Латентен диабет

Захарният диабет е метаболитно заболяване, резултат от абсолютен или относителен дефицит на инсулин, водещ до липсата на адекватен гликемичен контрол. В зависимост от двата основни механизми в патогенезата на захарния диабет различаваме тип 1 и тип 2. Първият е свързан с автоимунно поражение на панкреаса и загуба на инсулин-продуциращите бета клетки на панкреаса. При втория тип водеща е периферната резитстентност към инсулина и невъзможността за адекватно усвояване на глюкозата на фона на развиващ се метаболитен синдром със затлъстяване или наднормено тегло, хиперлипидемия и др. Захарният диабет тип 1 се изявява предимно в детско-юношеска до 30 годишна възраст. Обратно, тип 2 се наблюдава най-вече сред хората в средна и напреднала възраст.

Неотдавна ендокринолозите описаха още една форма на захарен диабет, наречена латентен автоимунен диабет при възрастните. Наричат го още захарен диабет тип 1,5, бавно-прогресиращ диабет тип 1 или автоимунен диабет с късно начало. Става въпрос за форма на метаболитното заболяване с изява във възрастовия период, характерен за тип 2 диабет, но с придружаващи автоимунни и генетични белези, присъщи за тип 1.

Много често латентен автоимунен диабет при възрастните (LADA) е диагностиран като тип 2 именно поради късното му начало. Обикновено при тези лица бета-клетъчната функция все още има известни резерви, което води до по-умерено отклонение в гликемичния контрол, позволяващо лечение с диета и перорални средства. Прогресивната загуба на бета-клетки води до влошаване на гликемията и налага включването на инсулин скоро след началото.

Причини 

• генетично предразположение;
• неактивен начин на живот;
• намален имунитет;
• патология на панкреаса;
• стресови ситуации;
• консумация на голям брой алкохолни напитки и сладки;
• хормонални нарушения;
• чести скокове под налягане;
• ниски нива на калия в кръвта.

Рисковата група включва:

• Хора в напреднала възраст. Симптомите на това заболяване се изразяват в 90% от възрастните хора.
• С генетично предразположение. Хората, които имат родители, имат висок риск от диабет.
• Пациенти със затлъстяване. Налице е набор от тежести с неправилна диета, която влошава метаболитните процеси в организма.
• Когато се установи бременност, чувствителността на клетките към инсулина намалява.
• Хора, които са претърпели инфекциозни заболявания на вирусна етиология. След инфекциозна патология често се откриват панкреатични лезии.
• Повишен риск при жени с поликистозни яйчници.

Симптоми:

Дебютът на латентния автоимунен диабет обикновено е субклиничен, безсимптомен с повишение на кръвната захар в не много високи стойности. Както при тип 2 и тук установяването на заболяването нерядко става при изследвания по друг повод – профилактично или във връзка с друго заболяване. Типичните симптоми на захарния диабет – често уриниране (полиурия), сухота в устата с повишена жажда (полидипсия) са изразени в една или друга степен, могат и да липсват. Лесната уморяемост, редукцията на теглото, сърбеж по кожата, генитален сърбеж, често рецидивиращи уроинфекции са други срещани симптоми на диабета.

Острото начало на диабет тип LADA се наблюдава при настъпването на изразена гликемична декомпенсация с развитието на диабетна кетоацидоза. При нея полидипсо-полиуричният синдром е силно представен, с изразена астено-адинамия, болки в корема, повръщане, които допълнително утежняват дехидратацията на организма. Със задълбочаването се установяват сухи кожа и лигавици, обложен език и намален тургор на кожата.

Промените в метаболизма, вследствие относителната или абсолютна липса на инсулин, води до натрупване на кетотела и промяна в алкално-киселинното равновесие на организма, провокиращи част от гореописаните симптоми, както и добавянето на “ацетонов дъх”, поради отделяне на ацетон като кетотяло през белия дроб, промяна в характера на дишане, влошаване на съзнанието до развитие на прекоматозно и коматозно състояние в най-тежките случаи.

Диабетната кетоацидоза по-рядко е дебют на латентния автоимунен диабет при възрастни отколкото захарния диабет тип 1. Тя представлява остро усложнение на захарния диабет. При нея във връзка с липсата на адекватно усвояване на глюкоза настъпва остро покачване на кръвната захар в стойности над 20 mmol/l, като продължителният недостиг на въглехидрати в клетките пренасочва метаболитните пътища към използването на други енергийни източници като мазнините. При тези обстоятелства се натрупват кетотела – ацетон, бета-хидроксимаслена киселина и ацетоацетна киселина. В началото декомпенсацията на диабета е безсимптомна до изразени в една или друга степен полидипсо-полиуричен синдром и астеноадинамия. Измерват се хипергликемия (висока кръвна захар) и кетотела в урината с тест ленти, без съпровождащи отклонения в алкално-киселинното равновесие. Със задълбочаване на състоянието такива се регистрират и кореспондират с тежестта на клиничната картина, поява на болки в корема, понякога имитиращи остър хирургичен корем, повръщане, сънливост или по-тежко влошаване на съзнанието до кома с промени в характера на дишането във връзка с ацидозата.

Причини за декомпенсация са прекъсване на лечение, диетична грешка, инфекция – бронхопулмонална, урологична, гастро-интестинална и други, влошаване на придружаващо ендокринно заболяване като тиреотоксикоза, хиперкортицизъм, предозиране на медикаменти като левотироксин, кортикостероиди, настъпване на остър съдов инцидент – инфаркт на миокарда, инсулт и други.

Диагностициране

Трудността при разкриването на латентната форма на диабет е, че по правило протича незабележимо. Диагнозата на заболяването се извършва с помощта на тест за глюкозен толеранс - TSH. Пациентът, след измерване нивото на кръвната захар на гладно, отнема 75 мл глюкоза, и след три часа повтаря анализа. Ако се наблюдават определени промени, се диагностицира латентната форма на курса. Но провеждането на такова изследване е трудоемко и изисква разширени лабораторни способности, които могат да станат трудни с модерния метод за анализ на кръвната захар.

Затова се използва различен, по-опростен метод за диагностициране на латентната форма на диабет. Това е проучване на урината на пациента преди и след приемането на определена част от въглехидратите. При здрави хора защитните филтри не преминават през глюкозата, но ако попаднат в урината, има развитие на диабет. По този начин се разкрива латентната форма на болестта. Пациентите с установена глюкозурия впоследствие получават допълнително TSH.

За проучване на голям брой хора в диспансер използван метод за определяне на захар в урината е "glyukotestom" - специална хартия с чувствителен реагент за захар. Промяната в цвета на реагента в контакт с урината показва необходимостта за анализ на кръвната глюкоза. Предварително всеки пакет е тестван за глюкозен разтвор  и с тест ленти се оценява реакцията в ярка дневна светлина. За да се провери точността на резултата се извършва не по-рано от 1,5 -2 часа след гъста закуска, със задължително присъствие на сладка напитка с 4-5 бучки захар.

Лечение:

Лечението на диабетната кетоацидоза включва венозно приложение на инсулин и водно-електролитни разтвори, при нужда натриев бикарбонат и симптоматични средства, антибиотици при придружаваща инфекция и овладяване на обострени придружаваща заболявания, корекция на съпътстващо медикаментозно лечение.

За лечението на захарен диабет тип LADA все още няма унифицирани стандарти. Целта на терапията опира до оптималния контрол на кръвната захар и предотвратяване развитието на остри и хронични усложнения на болестта. Пероралните средства за лечение на захарния диабет – сулфанилурейни (глимепирид и гликлазид основно), метформин, акарбоза, DPP-4 инхибитори (ситаглиптин и вилдаглиптин) и други имат ефект само в началото. Медикаменти като сулфанилурейните препарати, които повишават инсулиновата секреция, още по-бързо изчерпват бета-клетъчния резерв. Метформинът повишават инсулиновата чувствителност, но при LADA ключов е абсолютният дефицит, докато резистентността остава спорна на този етап.

Множество клинични изпитвания днес сочат ползата от ранно започване на лечение с инсулин предвид патогенезата на заболяването. Инсулинотерапията осигурява запазване на добър гликемичен контрол и качествена профилактика на усложнинията от диабета. Тя позволява запазване на бета-клетъчната функция за по-дълъг период от време и поддържането на по-ниски нужди от екзогенен инсулин. Според гликемичните нужди и лабилността на диабета са възможни няколко режима на инсулинолечение – от приложението само на базален такъв, през конвенционален режим с двукратна апликация на смесен инсулин (микстура) или интензифицирано инсулинолечение с трикратен бързодействащ и едно- или двукратен бавнодействащ инсулин.

Както и при захарен диабет тип 1 и тук много проучвания целят съхранение на бета-клетките на панкреаса и профилактика на метаболитното заболяване и премахване зависимостта от доживотно лечение с инсулин. Предвид автоимунният характер на заболяването, модулирането на имунния отговор трябва да бъде основна цел за превенция деструкцията на лангерхансовите острови.

Усложнения:

• Хиперосмоларна некетогенна кома е остро усложнение на захарния диабет обикновено наблюдавано при възрастни хора, при които приемът на вода е затруднен поради съпътстващо заболяване, социални условия и др. Тук водещо място има хипергликемията и хипернатриемията вследствие дехидратацията при липсваща кетогенеза и запазване на киселинно-алкалното равновесие стабилно. Хиперосмоларната кома обикновено се развива много по-бавно с полиурия, дехидратация, загуба на тегло, объркване, влошаване на съзнанието до кома. Лечението включва инсулин и водно-електролитни разтвори.
• Хипогликемиите са сериозен страничен ефект на лечението на захарния диабет. Те се наблюдават предимно при инсулинолечението, но и при пероралното лечение на диабета. Правилното хранене и физическото натоварване, съобразени с дозирането на антидиабетното лечение и обратното – дозирането на последното в зависимост от предстоящия калориен прием или разход, са в основата на профилактиката на това усложнение. Първите симптоми на хипогликемия (т.нар. адренергична фаза) се изразяват в разтреперване, изпотяване, замъгляване на зрението, чувство на глад, тахикардия. В следващата фаза (невроглюкопенична) се появяват поведенчески промени, агресия, халюцинации, нарушения в паметта и концентрацията, психични смущения. Следват огнищни невролгочни прояви, конвулсии, прострация, коматозно състояние.
• Диабетна ретинопатия е основна причина за загуба на зрението в свтовен мащаб. Микросъдовите промени водят до исхемия, оформяне на нови незрели кръвоносни съдове, лесно податливи на кръвоизливи, предразполагащи към фиброзни промени, ангажиращи и стъкловидното тяло. Последните стават причина за отлепване на ретината и трайна загуба на зрението. Огледът на очните дъна и третирането на новосформираните съдове с лазер е основен подход в лечението на диабетната ретинопатия и профилактиката на най-сериозното и усложнение.
• Диабетна нефропатия е отражение на микросъдовите промени в бъбреците. Усложнението протича абсолютно безсимптомно и еволюцията му кореспондира с компенсацията на захарния диабет. Показателите, които подлежат на проследяване са белтъка в 24 часова урина и креатинина в серума. Микроалбуминурията (30-300мг албумин в 24-часова урина) е първият белег за ангажиране на бъбреците от захарния диабет. В началото е обратима, но с напредване на заболяването при неадекватен гликемичен контрол се задълбочава, прогресира до макроалбуминурия (над 300мг/денонощие) и протеинурия до степен на нефрозен синдром. Серумният креатинин и отразеният по формула за възрастта и теглото креатининов клирънс са друг показател за бъбречната функция. В началото на диабета креатининовият клирънс е по-висок от този при недиабетици, над 120мл/мин, но с напредване на заболяването на един или друг етап започва трайното му понижение с регистриране на бъбречна недостатъчност при спадане на стойността под 60мл/мин. Лечението на диабетната нефропатия се състои в поддържане на кръвната захар близо до нормалната, поддържане на артериално налягане под 130/90mmHg, прием на медикаменти с нефорпротективен ефект (АСЕ-инхибитори и Aнгиотензин рецепторни блокери) при липса на противопоказания и диета, при която белтъците не натоварват бъбречната функция. При развитие на бъбречна недостатъчност се взимат мерки за лечение на всички нейни усложнения, включително анемия, ренална остеодистрофия и други. В терминалния стадий се преминава към перитонеална или хемодиализа.
• Диабетна невропатия ангажира сензорните, моторни и автономни нервни влакна. Най-често се проявява под формата на дистална симтерична полиневропатия с позитивна симптоматика – изразяваща се в парене, гъделичкане, мравучкане, изтръпване, болки предимно в краката, по-рядко на горните крайници. Загубват се усетът за допир, вибрации, температура, отслабват кожно-сухожилните рефлекси. При болезнената невропатия типитчно е засилването на оплакванията през нощните часове, когато напрежението в краката намалява. С напредване давността на невропатията настъпва редукция на мускулната маса в подбедриците, с промяна в конфигурацията на стъпалата. За профилактиката на диабетната невропатия отново на първо място стои кръвнозахарния мониторинг, коригиране на всички рискови фактори като дислипидемия, хипертония, избягване консумацията на алкохол и спиране на тютюнопушенето, прием на витамини – В12, фолати, антиоксиданти като алфа-липоева киселина. В случаите на болезнена невропатия приложение намират медикаменти от групата на антидепресантите и антиконвулсантите.
• Автономната невропатия ангажира влакната на вегетативната нервна система. Клинично това се проявява в сърдечно-съдова симптоматика като тахикардия при покой, ортостатична хипотония; ангажиране на гастро-интестиналния тракт с промени в мотилитета – забавено изпразване на стомаха, запек, диария; нарушения в изпразването на пикочния мехур, еректилна дисфункция; преразпределение в потоотделянето с хиперхидроза в горната половина на тялото и анхидроза на долните крайници. Липсата на възприятия за настъпваща хипогликемия също са белег на автономна невропатия.
• Макросъдови усложнения се изразяват в по-високата честота на исхемичната болест на сърцето, включително инфаркта на миокарда, мозъчно-съдовата болест – както транзиторни исхемични атаки, така и исхемичен мозъчен инсулт, периферна съдова болест.
• Диабетно стъпало е резултат от сензорния дефицит, смутената проприорецепция, автономната невропатия и анхидрозата, периферната съдова болест, нарушенията в заздравяването на раните. Моторно-сензорния дефицит води до редукция на мускулната маса, структурни промени в стъпалата с оформяне на 'пръст-чукче', пръсти на 'граблива птица'. В комбинация с носене и на неудобни обувки се създават условия за оформянето на калуси и травматизация на участъци от стъпалата. Поради сензорен дефицит те остават незабелязани, задълбочават се, създават условия за вторично инфектиране от различна тежест до степен на остеомиелит – ангажиране на костта. Нарушеното кръвоснабдяване на крайниците също спомага за усложненията с промяна в цвета на кожата, температурата, заздравяването на раните.
• Артропатията на Cartcot представлява дислокация на костите на стъпалата с фрактури, деформация и подуване на стъпалата. Сензорният дефицит предполага прогресивния характер на това състояние – поради липсата на болка или търпимата такава диабетикът продължава да ходи и да травмира краката.
• Най-сериозното усложнение е гангрената, налагаща ампутация на крайника на различно ниво. Диабетиците следва да полагат щателна грижа за краката си с лична хигиена, подсушаване, редовен оглед за оформянето на калуси и рани, улцерации, носенето на подходящи обувки.

Режим на хранене:

Начинът на хранене и движението остават едни от основните средства за поддържането на нормална кръвна захар. Не съществува специален за диабета хранителен режим.

• Редукцията на простите въглехидрати намалява потребностите от инсулин, подобрява функцията на останалите бета-клетки. Те, както и мазнините, водят до увеличаване на мастната тъкан, а това от своя страна провокира и резистентност към наличния инсулин. Чувствителността към него се подобрява изключително при активна физическа дейност. Koгaтo ce oбмиcля идeaлнa диaбeтнa диeтa, тpябвa дa ce взeмaт пpeдвид peдицa фaĸтopи, вĸлючитeлнo ĸoличecтвoтo и видa нa ĸoнcyмиpaнитe въглexидpaти, ĸaĸтo и ĸoличecтвoтo фибpи, мaзнини и пpoтeини, cъдъpжaщи ce в xpaнитe.
• Можете да продължите да ядете хляб и други въглехидрати, но е необходимо дневният ви порцион да бъде в здравословно количество. Избирайте по-често пълнозърнести храни. Информирайте се кои храни съдържат въглехидрати и в какво количество. Разпределете въглехидратите по малко във всичките си дневни хранения, за да поддържате глюкозата си в нормални стойности. Ако се нуждаете от помощ за изготвяне на хранителен режим, може да се обърнете към квалифициран диетолог, който да ви консултира индивидуално и да назначи правилното количество въглехидрати за вашите лични нужди.
• Захарта е само част от всички въглехидрати, за които трябва да внимавате, за да поддържате нормални стойности на глюкозата си. За да опрделите количеството въглехидрати, които да приемате на всяко хранене, проверявайте етикета на всички храни. Погледнете препоръчаната доза на етикета и сравнете с количеството във вашата чиния. Изчислете общия грамаж на въглехидратите за едно хранене. Например: на етикета е указано, че едно хранене се равнява на една чаша, а общото количество на позволените въглехидрати е 45 грама. В чинията си вие имате количество, съравняващо се на 2 чаши или общо 90 грама въглехидрати. Повечето лекари препоръчват 45 до 60 грама въглехидрати на едно хранене, разбира се в зависимост от индивидуалните нужди от калории на всеки.
• Глиĸeмичният индeĸc и глиĸeмичнoтo нaтoвapвaнe ca дoпълнитeлни cъoбpaжeния. Xpaни c ниcъĸ глиĸeмичeн индeĸc и нaтoвapвaнe пoвишaвaт ĸpъвнaтa зaxap пo-бaвнo oт xpaни c виcoĸ глиĸeмичeн индeĸc/нaтoвapвaнe. Глиĸeмичният индeĸc ce oтнacя дo cтaндapтизиpaнo измepвaнe, дoĸaтo глиĸeмичнoтo нaтoвapвaнe oтчитa типичния paзмep нa пopциятa.
• Препоръчва се здравословно хранене, с което да поддържате здравословно тегло. Това включва хранителен режим с продукти от растителен произход (зеленчуци, плодове, зърнени култури), месо, растителни мазнини /вместо маргарин/, нискомаслени млечни продукти.
• Особено опасни са скритите мазнини, които се съдържат в кренвиршите, колбасите, мазното сирене. Приемането на по-малко мазнини, особено наситени, намиращи се в месни или други храни е важно за здравето на вашето сърце. Поддържайте сърцето си здраво, като наблягате повече на разнообразие от растителни храни.
• Не яжте яйчен жълтък, майонеза, мазни млечни продукти. Растителните масла и рибеното масло са полезни, но в малки количества. Желателно е да приемате специални поливитаминни комплекси за болни със захарен диабет. Още в стадия на преддиабета се нарушава обмяната на веществата. Затова нараства потребността от някои витамини и микроелементи.
• Половин чаша сок съдържа същото количество въглехидрати като половин чаша газирана напитка. Сокът съдържа повече хранителни вещества, но може да повиши нивата на кръвната ви захар толкова, колкото и газираните напитки. Препоръчително е основната ви напитка да бъде вода и напитки с 0 калории. Ако пиете сок, то е необходимо да ограничите количеството му, като включите съдържащите се в него въглехидрати в общите за позволения ви дневен прием.
• Можете да забавите и дори да предотвратите появата на диабет от втори вид, като намалите теглото си с около 5 до 7 процента, както и като включите поне два часа и половина седмично физически упражнения. При физическо натоварване мускулите поглъщат 20 пъти повече глюкозата. Най-полезни са ходенето, карането на велосипед и плуването. Не е нужно да се натоварвате прекалено. 

Безспорен е ефекта на следните хранителни продукти:

• Бадемите оказват положителен ефект върху нивата на кръвната захар, засищащи са и могат да се консумират без да доведат до напълняване, имат нисък гликемичен индекс, богати са на протеини, влакна, "добри" мазнини и антиоксиданти.
• Черният шоколад допринася за намаляване на инсулиновата резистентност, при която клетките в тялото не реагират правилно на хормона инсулин - фактор, който в крайна сметка може да доведе до развитието на диабет тип 2.
• Авокадото е богато на полезни мазнини, сред които мононенаситени мастни киселини. Замяната на част от въглехидратите в храненето с тях съществено подобрява контрола над кръвната захар.
• Сладките картофи са по-добър вариант от белите за хората с диабет. Ограничаването на приема на храни като бели картофи и бял хляб с висок гликемичен индекс и съдържащи т. нар. "бързи" въглехидрати подобрява инсулиновата чувствителност.
• Канелата съдържа вещества, които повишават секретирането на инсулин от клетките и съответно допринасят за подобрен контрол над диабета.
• Червеното вино е богат източник на антиоксиданти като ресвератрол, които допринасят за намаляване на повишените нива на инсулина при диабет тип 2.
• Чаят, по-специално зеленият и белият, съдържат антиоксиданти, които повишават инсулиновата чувствителност.
• Зелените листни зеленчуци като спанак и кейл осигуряват защита срещу свързана с възрастта дегенерация на макулата - честа причина за отслабено зрение при хора с диабет.
• Отделно зеленчуци като зеле, бобови култури и някои грудкови растения като артишок съдържат вещества, които понижават нивата на кръвната захар. 
• Елементи като хром и магнезий, които могат да се набавят от храни или под формата на добавки, също допринасят съществено за регулирането на кръвната захар и помагат за предпазване от усложнения, свързани с диабета. Хром съдържат продукти като яйчен жълтък, сирене, плодове и зеленчуци, червено месо, варива, пълнозърнести храни, черен пипер. Отличен източник на магнезий са морските дарове, месото, яйцата, млечните и пълнозърнестите продукти, варивата, ядките, зелените листни зеленчуци.

Билколечение

Можете да се уповавате на билките само ако спазвате диета и редовно се занимавате с физкултура.

• За предпочитане са черна боровинка, сухи стръкчета от зелен фасул, корени от глухарче и репей, ленено семе.
• Ефикасни са и готовите растителни смеси. Има ги в аптеката, например женшен и други подобни. Тези препарати понижават нивото на захар, подобряват общото състояние, повишават работоспособността и укрепват имунната система. Но не се препоръчват, ако страдате от безсъние, повишено кръвно налягане, нарушена сърдечна дейност. 
• Розмаринът съчетава активно глюкозопонижаващо действие с позитивен ефект върху теглото. Проблемите с теглото са сред основните съпътстващи проблеми при диабетиците и розмаринът предлага двойна полза. Клинични проучвания показват, че в рамките на 4 месеца редовният прием на екстракт от розмарин може да помогне за намаляване нивата на кръвната захар с поне 20%.
• Риганът успешно овладява повишения оксидативен стрес в условия на висока кръвна захар, неутрализирайки свободните радикали. На по-късен етап риганът оказва благоприятен ефект и върху кръвната захар, предпазвайки от увреждане важни органи като бъбреците, ретината на окото и др.

Πpeвeнция:

Пероралните средства за лечение на захарния диабет може да имат ефект при LADA, но само в началото. Множество клинични изследвания сочат ползата от ранно започване на лечение с инсулин поради патогенезата на заболяването. Инсулиновата терапия осигурява запазване на добър гликемичен контрол и качествена профилактика на усложненията от диабета. Нещо повече, тя запазва функцията на бета-клетките за по-дълъг период и поддържа по-ниски нужди от екзогенен (външен) инсулин.

Както при захарен диабет тип 1 и при LADA се цели съхранение на бета-клетките на панкреаса, профилактика на метаболитното заболяване и премахване зависимостта от доживотно лечение с инсулин. Като се има предвид автоимунния характер на заболяването, модулирането на имунния отговор трябва да бъде основна задача за превенция деструкцията на бета-клетките на панкреаса.

Познанието ни за латентния диабет, особено при хора с фамилна обремененост, е от особена важност. Ранното откриване и лечение на това често срещано и тежко заболяване води до удължаване на живота и предотвратяване на тежките усложнения.