и поради това започва да разгражда мазнините, което води до повишено производство на кетони. При липса на инсулин „клетките плуват в глюкоза и гладуват за глюкоза“, което води до развитието на диабетна кетоацидоза.
  • Ако човек без диабет гладува, тогава също се произвеждат кетони, но нивото на кръвната глюкоза в този случай е ниско. В урината се откриват кетони, но липсва глюкоза. При гладуване, кетоните се използват за енергия на мозъка. При липса на диабет, в клетките не постъпва глюкоза само, когато нивото й в кръвта е ниско.
  • Ако човек с диабет тип 1 остане без инсулин за 12-24 часа (най-много 48 часа), той ще развие кетоацидоза. При остро заболяване (грип, стомашночревно неразположение, настинка, инфекция) или при друг стрес нуждите от инсулин се увеличават.
  • Дефицитът на инсулин може да бъде абсолютен (пълна липса на доставка) или относителен (инжектираните дози не покриват нуждите на организма – например при остро заболяване, стрес или при настъпването на пубертета).
  • При стрес в организма се отделят адреналин и кортизол, които имат противоположно на инсулина действие, поради което нуждите от антидиабетен хормон се повишават. През пубертета се увеличава производството на растежен хормон, който също има противоположно на инсулина действие. В резултат на това, е необходимо навреме да се увеличат дозите на антидиабетния хормон.
  • Когато дете с диабет тип 1 започне да повръща, винаги подозирайте инсулинов недостиг. За да изключите тази вероятност, измерете нивото на кръвната глюкоза. При високи стойности, проверете урината за кетони.

 

Симптоми

Постоянно високи нива на глюкоза в кръвта: диабетната кетоацидоза често (но не винаги) е съпроводена с високо ниво на кръвната захар. Ако нивата ви са постоянно над 15 mmol/l трябва да се провери за кетони.

  • Кетони в кръвта/урината: кетоните се откриват лесно с обикновен уринен или кръвен тест, с помощта на ленти по лекарско предписание.
  • Често уриниране
  • Жажда
  • Чувство на умора и апатичност
  • Замъглено виждане
  • Болки в корема, гадене, повръщане
  • Недостиг на въздух
  • Промени в дишането (дълбоки вдишвания)
  • Мирис на кетони в дъха (ацетонов дъх)
  • Дъх с миризма на плодове
  • Объркване
  • Колапс/загуба на съзнание.

 

Първа помощ

  • Ако имате трайно повишени нива на глюкозата в кръвта и всякакви признаци на диабетна кетоацидоза трябва да се свържете с Вашия диабетен екип веднага. Ако не се лекува, диабетна кетоацидоза може да бъде фатална.
  • Уверете се, че сте проверили за кетони, ако кръвната Ви захар е над 15 mmol/L.
  • Може да се наложи да се вземе допълнително инсулин.
  • Може да се наложи да си изследвате кръвната захар и нивата на кетонни често (например на всеки два часа).
  • Пийте много неподсладени течности.
  • Ако не сте в състояние да се храните, заменете храненето с леки закуски и напитки, съдържащи въглехидрати, за да осигурите енергия (например глътки сладки напитки, смучене на варени картофи).

 

Свържете с лекуващия си лекар незабавно, ако:

  • Повръщате и не може да задържите никаква храна или течност;
  • Нивото на кръвната ви захар е по-високо и не се понижава от методите на домашното лечение. Нивото на кръвната ви захар е постоянно по-високо от 3000 мг. на литър кръв или 16.7 милилмола на литър;
  • Концентрацията на кетони в урината е умерена или висока;
  • Вие имате няколко признаци и симптоми на диабетна кетоацидоза – прекомерна жажда или често уриниране, гадене и повръщане, коремна болка, задух, плодов аромат на дъха, объркване;

 

Лечение

Диабетната кетоацидоза е метаболитна катастрофа, която се развива бързо и може да доведе до диабетна кома. Диабетната кетоацидоза е животозастрашаващо състояние, в основата на което стои липсата на инсулин. За неговото овладяване е необходимо спешно и адекватно лечение с интравенозни инфузии на инсулин и течности в болнични условия.

Лечението се осъществява в болнично заведение, а понякога се налага и настаняване в интензивно отделение. То включва:

  • Рехидратация - 0,9 % NaCl първоначално и/или с различна комбинация от 0.9% NaCl и 5%, 10% или по висок процент глюкозен разтвор в зависимост от стойностите на кръвната глюкоза, проследявани ежечасно - в равномерна скорост - количеството за 24 часа се изчислява въз основа на дневни нужди + 5% загуби
  • Инсулинолечение. Започва се 1-2 ч. след началото на рехидратацията. Венозно конвенционален бързодействащ инсулин или бърз инсулинов аналог. Доза: 0.1- 0.05Е/кг./час ( при деца до 6 год- 0,05 Е/кг/ч). Изчислената доза за час, умножена по 4-5 или повече часове според използваното техническо средство за венозна инфузия, се разтваря във физиологически серум и се определя скоростта така, че за 1 час да изтече определената инсулинова доза.
  • Корекция на калиевия дефицит заедно с началната рехидратация - при хипокалиемия или - до 2 часа след започване на рехидратацията и едновременно с инсулиновото лечение - при хиперкалиемия се отлага; - при липса на диуреза- катетеризация за ДД на хипокалиемична атония на пик.мехур; - при липса на серумно ниво на К – ЕКГ- контрол.
  • Kорекция на метаболитната ацидоза. При рН < 6.9, тежката ДКА води до: намален сърдечен контрактилитет, периферна вазодилатация, животозастрашаваща хиперкалиемия.
  • Лечение на придружаващото заболяване

На първо място се прави замяна на течности – ще получите перорално течности или ще ви бъдат влети венозно. Те ще заменят тези, които сте загубили при прекомерното уриниране, както и ще спомогнат за разреждане на глюкозата и намаляване на концентрацията ѝ в кръвта.

Следва електролитна замяна – електролитите са минерали в кръвта, които са носители на електрически заряд като калий, натрий и калции. Липсата на инсулин може да понижи нивата на няколко от тях в кръвта. Затова се извършва вливане на електролитни разтвори, за да запази нормална функцията на сърцето, мускулите и невроните.

Инсулиновата терапия обикновено се прилага венозно. Когато нивото на кръвната захар спадне под 2400 мг. на литър и кръвта вече не е кисела, е възможно спирането на инсулиновата терапия и възобновяването на стандратната такава.

 

Усложнения

  • Мозъчен оток: Един диагностичен или 2 Главни или 1 Главен и 2 Малки критерия.
  • Абнормен моторен или вербален отговор на болка.
  • Децеребрационна или декортикационна поза.
  • Парализа на краниални нерви /особено ІІІ, ІV и VІ/.
  • Абнормен тип дишане /пъшкане, тахипнея, дихателни паузи/.
  • Поява на инсипиден диабет - изявен с диуреза и загуба на свободна вода с урината.
  • Нарушено съзнание или флуктуация в нивото на съзнание.
  • Сърдечна децелерация /намаляване с повече от 20 удара в минута, несвързана с подобрен съдов обем или състояние на сън.
  • Възрастово – несъответна инконтиненция.

 

Хранителен режим

Хранителният режим на хората с диабет не се различава от препоръките за здравословно хранене на здравия човек. Приемът на въглехидрати трябва да бъде сравнително равномерно разпределен в основните хранения и междинните закуски и да не се различава по количество в различните дни. Тъй като инжектираният инсулин действа през цялото денонощие, необходимо е храната да бъде разпределена на 3 основни хранения и 3 закуски, в които е задължително да има въглехидрати. Ако бързодействащият инсулин, който си инжектирате, е инсулинов аналог, тогава не се налагат междинни закуски.

Въглехидратите (захарите) са основната хранителна съставка, от която организмът набавя енергия. Затова те трябва да се приемат в необходимото количество. Захарите се делят на "бързи", т.е. които повишават бързо кръвната захар и "бавни", които по-бавно я повишават. "Бързи" захари има в индустриалната захар, подсладените със захар напитки, бонбони, конфитюри, плодови сокове. Те са подходящи за овладяване на ниската кръвна захар (хипогликемия), но може да ги консумирате и при едно нормално хранене като държите сметка за количеството им.

За предпочитане е в ежедневието си да консумирате "бавни" въглехидрати, които се съдържат в тестените произведения - хляб, макарони, юфка и др., в картофите, ориза и варивата - фасул, грах, леща, в плодовете. Тези храни са полезни, защото от една страна бавно повишават кръвната захар, а от друга съдържат фибри, които имат благоприятен ефект върху мазнините в кръвта. Полезно е да ядете зеленчуци, в количества, без да се ограничавате. Те практически не повлияват кръвната захар. Вашият лекуващ екип ще определи какво количество въглехидрати е необходимо да приемате ежедневно и как да ги разпределите в основните хранения и закуските.

Разбира се, освен това трябва да ограничите приема на мазнини, особено животински, защото те предразполагат към увреждане на съдовете.

Препоръки:

  • разделете храната на 3 основни хранения и 3 закуски (ако си инжектирате бързодействащ човешки инсулин).
  • приемайте препоръчаното Ви количество въглехидрати
  • не пропускайте и не закъснявайте с храненето
  • консумирайте зеленчуци
  • намалете консумацията на мазнини, захар и алкохол
  • спрете тютюнопушенето.

 

Физическа активност:

Редовното упражняване на физическа активност подобрява чувствителността на тялото към инсулина и намалява кръвната захар. Всякаква физическа активност е полезна за здравето на диабетика - разходка на чист въздух, работа в градината, почистване на къщата, екскурзия в планината, спортуване. Ако упражнявате някакъв спорт, може да продължите да го практикувате, ако диабетът Ви е добре контролиран и вземете мерки, за да се предпазите от ниска кръвна захар (хипогликемия). При упражняване на извънредна физическа активност, консумирайте 10-15 грама въглехидрати на всеки час. Не забравяйте, че е опасно да упражнявате физическа активност, ако имате ацетон в урината. Затова винаги преди да започнете, проверете кръвната си захар и урината за ацетон.

 

Превенция

Уверете се, че винаги приемате инсулин в правилните дози, адекватни за вашите хранителни навици и физическа активност. Следете редовно нивата на кръвната захар и контролирайте добре диабета си чрез консултации.

Кръвната захар постоянно се променя според количеството и вида на приеманата храна, физическата активност и инжектирания инсулин. За да получите информация за промените в нивата на кръвната захар е необходимо редовно да я изследвате с глюкометър или с тест-лентички и да записвате резултатите в дневника за самоконтрол. Колкото по-често изследвате кръвната захар, толкова по-лесно ще бъде да се поддържат нивата й в препоръчаните граници. Вашият лекар ще определи колко често и по кое време трябва да изследвате кръвната захар.

Изследването на захарта в урината е индиректен и неточен метод за определяне контрола на диабета. Той може да се комбинира с изследването на кръвната захар. Изследването на кръвната захар и на захарта в урината дават информация за моментното състояние на диабета. Съществува един показател, наречен гликиран хемоглобин (НbА1с), който дава информация за контрола на диабета в последните 2-3 месеца. Той се изследва след взимане на кръвна проба. Добре е да се информирате за стойността му на всеки три месеца. Стойности на НbА1с под 7% са показателни за добър контрол на диабета и отлагане на диабетните усложнения.

Появата на ацетон в урината при висока кръвна захар е сигнал, че в организма Ви няма достатъчно количество инсулин. Ацетонът се появява от разграждането на мазнините и ако не се вземат своевременно мерки състоянието може да прогресира до "кетоацидоза". Най-често ацетон се появява в началото на тип 1 диабет, преди да бъде започнато лечението с инсулин, както и в хода на заболяването най-често при настинки, инфекции, силен стрес, бременност. Затова при най-малкото съмнение за неразположение, или при кръвна захар над 13 ммол/л, проверявайте урината за ацетон и следвайте указанията, които са Ви дадени от Вашия лекар.