Камерни аритмии

Камерните аритмии се причиняват от електрически импулси, които могат да произхождат от всяка част на камерите. Тези импулси нарушават нормалния път на деполяризация. Това възпрепятства нормално възникващата спонтанна деполяризация на дясната и лявата камери. Вместо това импулсът изминава по-дълъг, заобиколен път. Това води до разширени, с ососбена форма QRS комплекси, с продължителност над 120 мсек.

Конфигурацията на QRS комплекса зависи от мястото на произход на импулса. Например, QRS комплекс, който произхожда от дясната камера, носи белезите на ляв бедрен блок - първично отрицателни вълни в десните прекордилни отвеждания (V1 до V3) и положителни в левите прекордиални отвеждания (V4-V6). От друга страна, комплекс, произхождащ от лявата камера, има точно обратните белези. Когато мястото на ектопичния фокус е междукамерния септум, QRS комплексът обикновено е положителен във всички прекордиални отвеждания. Клинично значимите камерни аритмии включват: камерни екстрасистоли, камерна тахикардия, камерно трептене и камерно мъждене.

Камерните аритмии са нарушения във формирането на възбудните импулси, които произхождат от камерите. По принцип, подобно на предсърдията, при нормални условия камерите не притежават свойството да генерират самостоятелно възбудни импулси (т.е. не притежават свойството автоматизъм). При различни състояния обаче, те стават източник на подобни патологични импулси.

Камерни екстрасистоли

Представляват преждевременни съкращения на сърцето в резултат на възбудни импулси генерирани някъде в проводната система на камерите. Те са най-честото ритъмно нарушение както при здрави, така и при хора с органично болни сърца. Когато камерните екстрасистоли са около 100 за 24 часа при хора на възраст до 50 години или съответно до 200 за 24 часа над тази възраст, те се приемат за нормална ЕКГ находка. Обикновено те се усещат като по-силен удар в областта на гръдната кост или като дискомфорт в гърлото. Типичните ЕКГ феномени при този вид аритмия са липсата на предшестваща камерното съкращение Р-вълна, разширен и силно деформиран QRS-комплекс, наличие на пълна компенсаторна пауза (т.е. разстоянието между камерната екстрасистола и следващото нормално, обусловено от синусовия възел съкращение, е равно на две сърдечни съкращения). При наличието на три или повече поредни преждевременни камерни съкращения с честота 100-200удара/мин, предизвикани от импулси, изхождащи от камерите, говорим за камерна тахикардия. Обикновено при нея са наблюдават силно разширени и деформирани камерни комплекси, различна продължителност между отделните камерни съкращения, липса на взаимовръзка между съкращенията на предсърдията и на камерите.

Ектопичният камерен импулс, който стимулира миокарда по-рано от нормалното, се нарича камерна екстрасистола. Термините преждевременно камерно съкращение, ранна камерна деполяризация, ранен камерен импулс и камерна екстрасистоля са синоними.

Камерните екстрасистоли се характеризират с разширени и с променена форма QRS комплекси. Нарушената деполяризация води до нарушения в реполяризацията. Това поражда Т-вълни, насочени в посока, обратна на QRS комплекса. Изменените QRS комплекси и Т-вълни се суперпонират върху и променят ST-сегмента.

В някои случаи, ектопичния импулс се провежда ретроградно през AV-възела и до предсърдията. Това води до обърнати (ретроградни) Р вълни, които са разположени след QRS комплексите; по-често обаче, ретроградния импулс се блокира в AV-възела, така че Р вълни изобщо не се продуцират. По-важното е, че синусовият възел не се деполяризира и пренастройва в тази ситуация. Следователно, синусовият възел не се влияе от камерните екстрасистоли и продължава да се възбужда според вътрешната си честота, както преди, така и след камерната екстрасистола. Ето защо камерните екстрасистоли обикновено са последвани от пълна компенсаторна пауза. Това означава, че продължителността на два цикъла (като се брои и камерната екстрасистола) е равна на продължителността на два нормални сърдечни цикъла. На електрокардиограмата, компенсаторната пауза се представя като пауза между камерната екстрасистола и следващия нормален синусов импулс.

Въпреки че синусовият възел продължава да се възбужда по време на камерните екстрасистоли, през повечето време импулсите пристигат по време на рефрактерния период на проводната система. Понякога синусовият импулс се провежда до камерите по същото време, когато се възбужда ектопичния камерен фокус. Това довежда до слети импулси. Тези QRS комплекси са с междинна конфигурация между камерната екстрасистола и нормалния синусов удар. Двете деполяризации се сливат и образуват комплекс, който е подобен и на двата вида QRS комплекси. Наличието на слети удари е надежден признак за камерния произход на сърдечния ритъм.

Основните характеристики на камерните екстрасистоли включват:

• Ранни, разширени и с променена форма QRS  комплекси (>120 мсек, 3 малки квадратчета).
• ST сегмента и Т вълната са насочени обратно на посоката на QRS комплекса.
• Пълна компенсаторна пауза.
• Слети импулси.

Освен тези главни характеристики, съществуват много, по-незначителни находки, които помагат да се идентифицират камерните екстрасистоли. Тук се включват - скрита ретроградна проводимост, неправилни постектопични комплекси и феномена R върху Т.

Скрито ретроградно провеждане се наблюдава, когато ретроградния импулс е блокиран в AV възела, но последният остава в рефрактрен период за следващия пристигащ синусов импулс. Това увеличава забавянето в AV-възела и води до удължен PR интервал при следващия синусов удар. Тъй като ретроградният импулс не се провежда до предсърдията и не продуцира Р вълна, единствения начин за разпознаване на ретроградното провеждане е по наличиео на удължен PR интервал.

Постектопичният комплекс е нормален импулс, последващ ектопичния импулс. Този импулс може да е с променени Т вълна или QRS комплекс, които се означават като постектопично променена Т вълна и постектопична аберантност. Т вълните на постектопичните импулси могат да са с промени в амплитудата, формата и посоката. Те се причиняват от променената реполяризация, която продължава и след камерната екстрасистола, и най-често е показател за наличие на сърдечно заболяване. Приема се, че постектопичната аберантност се предизвиква от синусов импулс, който активира частично рефракторната камера. В резултат QRS комплексът често е с неправилна форма.

Друг важен белег за разпознаването на камерните екстрасистоли е феноменът R върху Т. Той се отнася до появата на камерна екстрасистола близо до върха на Т-вълната. Т вълната отразява уязвим период за камерите. По време на този период, част от проводната система е рефракторна и всички условия за re-entry са налице. Когато камерната екстрасистола е близо до пика на този опасен период, възможно е да се генерира кръгов ритъм, който може да предизвика камерна тахикардия или камерно мъждене.

Терминологията, която се използва за описание на камерните екстрасистоли е лесна за разбиране и изключително важна. Камерна екстрасистола, която води началото си от едно място в камерата, се нарича унифокална камерна екстрасистола. В което и да е отвеждане, всяка унифокална камерна екстрасистола е идентична. Мултифокалните камерни екстрасистоли произхождат от различни локализации и техните QRS комплекси имат различна конфигурация в едно и също отвеждане.

Камерните екстрасистоли могат да бъдат единични или по двойки. Три или повече последователни камерни екстрасистоли по дефиниция се наричат камерна тахикардия. Последователното повтаряне на двойката камерна екстрасистола-нормален импулс се нарича камерна бигеминия. Камерна тригеминия е последователността от една камерна екстрасистола и два нормални синусови импулса. При тези аритмии, интервалът между камерната екстрасистола и предхождащия нормален импулс се нарича интервал на двойката. Този интервал обикновено е фиксиран, въпреки че може и да варира. Понякога камерната екстрасистола се появява точно между два нормални импулса. В този случайй, камерната екстрасистола се нарича интерполиран импулс. При интерполираните импулси няма компенсаторна пауза.

Камерните екстрасистоли са най-честата аритмия в клиничната практика. Отделни унифокални екстрасистоли се наблюдават при почти всички нормални индивиди. Мултифокалните или честите камерни екстрасистоли са много по-сериозен симптом. Честа причина за камерната ектопия са стресът и поемането на стимуланти, като кофеин или тютюн, както и някои лекарства, като напр. адреналин, изопротеренол, теофилин.

Камерните екстрасистоли се причиняват и от органични сърдечни заболявания. Пациентите с исхемична болест на сърцето, белодробни заболявания с хипоксия или дидгиталисова интоксикация са с висок риск от сериозна камерна ектопия. Камерните екстрасистоли са честа и застрашителна находка при пациентите с остър инфаркт на миокарда.

Лечението на камерните екстрасистоли зависи от тяхната честота и природа, както и от състоянието на пациента. При иначе здрави индивиди, единичните унифокални камерни екстрасистоли не изискват лечение, докато при пациенти със съществуващо сърдечно или белодробно заболяване и чести мултифокални камерни екстрасистоли, често се налагатерапия.

Целта на лечението е да се потисне ектопичния камерен фокус, като по този начин се предотврати възникването на по-сериозни аритмии. Това може да се постигне просто чрез прилагане на кислород при хипоксични пациенти или на лидокаин венозно при пациенти с остър инфаркт на миокарда. За продължително потискане на камерната ектопия може да се наложи орално прилагане на хинидин, кордарон, прокаинамид, ритмонорм, соталол и други

Камерното трептене

Педставлява състояние на внезапно спиране на сърцето. QRS-комплексите изчезват и в ЕКГ се появяват големи, еднакви по форма, амплитуда и ширина вълни, които имат честота 150-300/мин, и които се преливат една в друга без наличието на изоелектрична ос. Това е сериозно усложнение и се появява най-често в хода на исхемичната болест на сърцето (обикновено при миокарден инфаркт).

Камерното трептене е бърза камерна тахикардия. Характеризира се с разширени QRS-комплекси и ритмична честота от 200-250 уд/мин. За разлика от камерните тахикардия, липсват ясни ST сегменти или Т вълни. Това е така, защото поради голямата камерна честота те не могат да се визуализират. Клиничната картина и лечението до голяма степен се припокриват с тези на камерната тахикардия.

Камерното мъждене

Състояние подобно на камерното трептене с тази разлика, че тук вълните са хаотични и нееднакви по форма и ширина. Това също е сериозно ритъмно усложнение най-вече на миокардния инфаркт. Камерните съкращения стават неефективни, кръвоснабдяването на жизненоважни органи се прекъсва и обикновено настъпва смърт в продължение на няколко минути.

Камерното мъждене е камерна аритмия, която на електрокардиограмата се представя като неритмично, хаотично нагъване на изоелектричната линия. Не могат да бъдат разграничени Р вълни, QRS- комплекси и Т вълни. От физиологична гледна точка, камерата се оприличава на "торба с червеи" без ясни механични съкращения. Пациенти със съществуващо сърдечно заболяване, аритмии или допълнителен проводен път са с висок риск от развитие на камерно мъждене. Когато пациент с аксцесорен проводен път развие предсърдно мъждене, повечето от 400-те предсърдни импулси могат да бъдат проведени до камерата през допълнителния път. Това води до висока камерна честота. Камерното мъждене е опасна аритмия, която тежко нарушава сърдечния минутен обем и може да доведе до внезапна смърт. Лечението е електрокардиоверзия.

Камерна тахикардия

По дефиниция, три или повече последователни камерни екстрасистоли се наричат камерна тахикардия. Както при камерните екстрасистоли, QRS комплексите при камерна тахикардия са с променена форма и разширени, с продължителност повече от 120 мсек. Освен това. камерите и предсърдията бият независимо, което се нарича предсърдно-камерна дисоциация. Този дисожииран ритъм се наблюдава при 50% от всички пациенти с камерна тахикардия и продуцира Р вълни, които нямат връзка с QRS комплексите. Р вълните могат да са разположени преди, след или да са прогребани в самите QRS комплекси.

QRS комплексите могат да имат различна морфология, поради наслагването на Р вълните върху тях. В някои случаи ектопичният камерен импулс е проведен ретроградно до AV- възела и предсърдията. Това води до обърнати (ретроградни) Р вълни. Камерният ритъм обикновено е регулярен, с честота 140 удара/минута. Камерната тахикардия може да започне внезапно и да има временен характер, но може и да е продължителна. Когато възникват кратки пароксизми, ритъмът може да бъде леко неправилен.

Тъй като камерната тахикардия и надкамерната тахикардия с аберантност се характеризират с висока камерна честота и разширени QRS комплекси, често е трудно да се разграничат двете състояния. Съществуват белези, които насочват към произхода на тахикардията. Камерната тахикардия често се представя с предсърдно-камерна дисоциация, без връзки между Р вълните и QRS комплексите. При надкамерната тахикардия, обикновено Т вълната е неправилна, поради наслагване на Р вълната; въпреки това, съществува връзка между Р вълните и QRS комплексите.

Морфологията на QRS комплексите също помага в разграничаването на двете състояния. Освен това, 75% от пациентите с камерна тахикардия са с отклонена на ляво електрическа ос. И накрая, повечето от пациентите с камерна тахикардия (60%) имат QRS комплекси с продължителност по-голяма или равна на 140 мсек, докато повечето пациенти с аберантност имат комплекси с продължителност под 140 мсек.

Надежден признак за наличието на камерна тахикардия е установяването на слети импулси. Тези импулси са резултат от смесването на един нормален синусов удар, който възниква спонтанно, и на един ектопичен камерен импулс. В резултат на това, конфигурацията на QRS комплекса е средна между нормален синусов QRS комплекс и QRS комплекса на камерната екстрасистола. Импулсът идва навреме или малко по-рано и показва, че камерите са били деполяризирани от два отделни, но едновременни импулса - един от камерен фокус и един с надкамерен произход.

Най-надеждният признак за камерна тахикардия е наличието на "уловен импулс", наречен още импулс на Дреслер. Това е нормално изглеждащ QRS комплекс, който се появява всред камерната тахикардя. По време на предсърдно-камерната дисоциация единичен синусов импулс може да успее да деполяризира AV-възела и да бъде проведен по нормалния път; този импулс достига ("хваща") камерите и QRS комплекса е по-тесен в сравнение с камерната екстрасистола или слетия импулс.

Основните електрокардиографски характеристики на камерната тахикардия са:

• Променени, широки QRS комплекси, над 120 мсек.
• Предсърдно-камерна дисоциация с Р вълни, нарушаващи QRS комплекса или ретроградни Р вълни;
• Правилен камерен ритъм с честота 140 до 200 удара в минута.
• Характерна морфология на QRS комплекса;
• Слети импулси.
• Уловени импулси (capture beats).

Клинично, камерната тахикардия може да е с трагични последствия. Високата камерна честота пречи на адекватното пълнене на сърцето, сърдечният минутен обем драстично намалява и пациентите изпадат в хипотония. Освен това, често се достига до камерно мъждене и сърдечен арест.

Повечето от пациентите с камерна тахикардия са с подлежащо сърдечно заболяване, най-често исхемична болест на сърцето. Освен това, камерната тахикардия се асоциира и с кардиомиопатии и пролапс на митрална клапа.

Лечението на пациентите с камерна тахикардия зависи от хемодинамичното им състояние. Някои пациенти понасят добре пристъпите на камерна тахикардия и са в състояние да поддържат адекватен минутен обем. Тези пациенти се третират с лидокаин и.в. за потискане на ектопичня камерен фокус. Повечето пациенти с камерна тахикардия получават внезапно спадане на кръвното налягане. Когато пациента е в съзнание и хемодинамично стабилен, лечението се провежда с лидокаин. Когато пациентът е в безсъзнание или е хемодинамично нестабилен, се използва електрокардиоверзия за обръщане на камерната тахикардия в нормален синусов ритъм.

Друг вид камерна тахикардия е т. нар. акцелериран (ускорен) идиовентрикуларен ритъм. Този ритъм е правилен, с честота между 60 и 100 удара/мин и широки QRS комплекси. Видно е, че идиовентрикуларният ритъм има характеристиките на камерна тахикардия, но камерната честота е по-ниска. Въпреки това, ритъмът е ускорен, защото нормалният идиовентрикуларен ритъм е между 20 до 40 удара/мин.

Повечето епизоди на ускорен идиовентрикуларен ритъм са кратки, продължаващи от няколко секунди до минути. Среща се при инфаркт на миокарда и обикновено се появява по време на синусова брадикардия. Тъй като честотата е в рамките на нормалната синусова честота, рядко настъпват хемодинамични нарушения. Затова и терапия общо взето не се налага. Понякога може да се наблюдава при състояние на дигиталисова интоксикация.

Камерната парасистолия

Парасистола е термин, който описва ектопичен, автономен фокус, който има собствена автономна честота и съжителства с основния пейс-мейкър. Този фокус е защитен с входен блок, който не позволява на други импулси да навлизат във фокуса и да го деполяризират. Камерната парасистолия е най-често срещания тип, но парасистола може да възникне във всяка част на проводната система. Възможно е да се регистрира ЕКГ запис, който твърде да наподобява чести камерни екстрасистоли.

Тъй като възбуждането на парасистоличният фокус е независимо от честотата на синусовия възел, липсва връзка между екстрасистолата и синусовия импулс, каквато се наблюдава при честите унифокални камерни екстрасистоли. Възможно е да възникне слят импулс, ако парасистоличният фокус се възбужда точно по времето, когато се възбужда и синусовият възел. Когато честотата на синусовия възел е висока, проводният път може да е рефрактерен и да не позволи на парасистоличния удар да образува QRS- комплекс.

При бавна синусова честота, значителен брой парасистолични импулси намират камерите реполяризирани, в резултат на което се наблюдават много камерни екстрасистоли. Тъй като парасистоличният фокус е автономен и следователно се възбужда ритмично, интервалите между екстрасистолите са равни, с изключение на блокиране парасистоличните импулсипоради нормалната синусова деполяризация. Поради тази причина, интервалите между парасистоличните съкращения могат да са неравни, но винаги са кратни на R-R интервала на парасистоличния фокус. Основните характеристики на камерната парасистолия са:

• R-R интервалите на ектопичните импулси са кратни на най-краткия интеректопичен интервал.
• Вариращ интервал между двойките нормален синусов комплекс-камерна екстрасистола.
• Слети удари

Парасистолията е най-честа при възрастни индивиди, въпреки че може да се срещне и при млади хора. Повечето пациенти с парасистолията са асимптомни или се оплакват от сърцебиене (палпитации) Повечето симптоми са подобни на тези при другите екстрасистолии. Парасистоличният ритъм може да бъде преходен или да се задържи дълго време. При липса на оплаквания, лечение не се налага.