Диабетна ретинопатия

В последните години се наблюдава лавинообразно нарастване на честотата на диабета, както в България, така и в световен мащаб. Според СЗО към настоящия момент в нашата страна от диабет боледуват над 520 000 души, а броят им в света е над 400 милиона, т.е. един на всеки 11 души е засегнат от заболяването. Проучванията показват, че при 62% от пациентите с диабет се наблюдават очни увреждания, като най-честото от тях е диабетната ретинопатия. Тя е причина номер едно за намаление на зрението сред хората в трудоспособна възраст.

С термина „диабетна ретинопатия” означаваме всяко изменение в ретината (очното дъно), което е последица от увреждането на малките кръвоносни съдове, съпътстващо диабета. Диабетната ретинопатия (ДР) представлява микроангиопатия, характеризираща се в ранните си фази със съдова оклузия и с фиброваскуларна пролиферация – в късните фази. Съдовата оклузия, водеща до исхемия и повишената съдова пропускливост като израз на нарушена кръвно-ретинна бариера са основните патофизиологични механизми, обуславящи специфичната фундоскопска картина.

Диабетната ретинопатия е една от водещите причини за слепота сред населението в работоспособна възраст (между 20 и 74 години). Ретинопатия се развива рано или късно при 90% от пациентите със захарен диабет първи или втори тип. Тя е причина за 12% от новооткритите случаи на слепота годишно.

Стадий

Диабетната ретинопатия се подразделя на два основни стадия: начален – непролиферативна диабетна ретинопатия и напреднал – пролиферативна диабетна ретинопатия. Хроничното повишение на кръвната захар, съпътствано най-често и от високо кръвно налягане, води до повишена пропускливост на стените на малките кръвоносни съдове и натрупване на течност и кръвни елементи в ретината. В ранния, непролиферативен стадий, в ретината се наблюдават малки кръвоизливи и разширени капиляри (микроаневризми). Постепенно промените водят до запушване на кръвоносни съдове и нарушено кръвоснабдяване на обширни зони от ретината. В резултат в ретината разрастват новообразувани кръвоносни съдове (неосъдове) и ретинопатията преминава в напредналия си пролиферативен стадий. Неосъдовете са много крехки и чупливи. Те лесно кървят и това може да доведе до големи кръвоизливи в стъкловидното тяло, които стават причина за силно намаление на зрението. При късните, нелекувани форми на заболяването може да се стигне до отлепване на ретината и болезнена вторична глаукома, които са трудни за лечение и понякога водят до невъзвратима загуба на зрението. И в двата стадия на диабетната ретинопатия може да се наблюдава оток на макулата – натрупване на течност в централната част на ретината, където са концентрирани зрителните клетки. Отокът на макулата се проявява със замъгляване на зрението, изкривяване на образите и нарушение в способността за четене.

Преретинопатия е състояние на болен със захарен диабет без обективни офталмоскопски данни за диабетна ретинопатия. Определено става дума за латентен период на заболяването, като не може да има категорични данни каква е средната продължителност на този етап. Това зависи от адекватност на контрола на диабета, индивидуални особености, фактори на околната среда.

Някои автори отделят и краен стадий на диабетната ретинопатия – Retinopathia diabetica complicata, Burned-out stage. Касае се за стадий на терминалните изменения –отлепване на ретината, хемофталм, кистоидна дегенерация на макулата, атрофия на зрителния нерв и др. При тези изменения зрението е загубено, а това често е безвъзвратна инвалидизация. В България пациенти с очни дъна в този стадий се срещат много често.

Рискови фактори:

• Давност на диабета
• Лош котрол на кръвната захар
• Високо кръвно налягане
• Хиперлипидемия
• Невропатия
• Бременност при наличен диабет
• Тютюнопушене

Симптоми

Най-често болка или други симптоми не се наблюдават, особено в ранните стадии. Не чакайте появата на симптоми или влошаване на зрението! Извършвайте редовни прегледи при Вашия офталмолог с разширяване на зениците, а когато е необходимо и с допълнителни диагностични методи.

Непролиферативната диабетна ретинопатия се характеризира със следните симптоми:

• Интраретинен оток;
• Микроаневризми;
• Интраретинни хеморагии;
• Исхемични полета;
• Твърди ексудати;
• Влажни памукообразни ексудати;
• Оток в макулата и около нея.

Степента на намаляване на зрителната острота зависи от ангажирането на макулата от патологичните процеси. Важно е да се отбележи, че непролиферативната диабетна ретинопатия може да премине в пролиферативна.

Пролиферативна диабетна ретинопатия се проявява с новообразувани съдове на ретината и на папилата на зрителния нерв. Като предвесници на появата на новите съдове се сочат големите исхемични полета по ретината, множествените кръвоизливи по нея, както и венозната микроангиопатия. При появата на тези симптоми трябва да се ускори извършването на лазерна коагулация с цел предотвратяване на развитието на пролиферативна ретинопатия.

Усложненията на диабетната ретинопатия водят до силно намаляване на зрението и дори до слепота. Към тях спадат:

• Микрокистоиден оток на макулата, преминаващ в микрокистоидна дегенерация и завършващ като пълна дупка на макулата с дефинитивна загуба на централно зрение;
• Диабетна катаракта;
• Рубеоза на ириса с поява на неоваскуларна глаукома;
• Тракционно отлепване на ретината.

Диагностициране

От изключително значение за предотвратяване на трайните увреждания е ранната диагностика и своевременното лечение на диабетната ретинопатия. За тази цел диабетиците подлежат на ежегоден скрининг от офталмолог: при диабет тип I – 10 години след началото на заболяването, а при диабет тип II – веднага след диагностицирането му. Необходимо е извършване на оглед на очните дъна на широки зеници, а по преценка на офталмолога се назначават и допълнителни изследвания: флуорецеинова ангиография („цветна снимка” на очните кръвоносни съдове) и ОСТ – оптична кохерентна томография („скенер на макулата”). При констатиране на очни увреждания лечението трябва да се започне веднага, тъй като тогава шансовете за запазване и подобрение на зрението са най-високи, преди в ретината да са настъпили необратими увреждания.

Разликите са големи между диабет тип 1 и 2. Диабет тип 1 се диагностицира в ранна фаза и увреждане на ретината настъпва след 10 и повече години след установяване на диабета. При диабет тип 2 е установено, че вече 20% от заболелите са развили диабетна ретинопатия още в момента на диагностицирането.

В най-ранните стадии на непролиферативната ретинопатия може да е достатъчен само стриктен контрол на кръвната захар, кръвното налягане, кръвните липиди и бъбречната функция. Това, заедно с прием на съдоукрепващи медикаменти, може да доведе до задържане и дори обратно развитие на ранните промени в съдовете на ретината. При доказано с „цветна снимка” нарушение в кръвоснабдяването е необходимо започването на лазерно лечение. То е абсолютно наложително и остава „златен стандарт” в лечението на пролиферативната ретинопатия. Необходимо е извършването на щателна лазерна коагулация на цялата ретина, което води до обратно развитие на неосъдовете и предотвратява образуването на нови такива, с което се премахва риска от кръвоизливи в стъкловидното тяло и отлепване на ретината.

Лечение

Ефективно лечение има само при изпълнение на следните първични условия:

• Агресивен контрол на кръвната захар
• Адекватен контрол на кръвното налягане
• Адекватен контрол на серумните липиди
• Контрол на телесното тегло

От особена важност и спешност за запазване на зрението е ранното лечение на отока на макулата. Той се лекува все по-успешно в последните години с вътреочно приложение на медикаменти и с новото поколение лазери без изгарящо действие. Лечението се започва най-често с медикаменти от групата на анти-VEGF, които се прилагат интравитреално, т.е. инжектират се в стъкловидното тяло. Необходимо е прилагането на поне 3 инжекции ежемесечно, като след това инжекциите могат да се продължават по преценка на очния лекар, в зависимост от индивидуалното повлияване. Според водещите специалисти в Европа, обикновено пациентите се нуждаят от 6-8 инжекции през първата година от лечението.

При неповлияване от анти-VEGF медикаментите се прилагат кортикостероидни препарати, които могат да се инжектират зад очната ябълка, между обвивките на окото и имат по-дълга продължителност на ефекта – около 3 месеца.

В последните години в практиката навлязоха модерните лазерни технологии – микроимпулсни и наноимпулсни лазери, които нямат изгарящо действие и са особено подходящи за лечение на отока на макулата. Очна клиника „Света Петка” – гр. Варна, разполага с единствения на Балканския полуостров наноимпулсен лазер – 2RT. Лазерът произвежда серия от изключително кратки импулси, които нямат термичен ефект, а предизвикват стимулация на клетките на ретината, с което се премахва натрупаната в областта на макулата течност.

При напредналите форми на очно увреждане – големи кръвоизливи в стъкловидното тяло или отлепване на ретината, е необходимо извършването на оперативно лечение в специализирани клиники с високотехнологична апаратура.

Пациентите с пролиферативна диабетна ретинопатия се нуждаят от обработка на цялата ретина. Това лечение се нарича ПЛК (панретинна лазер коагулация). Премахвайки неоваскуларизациите, ПЛК намалява риска от тежка загуба на зрението. Лечението е амбулаторно и изисква от 3 до 6 лазерни сеанса от по 5 до 15 минути всеки. При някои пациенти с вътреочен кръвоизлив тази процедура е невъзможна поради това, че лазерният лъч не е в състояние да достигне очното дъно. Ако кръвоизливът не изчезне за няколко седмици или месеци, трябва да се извърши витректомия (изчистване на кръвта по хирургичен път), като лазерът се прилага по време на хирургичната процедура или след това. При пациенти с тракционно отлепване на ретината витректомията се прилага доста по-рано.

Успехът от лечението зависи от ранната диагностика, от разбирането на проблема и желанието на пациента да се лекува. Необходимо е огромно постоянство както от страна на пациентите, така и от страна на очните лекари за постигането на добър краен резултат в борбата с това инвалидизиращо заболяване.

Профилактика

При всички болни от захарен диабет, не по-късно от 5 години след началото на диабета, трябва да се направи флуоресцеинова ангиография. След това се извършва ежегодно проследяване за поява на симптоми на начеваща диабетна ретинопатия. Най-добрата профилактика на диабетната ретинопатия е стриктният контрол на гликемията и овладяване на утежняващите фактори – артериална хипертония, хиперлипидемия, тютюнопушене и др.