Диабетна Полиневропатия

Диабетната полиневропатия е хетерогенна група от неврологични увреждания с разнообразна клинична изява. Едно от най-честите усложнения на захарния диабет, което променя качеството на живот на пациентите, тяхното ежедневие и работоспособност. Обществен здравен проблем с голяма значимост, защото засяга много хора - както пациентите, така и членовете на техните семейства, които се грижат за тях. 

 

 

Симптоми 

Увреждането на периферните нерви, техните моторни, сетивни и/или автономни влакна, е едно от най-честите усложнения на захарния диабет. Сетивните разстройства (болки, парестезии) се срещат в около 86% от болните с диабетна полиневропатия. Обективно се открива дистална хипестезия за допир, болка и температура. Установяват се понижение или пълна загуба на вибрационния усет, нарушения на дискриминационната сетивност и по-рядко на ставно-мускулния усет. 

Двигателните нарушения са тежко усложнение, с дистална и проксимална амиотрофия и мускулна слабост. Често има промяната в сухожилните и надкостни рефлекси (хипо- до арефлексия). Вегетативно-трофичните нарушения предизвикват сухост и атрофичност на кожата, пигментни петна, дистрофични промени на ноктите, язви на стъпалата, остеоартропатии и други.

Диабетната невропатия може да засегне и черепно-мозъчните нерви, с намаление на обонянието (хипосмия), намаление на слуха, диплопия като проява на засягане на очедвигателните нерви. Нерядко се засяга изолирано само един нерв (III, IV, VI), чиято лезия може да рецидивира. 

Диабетната автономна невропатия също е сред честите усложнения на диабета, но може да остане дълго време недиагностицирана. Тя протича с прояви на кардиоваскуларна, гастроинтестинална, генитоуринарна или терморегулаторна дисфункция.  

От сърдечносъдовите нарушения може да се наблюдават ортостатична хипотония, тахикардия в покой, нарушена сърдечна функция. С нарушената вегетативна инервация на сърцето се свързват и безболковите форми на миокардния инфаркт при пациенти със захарен диабет. 

Стомашно-чревните оплаквания са свързани с нарушен мотилитет, езофагеална дисфункция, забавена перисталтика, атоничен стомах с ретенция на стомашно съдържимо до гастропареза или интермитентна диабетна диария. 

Често диабетната полиневропатия се придружава от различни по степен нарушения в инервацията на пикочния мехур (диабетна цистопатия с атония на пикочния мехур), импотенция, нарушена регулация на потните жлези и други.  

При един пациент могат да се срещнат различни прояви на диабетна полиневропатия. В ранните етапи голяма част от болните може да нямат никакви оплаквания. С напредване на заболяването може да се достигне до тежка увреда на моторните влакна с последваща атрофия на мускулите и инвалидизация. 

Нарушенията в сетивността и мускулната сила на долните крайници в напреднал стадий водят до чести падания, фрактури, луксации и други усложнения.

 

 

Видове диабетна полиневропатия

Същестува различни класификации на диабетна полиневропатия:

  • според типа на засегнатите нерви  - сензорна, моторна  и автономна. Рядко е засягането само на един вид нерви. Най-често са засегнати, както сетивните нерви, така и моторните.
  • симетрична и асиметрична невропатия (множествени невропатии);
  • периферна невропатия;
  • радикулоплекситна невропатия (диабетна амиотрофия);
  • мононевропатия.  

 

 

Диагностициране 

При установяване на захарен диабет е важно да се мисли за последиците, които той може да предизвика в различни органи и системи. Детайлно снетата анамнеза и данните от клиничния преглед ни дават възможност за подбор на подходящи допълнителни методи за диагностика и консултации. 

Електромиографията (ЕМГ) в този случай е изключително полезна като обективен, прецизен, достъпен високоинформативен метод за диагностика на периферната нервна система. Не случайно ЕМГ е скринингов метод за диабетна полиневропатия - още в субклиничния стадий, когато пациентът няма субективни оплаквания. 

За поставяне на диагнозата още при физикалния преглед може да се търсят прояви на диабетна полиневропатия с изследване на сетивната функция с тестове с убождане, за разпознаване на топло/студено, за вибрация (128-Hz камертон), за натиск (тестуване с монофиламент) и снемане на рефлексите двустранно. При достатъчно обективни данни за наличие на диабетна невропатия провеждането на лечение е необходимо, правилно и от решаващо значение за прогнозата на заболяването.  

 

 

Усложнения

Ако състоянието не се лекува, може да се очаква напредване на патологичния процес както по тежест във вече засегнатите структури, така и чрез разширяване на регионите със смутено функциониране, което се проявява като персистиране и влошаване на оплакванията на пациента. 

Тук важи златното правило: колкото по-рано се започне лечение на уврежданията, толкова по-добре е по отношение задържане на прогресията им. С прогресирането на невропатията настъпват необратими структурни увреждания, което показва, че терапевтичните усилия трябва да бъдат насочени към най-ранните етапи от появата на усложненията и дори към профилактиката на тяхната поява.

 

 

Лечение

Лечението на диабетната полиневропатия е част от комплексния подход при лечението на основното заболяване - захарния диабет. Терапевтичния подход включва добър метаболитен контрол, повлияване на рисковите фактори, патогенетично и симптоматично лечение. 

Патогенезата на диабетната полиневропатия е мултифакторен процес. Съдовите и дисметаболитни процеси водят до нарушения в аксоналната транспортна система с последващи структурни промени в периферните нерви. 

Диабетната микроангиопатия в съчетание с нарушения аксонален транспорт и Na+/K+- АТФ активност водят до развитие на дистална аксонална дегенерация. Установява се редукция на невротрофните растежни фактори. В развитата нервна система тези фактори поддържат нормалната функция на невроните, синаптичната пластичност и невронната регенерация.

При диабетна полиневропатия има смутена продукция и транспорт на нервния растежен фактор (NGF). В тази връзка напоследък се изследва ролята на антиоксидантите като ефективно терапевтично средство за подобряване ефектите на NGF. Оксидативният стрес, медииран от свободни радикали, участва в патогенезата на диабетната полиневропатия чрез индуциране на невроваскуларни нарушения. Те водят до ендоневрална хипоксия и последваща нервна дисфункция. Нарушението на енергийния метаболизъм също води до повишен оксидативен стрес с последващо увреждане на аксоните. 

Тази мултифакторна патогенеза при диабетната полиневропатия налага комплексен подход в лечението, повлияване на микроангиопатията, метаболитните разстройства и оксидативния стрес, водещи до хипоксия на нерва и нарушение на функциите му.

Има активни субстанции, доказали своята ефикасност при диабетна невропатия, които комбинират болкоуспокояващия си ефект с директно повлияване на невроналните увреждания – алфа-липоева киселина (alpha-lipoic acid, известна още като thioctic acid) и витамините от група В.

Данните от много клинични изпитвания доказват ефикасността на алфа-липоевата киселина при диабетна полиневропатия. Тя е мощен антиоксидант, който предпазва клетъчната мембрана от вредното въздействие на свободните радикали, подобрява ендоневралния кръвоток и невралния метаболизъм. В допълнение може да намали нивата на кръвната глюкоза. 

Витамините от група В са от ключово значение за правилното функциониране на централната и периферната нервна система. 

Съществуват и препарати с комбиниран състав – алфа-липоева киселина като основна активна съставка и витаминен комплекс група В („АлфаЛипомакс“), които са удобство за пациентите, защото с прием на две капсули получават необходимата дневна доза от тези полезни вещества.

Съгласно приетите стандарти за невропатната болка, в медикаментозния подход включваме антиконвулсанти (прегабалин, габапентин) и/или антидепресанти (дулоксетин). 

При пациенти с диабетна автономна невропатия, лечението е насочено към повлияване на ортостатичната хипотония, гастропарезата, диарията, импотенцията и микционните нарушения.

 

 

Превенцията 

Някои профилактични мероприятия имат голямо значение за предотвратяването или поне забавянето на развитието на периферния дегенеративен синдром. Първо място в това отношение заема добрата компенсация на диабета, оптималната корекция на въглехидратното разстройство.

Това е тясно свързано с поддържането на нормална телесна маса и кръвно налягане, лечение на нарушенията в мастната обмяна. 

Важно значение за профилактиката на усложненията има избягването на всякакви нокси, особено тютюнопушене и алкохол. Избягване на рискови ситуации - наранявания, излагане на влага и измръзване. Често повтарящите се измръзвания на долните крайници могат да доведат до морфологични промени, съдови обтурации и гангрени. 

Ходилото трябва да бъде предпазвано от всякакъв вид травми или други увреждания, да се преглежда системно за улцерации, микози, рагади и ако се установят такива, веднага да се потърси лекарска консултация. 

Болните не трябва да ходят боси, за да се избегнат случайни наранявания на ходилата. Обувките трябва да бъдат достатъчно широки и удобни. За подобряване на периферното кръвооросяване са важни и общоукрепващите мероприятия - умерена физическа активност, тренировките с ходене, които са мощен стимулатор за колатералното кръвооросяване. Както става ясно, има много прости правила, които диабетикът може да прилага ежедневно като профилактика на възможните усложнения.

Като невролог с 25-годишен опит, аз винаги препоръчвам прилагане на комплексен подход при лечение на диабетната полиневропатия – осигуряване на добър метаболитен контрол, повлияване на рисковите фактори (хипертонията, наднорменото тегло, дислипидемиите), правилен хранителен и двигателен режим, в съчетание с патогенетично и симптоматично лечение. 

Комплексният подход в лечението на диабетната полиневропатия изисква внимателна оценка и проследяване на състоянието на пациента от интердисциплинарен тим - ендокринолози, невролози, неврофизиолози, кардиолози. Водеща роля, разбира се, имат общопрактикуващите лекари за ранно откриване и насочване на пациентите.