Ендокардит

Инфекциозният ендокардит представлява възпалителен процес, засягащ ендокарда (вътрешния слой на сърцето). Заболяването се причинява от болестотворни микроорганизми, в 90% от случаите от стрептококи и стафилококи. Причинителите попадат в кръвта от различни инфекциозни огнища в организма и по кръвен път достигат до ендокарда.

Различават се две основни болестни форми на инфекциозен ендокардит - остър и подостър. Най-честият признак на инфекциозния ендокардит е повишената телесна температура. При остър инфекциозен ендокардит телесната температура е повишена до 39-40 градуса С и е придружена от втрисания. При подостър инфекциозен ендокардит тя е в граници 37,5-38,5 градуса С, с редки и по-слаби втрисания.

Симптоми:

Общите изяви на болестта са обща слабост, загуба на апетит, обилно изпотяване, отслабване на тегло, по-рядко ставни и мускулни болки. Кожата добива бледо-жълтеникав тен. Появява се тахикардия както при усилие, така и при покой. Понякога се появяват малки кожни възелчета с червеникав цвят по възглавничките на пръстите на ръцете и по дланите.

Усложнения:

При повече от половината болни се развива сърдечна недостатъчност поради миокардит или оформяне на сърдечен клапен порок. Нерядко далакът се увеличава (спленомегалия) и се опипва в лявото подребрие гладък и умерено болезнен.

Често усложненията на инфекциозния ендокардит са артериалните тромбоемболии, причинени от откъснати тромби, изходящи от възпалителното огнище в ендокарда. Тромбоемболиите, особено в мозъка и бъбреците, причиняват тежки усложнения - парализи и бъбречен инфаркт с развитие на бъбречна недостатъчност.

Нерядко у болните се наблюдават повторни тромбоемболии. Тромбоемболиите са инфектирани и създават ново инцекциозно огнище в мозъка, бъбреците, а и в други органи (мозъчен абсцес, чернодробен или далачен абсцес и други). При тромбоемболия в белите дробове се образуват множество абсцеси.

Диагностициране:

При наличие на съмнение за ИЕ, подходящата антибиотична терапия трябва да бъде използвана възможно най-скоро, тъй като забавянето може да има неблагоприятни последици върху клиничния изход.

Диагнозата обикновено се основава на съчетанието от инфекциозен синдром и скорошно ендокардно засягане, но е необходим висок индекс на съмнение и нисък праг за назначаване на необходимите изследвания – кръвни култури и ехокардиография (ЕхоКГ).

Предизвикателството стои в бързото разпознаване на инфекциозния причинител и разграничаване на случаите с неинфекциозен ендокардит. В случаите с ИЕ, обаче, хемокултурите може да са негативни при 2.5 до 30% от болните (културелно негативен инфекциозен ендокардит - КНИЕ, culture negative infective endocarditis – CNIE).

КНИЕ се наблюдава най-често в резултат на предшестваща антибиотична терапия, инфекция с облигатни интрацелуларни бактерии, гъби или взискателни микроорганизми. За да се изолират тези микроорганизми, те трябва да бъдат културирани в специални хранителни среди. Въпреки това техният растеж обикновено е бавен и това забавя подходящата антибиотична терапия.

За решаване на посочените проблеми някои авторски колективи са предложили алгоритъм за провеждане на лабораторни изследвания при съмнение за ИЕ, който може да бъде приложен в рамките на два часа от първия контакт с пациента:

• Взимат се веднага два комплекта хемокултури (аеробна и анаеробна среда) и серум от болния, който се използва за установяване на ревматоиден фактор и определяне на специфични антитела срещу Coxiella burnetti, Bartonella spp, Brucella spp, Chamydia spp, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilla и Aspergillus spp
• Втората и третата стъпка на този алгоритъм са взимане на още два комплекта хемокултури в рамките на два часа от първоначалното изследване. С помощта на този подход не е необходимо серологичното изследване да се отлага до след негативиране на хемокултурите, а може да протича успоредно с тях.

Патогенният причинител може да бъде идентифициран и по други начини, като например чрез култури от клапна тъкан. Патолозите, обаче, често срещат затруднение в точната идентификация на причинителя, което може да бъде преодоляно чрез използване на неспецифични хистохимични оцветявания или специфичен имунохистохимичен анализ.

Може да се използва и един нов метод – автоимунохистохимия, при който се използва серум от пациента.

Обещаващ диагностичен метод е молекулярното установяване на патогени в кръвта с помощта на PCR (polymerase chain reaction, полимеразна верижна реакция) (4). PCR в реално време има редица предимства пред конвенционалата PCR, като бързина, опростяване на метода, възможност за количествено определяне и нисък риск за контаминация.

Въпреки че основната роля на PCR е идентифицирането на патогена при КНИЕ, методът може да се използва и за класифициране на културираните микроорганизми и за установяване на гени за антибиотична резистентност. Като цяло времето до идентифициране на патогените значително се скъсява при използване на PCR анализ.

С помощта на PCR е доказана висока честота на гъбичен ендокардит в постоперативните случаи и е установено, че при голяма част от случаите с негативни хемокултури се касае за небактериален тромботичен ендокардит, свързан със злокачествени или автоимунни заболявания.

ЕхоКГ остава основния метод за установяване на ендокардно засягане при ИЕ и трябва да бъде проведена веднага след възникване на клинично съмнение за заболяването и да се повтаря всяка седмица.

Трансторакалната ЕхоКГ е първоначалния метод за оценка, като нормален образ при нискорискови пациенти осигурява бързо и неинвазивно потвърждение, че диагноза ИЕ е малко вероятна.

Освен това трансторакалната ЕхоКГ превъзхожда трансезофагеалното изследване за установяване на предно разположени абсцеси и за хемодинамична оценка на клапна дисфункция.

Установяването на вегетация, абсцес, клапна перфорация или нова дехисценция на клапна протеза позволява в повечето случаи да се потвърди диагнозата. Има случаи, обаче, когато ехокардиографското изследване не е достатъчно, за да се потвърди диагнозата.

Диагностично предизвикателство представляват например случаите с интракардиално устройство, клапна протеза, наличието на предшестваща клапна лезия, много малки вегетации или липса на вегетации. Тогава от полза са някои по-нови изобразителни методи.

Триизмерната трансезофагеална ЕхоКГ превъзхожда двуизмерното изследване с възможностите си за по-точно идентифициране и локализиране на вегетациите и установяване на усложнения като абсцеси, перфорации и руптура на хорди.

Сърдечната компютърна томография (СТ) предоставя възможност за предоперативна оценка на коронарните артерии, за установяване на тихи емболични инциденти, за определяне на структурното увреждане на клапите на сърцето.

Предварителни проучвания показаха многообещаващи резултати за позитронно-емисионната томография (РЕТ-СТ) по отношение на установяването на тихи периферни емболични инциденти и инфекциозни метастази, оценка за инфекциозно засягане на аортния корен (малки абсцеси) и на пейсиращи електроди в случаите, когато ехографското изследване е негативно или резултатите са несигурни.

Магнитно резонансното изобразяване (MRI) на мозъка позволява откриване на субклинични церебро-васкуларни усложнения при около 50% от пациентите и дава възможност както за по-добра класификация на заболяването, така и за навременно модифициране на терапевтичните планове, включвайки по-ранна хирургична намеса.

Точното място на тези образни методи в диагностичния план на ИЕ предстои да бъде определено, но не бива да се забравя също така, че контрастните вещества, които се използват, трябва да бъдат прилагани внимателно, поради повишен риск за развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Още с приемането на болния трябва да бъде проведена бърза прогностична оценка, която да идентифицира високорисковите пациенти, нуждаещи се от по-строго мониториране и агресивно лечение, като например ранна хирургична намеса.

Въпреки че са установени множество прогностични фактори, включващи клинични, биологични и ехокардиографски променливи, точната оценка на прогнозата остава трудна задача.

ЕхоКГ остава с водеща роля с възможносттта си да обективизира някои промени с висока предсказваща стойност за неблагоприятен изход, като например:

• големи или нарастващи вегетации
• паравалвуларно разпространение на инфекцията
• увеличено налягане на пълнене в левите сърдечни кухини
• белодробна хипертония
• намалена систолна функция на лявата камера (ЛК)

Лечение:

Лечението се провежда в болнично заведение. Прилагат се широкоспектърни антибиотици - артериално, венозно и мускулно, след идентифициране на бактериалния причинител в хемокултура. Предприема се при санация или отстраняване на наличното инфекциозно огнище - източник на ендокардита. Лечението трябва да продължи до постигане на трайна стерилизация на кръвта при контролни системни хемокултури.

Нови методи, свързани с поведението при инфекциозен ендокардит (ИЕ), които имат потенциала да намалят броя на фаталните случаи, позволяват ускоряване на диагностичния процес и на стратификация на риска, намаляване на забавянето преди започване на антибиотичната терапия и трансфер на високорисковите пациенти към специализирани медико-хирургични центрове.

Само малка част от антибиотичните комбинации са се наложили в клиничната практика. Добавянето на аминогликозид към антибиотик с активност спрямо Gram-положителни бактерии е най-често препоръчваната синергистична комбинация от международните ръководства. Малко са клиничните проучвания, които сравняват ефективността на различни антибиотични комбинации, но в тези от тях, в които това е направено, се оказва, че аминогликозидите не намаляват смъртността, необходимостта от операция и честотата клиничния или бактериологичен неуспех, за сметка на увеличен риск за нефротоксични ефекти.

Ситуацията е подобна и за повечето от новосъздадените антибиотици. Затова настоящите препоръки за антибактериално лечение се базират на стари, но ефикасни, антибиотични медикаменти, тъй като повечето патогени, причиняващи ИЕ, са все още чувствителни към тях, въпреки появата на нови резистентни щамове.

При съмнение или при потвърден ИЕ антибиотичната терапия трябва да започне веднага след микробиологичните проби, за да се избегне възникването на тежка форма на сепсис, полиорганна недостатъчност и внезапна сърдечна смърт и да се намали честотата на инсултите. Първоначалната терапия е емпирична, след което се модифицира в зависимост от микробиологичните резултати.

Оптимизацията на хирургичния подход предлага най-добрата непосредствена възможност за намаляване на смъртността. Още след първоначалната прогностична оценка трябва да се вземе решение дали и кога трябва да се проведе хирургична интервенция. Това решение обикновено е трудно и е най-добре да бъде взето от екип, обединяващ кардиолог, микробиолог, специалист по инфекциозни болести и кардиохирург. Смущаващи са резултатите от клинични проучвания, които показват, че по-малко от половината от показаните за хирургия пациенти се насочват за провеждането на такава интервенция.

Статистически анализи показват, че клапната хирургия е свързана със значително намаление на дългосрочната смъртност при пациенти с левостранен ИЕ. Предизвикатеството, пред което сме изправени сега, е коректно да идентифицираме високорисковите случаи и да осигурим бърз трансфер до специализиран кардиохирургичен център. Опитът на кардиохирургичния център в клапна хирургия в условията на ИЕ е един от най-важните фактори, повлияващи смъртността. Двете основни цели на хирургичното лечение са пълното отстраняване на инфектираните тъкани и реконструкция на клапната морфология, включително възстановяване или замяна на засегнатите клапи. Типът на използваните клапни протези (механични или биологични) не оказва влияние върху прогнозата. При ИЕ на митрална клапа, когато е технически възможно, пластиката винаги се предпочита пред протезирането.

Имплантирането на хомографт (клапа от човешки трупен донор) е метод на избор при усложнен ИЕ на аортна клапа с деструкция на аортно-камерния континуитет. Аорто-митрален моноблок хомографт е решение при тежък двуклапен ИЕ. Процедурата на Ross (пулмонален автографт) е индицирана при деца и млади хора с оглед потенциала за растеж. При протезен ИЕ на аортна клапа с по-нисък риск за реинфекция може да се използва хомографт или стентлес ксенографт (в структурата на биологичната протеза не са включени стентове, което увеличава ефективната клапна площ за всеки протезен размер).

Десностранен ИЕ се наблюдава най-често при употребяващи интравенозни наркотици и пациенти с перманентни електроди за пейсмейкър. В миналото се препоръчваше ексцизия на трикуспидалната клапа без протезиране, но това е свързано с развитие на тежка десностранна сърдечна недостатъчност.

Минимално инвазивната (ендоскопска) кардиохирургия за клапна реконструкция намалява хирургичната травма и кръвозагубата. Към момента тези техники се използват предимно за дегенеративни клапни увреди, но са приложими и при ИЕ. Най-често използваните достъпи за минимално инвазивни сърдечни операции са: частична горна стернотомия и дясна предна миниторакотомия.

Обещаващи резултати, при лечението на ИЕ, има с интраануларно имплантиране на биорезорбируеми рингове за митрална и трикуспидална анулопастика. При тях се избягва контакта на кръвта с дакроновия ринг на протезата, който е потенциално място за колонизация на микроорганизмите и източник на последващ рецидив.

Проследяването на болния след дехоспитализация е от особено значение. Дългосрочните усложнения включват рецидив на инфекцията, необходимост от сърдечна хирургия, поради прогресия на клапната дисфункция, както и смърт. По тази причина първите месеци след острата фаза на болестта изискват по-строго мониториране, след което проследяването може да продължи през три до шест месеца. Профилактичните мерки в тази група включват добра хигиена на оралната кухина и редовни стоматологични прегледи.

Профилактика:

Профилактиката се състои в предпазване от бактериална инфекция и трайно саниране на налични инфекциозни огнища в организма (тонзили, отит, синуит, зъбни грануломи, кожни инфекции, вкл. фурункул, абсцес, флегмон, панарициум, стрептостафилодермия, тромбофлебит и др.).

Профилактиката на ИЕ претърпя значителни промени през последното десетилетие, с поставяне на неспецифичните хигиенни мерки на преден план, а профилактичната антибиотична терапия – на по-заден.

Според настоящите ръководства, препоръките за антибиотична профилактика са значително стеснени, но все още такава профилактика се препоръчва за някои дентални процедури при високорискови пациенти.