Констриктивен перикардит

Констриктивният перикардит представлява хронично възпаление на перикарда с давност по-голяма от 6 месеца. Характеризира се със задебеляване, сбръчкване и частично калцифициране на перикардната торбичка, което води до притискане на сърцето, затрудняване на неговото пълнене и нарушаване на сърдечната функция.

Форми на констриктивен перикардит:

• ануларна форма на констриктивен перикардит с двустранно задебеляване на перикарда около атриовентрикуларната бразда с нормална конфигурация на двете камери и увеличаване на двете предсърдия.
• левостранна форма на констриктивен перикардит със задебеляване на перикарда около ЛК и десностранно изпъкване на междукамерната преграда с издължена конфигурация главно на ЛК и увеличаване на двете предсърдия (показани са латерална стернотомия и парциална перикардектомия)
• десностранна форма на констриктивен перикардит със задебеляване на перикарда около ДК и левостранно изпъкване на междукамерната преграда с издължена форма главно на ДК и увеличаване на двете предсърдия (показани са медиална стернотомия и парциална перикардектомия).
• миокардна атрофия и сферична форма на констриктивен перикардит с двустранно задебеляване на перикарда около двете камери, отделен от дясната миокардна стена от тънък слой субепикардна мастна тъкан. Издължена конфигуразия на двете камери и увеличение на двете предсърдия. Изтъняването на междукамерната преграда и задно-латералната стена на ЛК под 10 мм предполага миокардна атрофия (перикардектомията е противопоказана).
• перимиокардна фиброза и сферична форма на констриктивен перикардит с двустранно задебеляване на перикарда около двете камери. Десностранно задебеления перикард не може да бъде отделен от вълнообразната тънка десностранната камерна стена, което предполага перимиокардна фиброза (перикардектомията е противопоказана)
• сферична форма на констриктивен перикардит с двустранно задебеляване на перикарда около двете камери, отделено от дясната миокардна стена чрез тънък слой субепикардна мастна тъкан. Издължена конфигурация на двете камери и увеличаване на двете предсърдия (показани са медианна стернотомия и перикардектомия).
• рестриктивна кардиомиопатия с нормална дебелина на перикарда около двете камери, които показват нормална конфигурация и с увеличаване на двете предсърдия.

Констриктивният перикардит рядко може да се развие само в епикардния слой. Преходен констриктивен перикардит се среща много рядко и се отличава със самоограничаващ се характер.

Симптоми:

Наблюдават се:

• прояви на десностранна сърдечна недостатъчност – подути шийни вени, отоци по краката, асцит, увеличен черен дроб.
• прояви на левостранна застойна сърдечна недостатъчност – задух при физическо усилие и в покой, кашлица.
• поради намаления сърдечен минутен обем са налице отпадналост, обща слабост, лесна уморяемост при физически усилия, тахикардия, хипотония.
• отслабване на пулса при вдишване.
• нарастващо подуване на шийните вени при вдишване. Този белег е резултат от затрудненото от констрикцията навлизане на повишения от вдишването кръвоток към дясната камера. Пациентите се оплакват от умора, периферни отоци, задух и подуване на корема, които могат да бъдат влошени от протеин – губеща ентеропатия.

Обикновено, периодът между началното перикардно възпаление и началото на констрикцията е дълъг. При декомпенсирани пациенти могат да се срещат венозна конгестия, хепатомегалия, плеврални изливи и асцит. Хемодинамичните нарушения могат да бъдат допълнително влошени чрез систолна дисфункция дължаща се на миокардна фиброза или атрофия.

Лечение:

Лечението на констриктивния перикардит е оперативно. Извършва се перикардектомия – частично или тотално изрязване на перикарда. Показанията се базират на клиничните симптоми, ехокардиографските данни, КТ/ЯМР и сърдечната катетеризация. Има два стандартни достъпа, и двата целящи резекция на увредения перикард, толкова колкото е възможно:

• антеролатерална торакотомия (пето междуребрие)
• медианна стернотомия (по-бърз достъп до аортата и дясно предсърдие за ЕКК).

Най-добрият начин да се разграничи констриктивния перикардит от рестриктивната кардиомиопатия е анализът на дихателните промени с или без промени в преднатоварването чрез Доплер и/или тъканен Доплер ЕхоКГ. Полезни могат да бъдат и физикалните данни, ЕКГ, торакалната рентгенография, КТ и ЯМР, сърдечната катетеризация и ендомиокардната биопсия.

Първоначално въвеждане в кардиопулмонален байпас не се препоръчва, поради повишеното дифузно кървене от перикардния разрез при системната хепаринизация. Ако са представени тежки калцирани сраствания между перикарда и епикарда или цялостно увреждане на епикарда ("порцеланово сърце") хирургията носи висок риск от непълен успех или тежко миокардно увреждане. Алтернативен подход в такива случаи може да бъде "лазерното осттъргване" извършвано с Excimer laser. Области с тежка калцификация или плътни цикатрикси могат да бъдат оставени за да се избегне тежко кървене. Перикардектомията при констриктивен перикардит има честота на смъртностт 6–12%. Пълна нормализация на сърдечната хемодинамика е докладвана само в 60% от пациентите. Децелерационното време може да остане удължено и постоперативно. Дихателни колебания на митралния/трикуспидалния кръвоток се намират в 9-25%. Левокамерната ФИ се увеличава поради подобреното камерно пълнене, но промени в големината на ЛП и ДП не са докладвани. Големите усложнения включват остра периоперативна сърдечна недостатъчност и руптура на свободна камерна стена. Сърдечната смъртност и заболеваемост при перикардектомия е причинена главно от неразпознато предоперативно наличие на миокардна атрофия или миокардна фиброза.

Миокардната атрофия се характеризира с:

• изтъняване на междукамерния септум и постеролатералната стена < 1 мм.
• намалено задебеляване на стената по време на сърдечния цикъл < 40%.
• намалено съотношение ЛКММ/ТДО < 1 (левокамерна мускулна маса/теледиастолен обем)

Миокардна фиброза трябва да се има предвид когато задебеления/калциран перикард не е отделен от миокарда чрез субепикардна мастна тъкан и когато миокардната стена е вълнообразна и изтънена.

Постоперативния нисък сърдечен дебит трябва да бъде лекуван със субституция на течности и катехоламини, високи дози дигиталис и интрааортна балонна помпа в най-тежките случаи. Ако показанията за хирургия са установени рано далечната преживяемост след перикардектомия кореспондира с тази на общата популация. Обаче, ако тежките клинични симптоми са представени за дълъг период преди операцията, дори и пълната перикардектомия не може да постигне абсолютно възстановяване.