Заболявания на хранопровода

Моторните смущения на гълтача се изразяват в затрудненото преминаване на храната в хранопровода. Най-често причината е в увреда на мускулния апарат на фаринкса, или на нервите които го обслужват. Обикновено това се случва след преживян инсулт. Други болести, които могат да доведат до такива нарушения са дерматомиозит, склеродермия, миастения гравис, мускулни дистрофии, полиомиелит, Паркинсонова болест, амиотрофична латерална склероза, и др.

Трудното преглъщане може да е следствие от злоупотреба с някои медикаменти, действащи на нервната система (антипсихотичните средства от групата на фенотиазините), като те могат да засегнат функцията на мускулите на гълтача. При хора с подобни нарушения често храната се връща към устната и носната кухина (регургитира), след което се аспирира в дихателните пътища, което води до кашлица.

Крикофарингеална дисфункция - горния езофагеален сфинктер (крикогфатингеален мускул) може да остане затворен, когато трябва да се отвори, или да се отваря некоординирано. Такова нарушение може да стане причина за повтарящи се аспирации на хранителни материи в дихателните пътища, белодробни инфекции и дори хронична белодробна болест. В такъв случай се налага мускулът да се пререже хирургически, така че ГЕС да стои постоянно отворен. Ако остане нелекувано това състояние може да доведе до образуване на дивертикул. Това е саковидно разширение на стената на гълтача, образувано от преминаващата през мускула лигавица и подлигавичен слой. С течение на времето дивертикулът може да достигне гигантски размери, дори такива деформиращи шията. Може да задържа огромно количество хранителна маса, която непрестанно да навлиза в трахеята и белия дроб, причинявайки тежки белодробни инфекции, даже и белодробни абсцеси, трудно повлияващи се от медикаментозно лечение, и изискващи оперативно такова.

Езофагеалният спазъм е нарушение в моториката и нормалната перисталтика на хранопровода. Причината обикновено се крие в нарушената функция на нервите (инервация). При това нарушение нормалните координирани перисталтични вълни се заменят от произволни, неефективни съкращения. Освен това при 30% от хората с такъв проблем долния езофагеален сфинктер също не се съкращава и отпуска нормално.

Мускулните спазми на хранопровода обикновено се усещат като болка зад гръдната кост, съвпадаща с моменти на затруднено преглъщане на течност, особено ако са горещи или много студени, и твърда храна. Болката може да се появи и през нощта, и дори да е толкова силна, че да събуди болния. Спазмите обаче могат да се появят и без да са свързани с храненето. Това може да стане по време на натоварване. Болката може да се разпространява към гърба, шията, долната челюст. Когато се появяват нощем, тези болки се повлияват добре от нитроглицерин. Всичко това може да затрудни диагнозата на езофагеалния спазъм и да наложи разграничаването му от исхемична болест на сърцето (стенокардия, състояние свързано със заболяване на сърцето, и по-точно адекватната му кислородна набавка). С течение на времето това нарушение може да доведе до ахалазия, състояние, при което моториката на хранопровода е нарушена в тежка степен.

Диагностициране:

Много информативно е рентгеновото изследване с контраст (Бариева каша). За целта рентгенолога проследява акта на гълтането, и преминаването на храната през хранопровода. Когато е налице такова моторно нарушение, ясно се виждат неефективните контракции на хранопровода , и нарушеното преминаване на контраста.

Езогафеална сцинтиграфия - подобно на горното изследване се използва малко количество материя, тук маркирана с изотоп. Дава възможност да се проследи преминаването на храната през хранопровода.

Измерване на налягането чрез манометрия - при този тест в хранопровода се поставя тръба, което измерва налягането в него, респ. в отделните му части в това число и на сфинктерите (горен и долен). Този метод е много чувствителен при анализа на спазмите. Може да се използва и медикамент, който да ги предизвика изкуствено, вместо да се изчаква да се появят от само себе си.

Лечение:

Лечението на езофагеалния спазъм често е предизвикателство. Могат да се прилагат нитрати (с дълго или късо действие) , Са-антагонисти (Дилтиазем), антидепресанти (Имипрамин), инхибитори на протонната помпа (Омепразоли) и др. С цел да се намалят симптомите. Понякога се налага да се използват и силни обезболяващи.

Понякога стеснението може да се преодолее чрез раздуване на балон в хранопровода (пневматична дилатация) или да се поставят разширителни приспособления (дилататори). Понякога се налага хирургично разрязване на мускула по дължина, ако останалите по малко радикални методи не дадат резултат.

Ахалазия (кардиоспазъм, мегаезофагус) - заболяване, при което перисталтичните вълни на хранопровода са много намалени, и долния езофагеален сфинктер не може да се отпуска достатъчно и координирано.

Ахалазията е резултат от разстройството във функцията на инервиращите хранопровода нерви, които отговарят за ритмичните контракции, образуващи нормалните перисталтични вълни. Причината за това нарушение не е съвсем изяснена.

Ахалазията се появява и протича почти незабелязано в началото си. Това става най-често във възрастта между 20 и 60 г. като прогресира бавно с месеци и дори години. Затвореният долен езофагеален сфинктер, които не може да отговори адекватно на перисталтичните вълни, причинява разширението на надстоящата част на хранопровода. Основният симптом се изразява в затруднено преглъщане на твърди и течни храни. Други симптоми могат да са гръдната болка, регургитацията (повръщане) на некиселото и несмляно съдържимо на разширения хранопровод, нощната кашлица. Макар и рядко гръдната болка може да се появи и без видима причина.

Около 1/3 от хората с ахалазия имат регургитация на несмляна, често подложена на гниене храна, по време на сън. Така те лесно могат да аспирират частици от нея, което води до кашлица белодробни абсцеси, инфекция на дихателните пътища, бронхиектазии и аспирационна пневмония.

Рентгеноконтрастното изследване с бариева каша показва липсата на перисталтика. Хранопроводът се вижда разширен, обикновено умерено, но в напреднали случаи и екстремно. Долната му част, на мястото на ДЕС е стеснена, и се оприличава на "миша опашка", защото този стеснен участък е с гладки стени (за разлика от ракът на хранопровода, който разположен в същия участък може да има сходни прояви, но стеснението рентгенологично е с назъбени, неравни стени).

Езофагоскопията (ендоскопско изследване с гъвкава тръба) показва разширението на хранопровода, за, което липсва очевидна обструкция. Лекарят, извършващ изследването може да вземе и биопсия,за да се увери че не се касае за рак, обхващащ долния край на хранопровода.

И тук място има манометрията, която показва повишеното налягане на долния езофагеален сфинктер.

Лечението цели да се намалят симптомите като се направи отварянето на долния езофагеален сфинктер по лесно. Нитратите, (напр. Нитроглицерин) поставени под езика около 15 мин. преди хранене, или пък Са-антагонисти (Дилтиазем, Нифедипин), могат да отдалечат необходимостта от по-радикално лечение, като спомагат за отпускането на ДЕС.

Пневматичната дилатация разтваря долния езофагеален сфинктер механично, като раздува балон в него. В 70% от случаите тази манипулация има ефект, но понякога се налага да се направят повече от една дилатации. В по-малко от 5% от хората с ахалазия при дилатациите може да се получи руптура (спукване) на хранопровода. В тези редки случай се стига до тежко възпаление на околната тъкан, известно като медиастинит, което може да е фатално ако не се лекува бързо и адекватно. Необходима е операция по спешност за да се затвори руптурата на стената на хранопровода.

Като алтернатива на механичната дилатация, лекарят може да предложи инжектиране на малки количества ботулинов токсин в долния езофагеален сфинктер. Ефективността на тази сравнително нова метода е сравнима с тази на механичната балонна (пневматична) дилатация. За сега изглежда ефектът е доста по-добър при възрастни хора, отколкото при млади. За съжаление дългосрочните ефекти не са напълно познати.

Хирургическо разрязване на мускула на долния езофагеален сфинктер (миотомия). Това може да стане и лапароскопски. Ефект се постига в около 85% от случаите, като в хода на същата манипулация се взимат мерки за намаление на гастроезофагеалния рефлукс (преминаването на кисело стомашно съдържимо в хранопровода). Около 15% от оперираните все пак имат рефлукс след операцията.

Дивертикулите са по същество саковидни разширения на хранопровода, които в редки случаи могат да са причина за затруднено преглъщане. По причина за появата си дивертикулите могат да се разделят на тракционни (поради теглене на стената от вън) и пулсионни (поради повишено налягане отвътре). Според местоположението си биват:

• фарингеални (в началото на хранопровода)
• епибронхеални (в средната 1/3, най-често тракционни)
• епифренични(непосредствено над ДЕС)

Фарингеалният дивертикул, наречен Ценкеров дивертикул, е най-честият дивертикул на хранопровода. Основната причина за появата на фарингеалния и епифреничния дивертикул е нарушение в координацията между акта на гълтането и отпускането на сфинктерите. Могат да се появят при езофагеалния спазъм както при ахалазията и нарушенията в крикофарингеалния мускул. Епибронхиалните дивертикули се дължат по често на възпалителни сраствания със съседни органи (напр. трахея) и теглене отвън.

В голям дивертикул може са се задържат несмлени хранителни маси. Последствията са сходни като при вече описаните болести водещи до задържане на храна в хранопровода, които бяха описани по-горе- аспирация по време на сън, аспирационна пневмония и.др. Много рядко може да се появи и затруднено преглъщане.

Диагнозата отново де поставя най-добре на рентгеново изследване с бариев контраст и проследяване на акта на гълтането.

Лечението се налага когато се появят симптомите. Дивертикулът може да се премахне хирургически. Ако е предизвикан от друго заболяване (ахалазия, дифузен езофагеален спазъм) се налага неговото лечение.