Дисфагия

Дисфагия означава затруднено поглъщане на твърди храни и течности. Но понякога е трудно за хората да различат това състояние от  одинофагията, която представлява болезнено преглъщане. Например полепването на храна по хранопровода може да предизвика болка. Технически това е дисфагия, но засегнатите хора могат да я описват като болезнено преглъщане.

Различават се две форми: орофарингеална и езофагеална дисфагия. При орофарингеалната форма е затруднено придвижването на хапката от устата към фаринкса и хранопровода, а при езофагеалната е затруднено преминаването на хапката през хранопровода към стомаха.

Причини:

Дисфагията се дължи най-често на болезнени възпалителни процеси в гърлото, фарингса и хранопровода или пък на мускулите, участващи в гълтането, а по рядко на вродени аномалии. Дисфагия може да се обуславя или придружава от попадане на храна в дихателните пътища.

В зависимост от това, дали причината за дисфагия е органична, или не, тя може да бъде механично или функционално обусловена. В първия случай е налице органична пречка в гълтането, например корозивен езофагит, стеснения на хранопровода, туморна маса и др. Функционалната дисфагия се дължи на спазми или парализи на гълтателната мускулатура или пък на невротонични състояния.

Най-честите причини за дисфагия са:

1. Орофарингеална дисфагия:

• инсулт;
• мозъчен тумор;
• мозъчни травми;
• болест на Паркинсон;
• множествена склероза;
• myasthenia gravis;
• полиомиелит;
• булбарна парализа;
• ботулизъм;
• myotonia dystrophica;
• дерматомиозит;
• дивертикул на Zenker;

2. Езофагеална дисфагия:

• доброкачествени и злокачествени тумори на хранопровода;
• стриктури на хранопровода;
• чужди тела в хранопровода;
• синдров на Plummer-Vinson;
• пръстен на Schatzki;
• рефлукс езофагит;
• ахалазия;
• дифузен спазъм на хранопровода;
• медиастинален тумор;
• склеродермия;
• амилоидоза;

3. Вродени заболявания на хранопровода. Смущенията в преглъщането са характерни за болестите на хранопровода. Понякога имаме пълно прекъсване на неговия канал (атрезия). След раждане се появява обилно отделяне на слюнка, посиняване и задавяне с нея. На рентген се вижда въздушен мехур високо в гръдния кош. Лечението е оперативно.

4. По-рядко имаме изолирана фистула (връзка) между хранопровода и дихателните пътища. Проявява се с пристъпи на кашлица и цианоза (посиняване) при хранене. Прави се рентгено изследване с контраст. В стомаха се поставя сонда за хранене и по-късно детето се оперира.

5. Вродената стеноза (стеснение) на хранопровода също се среща рядко и не се проявява в кърмаческа възраст заради течната кърма. Първите симптоми са по-късно: дисфагични оплаквания, анемия, чести бронхопневмонии. В някои случаи детето може да поема само течности. Диагнозата се поставя на рентген с контраст. Първоначално може да се опита с механично разширение, но понякога операцията е неизбежна.

6. Едно по-особено заболяване на хранопровода, свързано със спазъм на кардията (входа в стомаха) е ахалазията. Тя се характеризира със смутена функция на олгана. Проявите му започват бавно и се развива прогресивно след 4–6 годишна възраст. Първоначално на преден план са дисфагични оплаквания, при което твърдите храни преминават по-лесно от течните. С напредване на болестта детето започва връща застояла и непреработена храна без връзка с храненията. На рентген се вижда много разширен хранопровод. Лечението е оперативно.

7. При гастро-езофагеалния рефлукс освен повръщането също възниква дисфагия, когато киселината разяде хранопровода и стесни неговия проход (стеноза). В тази напреднала фаза заболяването се характеризира с изразена дисфагия. Оперативното лечение се състои в създаване на антирефлуксен клапа в областта на кардията.

8. Корозивна болест. Под корозивна болест разбираме усложненията в хранопровода, стомаха и целия организъм, което става тогава, когато детето изпие по невнимание натриева основа (сода каустик) или препарат съдържащ киселина. Дисфагия възниква в острата фаза поради оток и язви на лигавицата на хранопровода. Често се наблюдава болезнено гълтане. В около 30 % се развива стриктура на хранопровода, като в някои случаи детето може да поема само течности. Лечението е тежко и продължително. Извършват се разширения на хранопровода, а в някои случаи се налага многоетапно оперативно лечение. Това е едно от най-страшните неща, които могат да сполетят едно съвсем здраво дете. Нужно е малко невнимание или родителска небрежност (неправилно съхраняване на корозивни препарати) и детето става инвалид за цял живот. Тази болест може да се сравни само с комбинираната травма при уличните произшествия. Нарушава се нормалния семеен живот, семейния бюджет, често се стига до взаимни обвинения и разриви. Това е голям психически стрес не само за родителите, но и за лекуващите ги лекари и сестри.

9. Чужди тела. Малките деца често поглъщат разни предмети (монети, пръстени), което е проява на тяхното любопитство и сензорно опознаване на околния свят. Чуждите тела често засядат във второто физиологично стеснение. Обикновено родителите са свидетели на този акт, или са алармирани от внезапно настъпилата дисфагия. Диагнозата е рентгенологична. Чуждото тяло се изважда ендоскопски.

Симптоми:

• Ако храната се задържи, по-често течности, гълтането предизвика кашлица поради навлизането ѝ ларинкса – горната част на трахеята или по-надолу – в белите дробове.
• Ако по-твърда храна се задържи в долната част на гърлото, предизвика задавяне и това да попречи на дишането.
• Ако твърдите хранителни частици се задържат в хранопровода, засегнатият усеща силен дискомфорт в гърдите.
• Ако храната остане в долната част на хранопровода, може да бъде повърната през нощта. Засегнатите се събуждат от кашлица и задушаване поради това че храната е навлязла в гърлото, ларинкса или белите дробове.
• В по-редки случаи след поглъщането на храната, тя бива почти веднага повърната.
• Дисфагията у кърмачето се познава по болезненената гримаса още при първия опит за гълтане, а при по нискостояща причина – след 2-3 гълтателни движения, когато се запълни часта от хранопровода над препятствието.
• Децата над 2-3 годишна възраст могат да се оплакват от болки при гълтането, поради което отказват и да се хранят. При механично препятствие може да е затруднено поглъщането само на по твърда храна, а течната се поема свободно.
• При функционални причини, например при хистерия или кардиоспазим, е затруднено поглъщането както на по-консистентната, така и на течната храна.
• При бяс затрудненото от спазмите гълтане води до характерната за заболяването хидрофобия. Ако болестният процес, довел до дисфагията, се придружава и от промени във фарингса или ларинкса, едновременно с дисфагията може да се наблюдава и дисфония (промяна на гласа), както е например при епиглотит.

Диагностициране:

Освен прякото и инструментално изследване на глътката и хранопровода за изясняване на диагнозата могат да окажат помощ и някои специални рентгенологични изследвания, които могат да открият стеснение по хранопровода, дивертикул, спазъм на кардията и др.

Диагностичното насочване в конкретния случай се определя до голяма степен от това, дали дисфагията е настъпила остро, или е с по-голяма давност.

Лечение

В повечето случаи се назначава физиотерапия. Този тип терапия може да се състои в препоръки като например:

• Промяна на позицията на главата по време на хранене;
• Упражнения, които са насочени към укрепване на мускулите, които участват в процеса на преглъщане и координационни упражнения за езика, устните и челюстта.

Ако засегнатият има симптоми на гастроезофагеаленрефлукс /ГЕРБ/ трябва да:

• Избягва да се храни преди лягане;
• Откаже цигарите;
• Веднага след хранене трябва да се изправи и при хранене да поддържа гърба си в изправен;

Лечение с медикаменти

Симптомите на рефлукс като киселини, ако засегнатият има такива оплаквания, се лекуват с лекарства за намаляване на стомашната киселина като например:

• Антиациди;
• Н2-блокери като низатидин, фамотидин, ранитидин и др.
• Инхибитори на протонната помпа като езомепразол, ланзопразол, омепразол и др.

Двата основни класа медикаменти, които се прилагат при лечението на дисфагия, са средства, потискащи стомашната секреция, и прокинетици, като се натрупват все повече данни, че първите са по-ефективни от вторите. Много е важно, обаче, да се избягва свръхупотребата на потискащите стомашната секреция медикаменти, в частност на инхибитори на протонната помпа, като се спазват препоръките за предписване на тези медикаменти.

Много важна за резултата от лечението е внимателната селекция на пациентите. Хирургичното лечение е показно при деца, при които не е постигнат ефект от фармакологичната терапия, както и при тези с повишен риск за аспирация на стомашно съдържимо. Преди извършването на хиругична интервенция е необходимо да се изключи наличието на състояния като циклично повръщане, гастропареза, еозинофилен езофагит, тъй като причинените от тях симптоми обикновено рецидивират и след операцията.

Aко се планира извършването на антирефлуксна операция, е много важно да се предостави адекватна информация на родителите преди процедурата, така че те достатъчно добре да разбират потенциалните усложнения, включително и вероятността за рецидив на симптомите.

Хранителен режим

В едно проучване с изкуствено хранени кърмачета, симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест /ГЕРБ/ са преминали при 24% oт тях след двуседмичен пробен период на промяна на храненето с базирана на протеинов хидролизат формула, сгъстена с оризова каша, в комбинация с избягване на прехранването, на седнало и на легнало положение.

Промени в храненето могат да се препоръчат и при естествено хранените кърмачета, тъй като е добре известно, че малки количества от белтъка на кравето мляко, приети от майката, попадат в кърмата.

Сгъстяването на храната, обаче, е асоциирано с повишен риск за некротизиращ ентероколит при бебетата, родени преди 37 гестационна седмица, които са хоспитализирани или които са изписани от болницата през последните 30 дни. Специалните антирегургитационни формули съдържат сгъстител - преработени ориз, царевично нишесте, клей от рожкови и други продукти, като не са асоциирани с повишен енергиен прием, когато се консумират в нормални количества.

Наложителни са промени в стила на живот - намаление на телесната маса при пациентите с наднормено тегло, спиране на излагането на тютюнев дим, избягване на приема на алкохол, на консумацията на шоколад и пикантни храни.

Дъвченето на дъвка без захар след хранене води до понижение на честотата на епизодите на рефлукс.