Кръвотечение при травма

Кръвотечение може да настъпи от всяка част на човешкото тяло в резултат на болестен процес или травма, нарушаващи целостта на телесните тъкани. Най-общо кръвотечението може да се раздели на травматично и нетравматично (в резултат на болестни процеси, прием на медикаменти). То може да обхване всяка област на тялото - глава, гръден кош, корем, таз, крайници. Кръвотечението може да бъде различно по тежест в зависимост от обема на загубената кръв спрямо общия кръвен обем, от което се определя клиничната изява и поведението изискващо дадената ситуация.

Кървенето може да бъде както съвсем безобидно, така и животозастрашаващо и да доведе до летален изход. Основната функция на кръвта е транспортна. Тя пренася кислород и хранителни вещества до тъканите и едновременно с това ги очиства от отпадните продукти на метаболизма. Нормално средното количество кръв у един възрастен човек е около 5 литра (приблизително 70мл/кг за мъже и 65 мл/кг за жени).

Видове кървене:

• Външното кървене се характеризира с изтичане на кръв извън тялото. Най-честите причини за него са травмите – разкъсно-контузни, порезни, прободни рани и т.н.
• При вътрешното кървене кръвта изтича в телесна кухина – гръдна, коремна, черепна и т.н.
• При артериалното кървене е засегнат артериален съд. Кървенето е на пулсации в синхрон със сърдечната дейност. Цвета на артериалната кръв е аленочервен заради това, че е добре оксигенирана.
• При венозното кървене е засегнат венозен съд. Кървенето е под налягане, но за разлика от артериалното, то е постоянно, а не на пулсации. Цветът на венозната кръв е тъмночервен заради бедното съдържание на кислород и голямото количество въглероден диоксид.
• При капилярното кървене са засегнати най-малките кръвоносни съдове, а именно – капилярите. Кръвта изтича бавно, може да наподобява сълзене или просто да изтича без това да става под налягане.

Степени на кръвотечението:

Една от множеството класификации на кръвозагубата разделя състоянието на 4 степени:

• до 15% от общия кръвен обем - толерира се без стрес за организма, лесно се компенсира, не води до промени в жизнените показатели
• 5-30% - изисква включването на специфични компенсаточни механизми, които ни подсказват тежестта на състоянието - тахикардия (ускоряване на сърдечната честота), хипотония (понижаване на артериалното налягане), периферна вазоконстрикция (т.е. свиване на кръвоносните съдове в периферията - кожа, за да се намали тяхното кръвоснабдяване и по този начин наличния кръвоток се пренасочва в жизненоважните органи и системи - мозък, сърце, черен дроб, бъбреци), поради което и кожата става бледа и по-студена
• 30-40% - настъпва състояние на шок, наблюдава органна хипоперфузия (недостатъчно кръвоснабдяване), изисква спешни животоспасяващи мерки
• над 40% от общия кръвен обем се счита за граница на живота, при което настъпва смърт ако не се вземат агресивни мерки за реанимация на пострадалия. Поради тежестта на състоянието, дори и при адекватни реанимационни мероприятия, може случая да завърши със смърт.

Причини:

Травматизмът - пътно-транспортни произшествия, на работното място, височинен, битов и т.н. са честа причина за кръвотечения. Все още по света загиват хора поради кръвозагуба. В цивилни условия от неподготвени хора няма много възможности за адекватна реакция, но е важно човекът да може да заподозре кръвотечението и да вземе мерки за неговото ограничаване до пристигане на специализираната помощ.

Травмите на главата са чест повод за кръвозагуби и спешни оператични намеси. Освен видимото кървене от скалпа (кожата на окосмената част на главата), което не бива да се пернебрегва и изисква дезинфекция и кръвоспираща обработка, черепът е честа локализация на кървене. Черепната кутия, съхраняваща главния мозък, има ограничен обем, без възможност да се увеличи при нарастване на нейното съдържание. Мозъкът е структура, за чието функциониране е необходимо точно определено ниско налягане, поради което при настъпило кръвотечение в черепа настъпва бързо нарушение на нормалната мозъчна дейност. Главният мозък е обвит с 3 мозъчни обвивки, между някои от които се разполагат кръвоносни съдове и при редица травми тези съдове се ракъсват и настъпват кръвотечения с тежки последици - сундурални, епидурални хематоми.

При закритата черепномозъчна травма, човек не вижда източник на кървене, но това не изключва хеморагия (кръвотечение). В зависимост от механизма на травмата и състоянието на пострадалия лекарят преценява дали е необходимо извършването на образни изследвания (КАТ, ЯМР) за търсене на кървене. Освен между мозъчните обвивки, кървене може да настъпи и във вътрешността на самото мозъчно вещество при определени предхождащи състояния (интрацеребални хеморагии).

Общи симптоми:

Най-типичните симптоми, които насочват към опасна кръвозагуба са:

• слабост,
• бледа кожа,
• ниско кръвно налягане,
• учестен пулс,
• световъртеж,
• загуба на съзнание,
• при големи кръвозагуби се развива хиповолемичен шок, който е опасен за живота,
• различен размер на двете зеници,
• много силно и рязко настъпило главоболие,
• обилно гадене и повръщане,
• промяна в съзнанието към сънливост,
• обърканост.

Първа помощ

• При кървене от скалпа, комресиращата превръзка (притискане) е адекватна мярка на реакция. Кървенето от ушите след травма на главата е също важен белег, който говори за тежестта на травмата, тъй като в повечето случаи при тези пострадали има счупване на основата на черепа, което се лекува много трудно и има лоша прогноза. При кървене от носа (епистаксис) е препоръчително заемане на легнало положение и осигуряване на тампонада, комрес, в носния ход.
• Травмите на гръдния кош могат да бъдат проникващи, когато има видим източник на кървене и тогава е необходимо да се направи компресираща превръзка с натиск на мястото на кървене без да се обхваща цялата обиколко на тялото, за да не се ограничават дихателните движения на гръдния кош при вдишване и издишване. При наличие на стърчащи извън тялото проникващи предмети те не се вадят, тъй като понякога самите предмети тампонират. Небходимо е предмета да се стабилизира и така да се транспортира пострадалия. Възможно е да има и непроникващи травми в областта на гръдния кош, които водят до кръвотечение и изискват инвазивна намеса. Затрудненото дишане, плюене на ясна кръв, подуване на вените на шията, разко спадане на кръвното налягане са белези, които говорят за застрашаващо спешно състояние, което изисква лекарска намеса в болнични условия.
• Травмите на корема са чест резултат от всички видове травматизъм. При проникващи травми, подобно на тези при гръдния кош е очевидно, че се изисква лекарска намеса. Коварно е протичането на тъпите, ненарушаващи целостта на коремната стена травми, които също могат да бъдат смъртоносни. Белезите, по които може да се заподозре коремен кръвоизлив, са тези на настъпващия шок при голямата по обем кръвозагуба. Пострадалият е блед, объркан, кожата е студена и потна, със силно ускорен пулс и ниско артериално налягане, коремът става силно болезнен и сравнително твърд при опипване. Коремната травма изисква спешна хирургична намеса. До пристигането на спешна помощ, пострадалият трябва да се постави легнал, с вдигнати нагоре крака, за да се пренасочи оставащият кръвен обем, към органите, които са най-чувствителни - сърце, мозък.
• Често при коремни травми се засягат два много богато кръвоснабдени органа - черен дроб (намира се в дясното подребрие) и слезката (далак, намира се в ляво). Характерно за тях е че съдържат много голямо количество кръв и при тяхната травма много бързо човек изпада в шок. Освен това и двата органа са обвити с обвивки и може да настъпи разкъсване на органа във вътрешостта на обвивката му, без да се засяга капсулата и в началните часове на травмата да няма белези на тежка кръвозагуба, но след достатъчно увеличаване на обема и налягането, на втори етап настъпва разкъсване на капсулата на черния дроб или слезката и се разгъва пълната картина на тежък хеморагичен шок. Настъпва бърза декомпенсация и влошаване на състоянието на пострадалия.

Основни правила за кръвоспиране

Обикновено когато се касае за ситуации, в които пострадалият или заболелият губи големи количества кръв, трябва незабавно да бъде повикан екип на спешна медицинска помощ. Докато дойде екипът има редица от мерки, които трябва да бъдат предприети и които биха спасили живота на пострадалия. Тези мерки имат една единствена цел и тя е да бъде максимално намалена кръвозагубата.

Основните методи за овладяване на външно кървене:

• Щом се касае за външно кървене, най-вероятно има травми и отворени рани, които са причината за него. Първият метод е притискане на раната с ръка, с пръсти (ако се вижда засегнатият съд), с кърпи, марли, дрехи или други подръчни материали. Добре е да се спазват правилата за стерилност и предпазване на раната от инфектиране, но те могат да бъдат пренебрегнати, когато се касае за животозастрашаваща кръвозагуба, тъй като спасяването на живота е основна цел.
• Друг метод за справяне с кръвотечение са компресивните превръзки. Правят се с няколко слоя марли, върху които се увива бинт. Когато марлите се напоят, те не трябва да бъдат премахвани и замествани с нови, защото по този начин ще се наруши съсирека, ако въобще е започнал да се образува такъв, и кръвотечението ще започне отново със същата сила. Върху напоените марли се слагат други сухи марли и отново се увива бинт. По този начин върху превръзката се прави надвръзка.
• Кървенето може да бъде овладяно също чрез пристягане с гумен маркуч, Есмарх, ръкавица или други подходящи средства. Пристягането се прави малко над нивото на кървенето. Трябва добре да се пристегне, докато спрат да се усещат периферни пулсации и докато спре кървенето. Този метод се използва само за овладяване на кървене по крайниците. Най-ефективно е когато се притисне кръвоносния съд върху костна подложка, например пристягане на бедрото или на мишницата. По този начин главният съд от едната страна се притиска в бедрената или раменната кост, а от другата с Есмарха и така притокът на кръв спира. Не трябва Есмархът да се държи повече от 30 минути през лятото и 60 минути през зимата. Затова при поставянето се пише часът, в който е сложен. При изминаването на оказаното време, Есмархът може да се отпусне за няколко минути, за да се възстанови кръвообращението на периферните тъкани за момент. След това може да се пристегне отново за 10-15 минути до пристигането на екип на спешна помощ или до транспортирането на пациента в болнично заведение.

Основните методи за овладяване на вътрешно кървене:

• Кървене от носа. Пациентът не трябва да бъде легнал. Той трябва да е в седнало положение, наведен напред и с едната ръка да притисне двете ноздри една към друга с два пръста за 10 минути. Поставянето на тампонада е лекарска манипулация, но при обилно кървене може това да бъде направено до пристигането на екип на бърза помощ или до пристигането в болница.
• Кървене от ухото. Ако се касае за кървене от ушната мида или външния слухов проход, мястото на нараняване може да бъде притиснато с ръка или марля. Кървенето от вътрешната част на ухото не бива на бъде спирано. То може да бъде в резултат на високо кръвно налягане, травма на базата на черепа, повишено интракраниално налягане и т.н.
•  Кървене от дихателните пътища или белия дроб. Проявява се с кръвохрак. Пациентът трябва да е в седнало положение и незабавно да се потърси лекарска помощ, защото извън болнични условия то не може да бъде овладяно.
• Кървене от гастроинтестиналния тракт. Проявява се с повръщане на кръв (хематемеза) или с потъмняване на изпражненията (мелена). Може също така в изпражненията да има ясна кръв, което означава, че кървенето е от дистален участък на дебелото черво. Кървенето в домашни условия не може да бъде овладяно, затова незабавно трябва да се потърси лекарска помощ.
• Кървене от вътрешни органи. Проявява се с хиповолемичен шок. Касае се за животозастрашаващо състояние, което изисква незабавна намеса на медицински екип. Симптомите са бледа кожа, изпотяване, ниско кръвно налягане, ускорен пулс.

Кървенето е особено опасен симптом, към който трябва да се подхожда с внимание и при необходимост да бъде потърсена лекарска помощ.

Лечение:

Лечението е спешно хирургично. Пострадалият и неговите свидетели не могат да помогнат, освен да осигурят максимално бързо специализирана помощ и да дадат възможност на лекаря да открие тези травми, преди да са настъпи тежките усложнения.

Счупвания на костите на таза и на долните крайници, по-специално на бедрената кост, са източник на големи по обем кръвозагуби. При счупване на таза съществува стабилизация на костите, която ограничава кръвозагубата и може да бъде извършена със специализирани или подръчни средства. Целта е да се стегнат костите на таза, при което при допирането на фрагментите се осъществява комресия (притискане) и така да се органичи кървенето. Превързването на таза може да се направи с обикновен чаршаф или колан, на нивото на тазовите кости. Открито счупване на бедрена кост, с нарушаване на кожната повърхност и стръчащи костни фрагменти е съпроводено с голяма кръвозагуба. Както и при ампутация на крайници и кървене е препоръчително да се постави турникет над нивото на нараняването. Турникет може да се направи с подръчни материали - дрехи, колани, гумени маркучи от автоаптечките за спешна помощ (коланът/гумен маркуч се стяга не директно върху кожата, но върху някаква превръзка, дреха), пристяга се максимално силно, като се цели притискане на кръвоносните съдове и спиране на кървенето от тях. При такава компресия с турникет, за да се избегнат последиците от пълната исхемия (обезкървяване и съотвено спрялото кръвоснабдяване на тъканите след превръзката) е необходимо отпускане на турникета на всеки 20-ина минути.