Дисекация на аортата

Дисекацията на аортата се причинява от разкъсването на най-вътрешния слой на аортата (интимата) или от кръвоизлив в средния и слой (медията), в резултат на което той се разслоява под действието на повишеното налягане в съда. Резултат е създаването на фалшиво (сляпо) пространство, в който започва да тече артериална кръв. Това е едно спешно състояние, чиято навременна диагноза е от изключителна важност за живота на пациента.

Най-често патологичният процес засяга аортата и артериите, изхождащи от нея, което води до възникването на мозъчна, коронарна или друга исхемия (намалено кръвоснабдяване, в резултат на което кислородното насищане на тъканите и органите значително намалява).

Причини:

Причините за възникването на дисекация на аортата са разнообразни. В 80% от случаите причината е неадекватното лечение на артериалната хипертония. В други случаи се касае за усложнения на атеросклерозата, предишни операции, бременност. Макар и рядко причината за настъпването на заболяването може да бъде и синдромът на Марфан – наследствено заболяване, което се характеризира с недостатъчност на съединителната тъкан.

Дисекацията може да обхване различни части от аортата – предимно в началната и част или по-дистално. Рядко разслояването може да обхване аортата по цялото и продължение, което неминуемо води до фатален край. Често в патологичния процес се въвлича и аортната клапа с възникването на аортна инсуфуциенция (недостатъчно затваряне на аортната клапа).

Дисекацията на аортата е три пъти по-често срещана при мъже, като 75% от случаите са във възрастовата група 40-70 години, с пик при 50-65 годишните. През първите 24-48 часа от настъпването на дисекацията на всеки час умират 1-2% от засегнатите пациенти.

Симптоми:

Острата аортна дисекация няма патогномонични белези или симптоми, поради което около 38% от случаите се пропускат при първоначалния преглед

Гръдната болка е най-честият симптом при болни с аортна дисекация. Болката обикновено се описва като силна или разкъсваща. Внезапното начало е характерно за 84% от случаите. Когато болката е локализирана предимно в гръдната област най-често се засяга изходящата част на съда, докато болката в гърба съответства на по-дистално засягане на аортата. Едновременно с това се наблюдава обилно изпотяване, задух, чувство на страх. Клиничната картина до голяма степен напомня тази на острия миокардия инфаркт, което води до чести диагностични и съответно терапевтични грешки.

Някои пациенти имат лека болка, която често се бърка с мускулно-скелетна болка, локализирана в гръдния кош или гърба. Болката при аортна дисекация се отличава от тази при остър миокарден инфаркт по внезапното си начало.

Диагностициране:

Някои инструментални изследвания подпомагат поставянето на правилната диагноза. На първо място рентгенографията показва разширение на аортата, но за съжаление тези промени се установяват едва в 40% от случаите. Торакалната ехокардиографията също подсказва патология на аортата, но със значително по-голяма диагностична стойност е трансезофагеалната ехокардиография, при която изследването на сърцето става чрез въвеждането на трансдюсер в хранопровода. По този начин изключително добре се визуализира аортата и нейната стена. Компютърната томография с контрастно вещество и магнитният резонанс също има значение за поставянето на диагнозата, но те изискват време, което е свързано с повишен риск за пациента.

Лечение:

От изключително значение е бързото и адекватно лечение на дисекацията на аортата. Ненавреме установена, тя за кратко време води до летален изход. Когато патологичният процес засяга началната част на аортата най-добрият терапевтичен подход е оперативното лечение; когато разслояването е обхванало по-дисталната и част може да се предпочете консервативно лечение. Важно е лечение на артериалната хипертония, прилагането на вазодилататори и бета-блокери.

При пациенти с дисекация на аортата е необходимо поддържането на нормална вентилация, оксигенация и терапия на шоковото състояние.  Необходимо е включването на поне два големи периферни венозни източника; кислород; мониториране на сърдечната честота, артериалното налягане, дишането и диурезата.

Периодично трябва да се извършва преценка на хемодинамиката, на промени в съзнанието, неврологичен дефицит, периферни съдови промени.

Обезболяването e oт особено значение, тъй като то намалява епизодите на тахикардия и хипертония. Morphine sulfate е ефективен и безопасен за постигането на обезболяване при аортна дисекация чрез титриране на дозата.

Пациентите със симптоматична дисекация трябва да се подложат на спешна операция, особено ако е налице масивно кървене. Болни, които са без оплаквания, могат да се оперират в планов порядък, но трябва да се хоспитализират за оценка и предоперативна подготовка. При наличието на гръдна болка е наложително изключването на остър миокарден инфаркт чрез последователни ЕКГ и изследвания на МВ-фракцията на креатинкиназата (СК-МВ).

Ефективното лечение се състои в промяна в начина на живот, медикаментозно лечение за намаляване на стреса в аортната стена, периодични образни изследвания за установяване на прогресия на дисекацията, редисекация или формиране на аневризма.

Всички пациенти трябва да получат доживотна антихипертензивна терапия с бета-блокери за поддържане на стойности на АН<120/80 mmHg. Контролна образна диагностика трябва да се извърши на първия, третия и 12-ия месец след дехоспитализацията, а след това – на всеки 6-12 месеца, по преценка на лекуващия лекар.

Най-важните показатели за проследяване са: аортният диаметър, наличието на данни за образуване на аневризма и кръвоизлив на мястото на хирургичната анастомоза или стент-графта.

Трябва да се има предвид, че въпреки адекватните мерки, честотата на хипертония и аортна експанзия/дисекация са чести и трудно предвидими през първите няколко следоперативни месеци.