Лимфогрануломатоза

Лимфогрануломатозата е патологична грануломатозно-туморна лезия на лимфната система, която се нарича също Hodgкin's lymphoma. На първо място, лимфните възли и далака растат, получава се треска и кахексия, което впоследствие води пациентите до смърт.

Доскоро лимфогрануломатозата се считаше за болест с инфекциозен произход. Смята се, че неговият патоген може да бъде туберкулозен бацил. По-рядко тази роля е била предписана на стрептокок, Escherichia coli, бледо спирохет и дифтерия бацил.

В момента е установено, че туморната неоплазма (хематосаркома и левкемия) се счита за определена патология на хематопоетичната система, а злокачествените Sternberg клетки на Березовски са причина за развитието на лимфогрануломатоза.

Също така някои фактори от живота, които могат да допринесат за появата на болестта, не са напълно разбрани. Те включват начин на живот, лоши навици, хранителни навици и професионални опасности. Някои проучвания предоставят данни за възможния риск от развитие на лимфогрануломатоза при лица, които са имали инфекциозна мононуклеоза или кожни заболявания, работещи в шивашката или дървообработващата промишленост, в селското стопанство, както и сред химиците и лекарите.

Съобщени са случаи на лимфогрануломатоза сред няколко членове в едно семейство или в една група. Това показва, че има роля за слабо инфекциозната инфекция на вирусната етиология и генетичната предразположеност на организма, но все още няма окончателни доказателства за това. Поради това все още не са открити категорични и точни причини за появата на лимфогрануломатоза.

Симптоми:

Клиничната картина на лимфогрануломатозата се характеризира с два вида: естествен и хроничен.

• В естествения ход на лимфогрануломатозата има редуване на процесите на обостряне и ремисия, но понякога заболяването придобива насилствено, остро настъпване с повишаване на температурата, проникващо изпотяване и разпространение на тумора в различни вътрешни органи. Без медицинска помощ такива пациенти могат да умрат в рамките на няколко седмици от началото на патологичния процес или през следващите месеци. При 90% лимфогрануломатозата е хронична, с периодични екзацербации, в резултат на което патологичният процес преминава към нови лимфни възли, тъкани и органи. Курсът на лимфогрануломатозата се влияе неблагоприятно от няколко фактора, като слънчева радиация, бременност и физиотерапия.
• За клиничните симптоми на заболяването са характерни локални и общи симптоми. По време на диагностиката на патологията, общите прояви могат да бъдат от голямо значение. Сред тях има увеличение в различни групи лимфни възли и появата на патологични лезии в тъканите и вътрешните органи. Преди всичко, периферните лимфни възли са засегнати, което се характеризира с увеличаване на размера без специални причини или може да съвпадне с катаралните заболявания. Такива лимфни възли при палпиране имат неравна кръгла или овална форма с еластична консистенция. По правило те не са свързани помежду си и със съседни тъкани, мобилни и безболезнени. Кожата няма промени и лесно може да се събере в гънка, фистулите не се появяват.

При 80% от лимфогрануломатозата засягат лимфните възли, разположени в гърлото. Неговата обиколка се увеличава, контурите придобиват нередности, а понякога и издатините на лимфните възли са визуално забележими, ако са засегнати в множествено число. По време на посещението на лекар, почти 25% от пациентите са едновременно осезаеми с цервикални лимфни възли и значително уголемени със супраклеска.

Аксиларните и ингвиналните лимфни възли са много рядко диагностицирани при първична лимфогрануломатоза. Много по-често е едновременното увреждане на тези лимфни възли с цервикални лимфни възли или медиастинални. Понякога заболяването може да започне с възпаление на тилната, субмундибуларната и паротидната лимфна възли.

При 20% от пациентите грануломите на лимфните възли медиират лимфните възли на медиастинума. Диагнозата на този период на заболяването е възможна при случаен рентгенографски преглед на белите дробове. Но клиничната картина за дълъг период не показва никакви симптоми, но когато лимфните възли нарастват по размер, пациентите се оплакват от недостиг на въздух, болка в гърдите и кашлица.

При перкусия е невъзможно да се определят малки размери на лимфните възли. Но уголемените конгломерати удрят звука на удара и дишането отслабва в големи и малки части на гърдите. В по-късните стадии на заболяването, след компресиране на гръдния кош от лимфните възли или при добавянето на втора инфекция, се образува плеврит. Понякога пациентите развиват медиастинен синдром с тип на компресия или ателектаза на белия дроб.

В редки случаи е възможно да се срещнат ретроперитонеални лимфни възли. Подобна лезия настъпва без видими клинични симптоми. Само по време на многобройни лезии има болки с постоянен или повтарящ се характер в лумбалната област, корема, долните крайници; подуване и разстройство на изпражненията.

При значително увеличение на лимфните възли в областта на илюминацията има нарушение на изтичането на лимфа от крайниците, което е следствие от подуването на дисталните части на крака.

Лимфогрануломатозата засяга вътрешните органи. Второто място след лимфните възли в лезията е заемано от далака. Това обаче не се проявява при клиничните симптоми. При палпиране слезката е почти нормална и не достига голям размер, така че е трудно да се почувства и може да се направи само с множество и големи лезии на органа.

Много по-рядко е лимфогрануломатозата на други органи с първични прояви на болестта. И основно този патологичен процес преминава в комбинация с поражение на лимфонодусите и се показва под формата на болки и симптомите, свързани с нарушения на функциите на тези органи.

Когато лимфогрануломатозата засяга костите, пациентите се оплакват от болка с различна интензивност и оток от засегнатото огнище.

Понякога заболяването се разпространява до кожата. В този случай се появяват малки заоблени инфилтрати и язви, придобиващи тъмночервен цвят или промени под формата на обриви, уртикария, екзема, свързана с нарушен имунитет на пациентите.

Почти 50% от пациентите имат симптоми на интоксикация, които повишават телесната температура, изпотяване през нощта, сърбеж на кожата и рязък спад на теглото. Много пациенти се оплакват от състояние на обща слабост, болки в ставите, мускули и кости, както и главоболие.

Има три основни клинични симптома, които влошават прогнозата за лимфогрануломатоза. Първо, загубата на телесно тегло е без причини от половин година до десет процента. На второ място, това е изобилна нощно изпотяване. И трето, необяснимо повишаване на телесната температура над 39° C в продължение на три дни. Проявлението на генерализирано сърбеж на кожата също се отнася до симптомите на интоксикация.

Лимфогрануломатозата засяга костния мозък без специфични особености и се диагностицира при 5%, а при аутопсия - в 30% от случаите.

Етапи на лимфогрануломатоза

Лимфогрануломатозата обикновено засяга лимфните възли, много по-рядко патологичният процес се простира до далака, черния дроб, белите дробове и други органи. Следователно, проявите на лимфогрануломатоза се класифицират като лимфни и екстралфиматични. Когато са засегнати "лимфни" лимфни възли, далак, тимусна жлеза, лимфоиден фарингеален пръстен, вермиформен апендикс и плаки на Пейър. Всички други лезии са екстралифтални прояви на болестта.

Смята се, че лимфогрануломатозата се развива еднократно. На първо място, една част на лимфоидна тъкан в лимфния възел е засегната и след това злокачествените клетки се разпространяват през лимфната система до нови огнища и там са засегнати нови лимфни възли. Следователно, тази лимфогрануломатоза се различава от другите патологични образувания, тъй като тя може да засегне лимфоидната тъкан в отдалечените райони от основния злокачествен акцент. На първия или локалния стадий на лимфогрануломатоза е засегната една зона от лимфни възли или една екстралимфатна тъкан, а може би и орган.

Във втория или регионалния стадий на лимфогрануломатоза две зони на лимфните възли са засегнати, а понякога и повече, локализирани от едната страна на диафрагмата. Но различни зони на лимфните възли могат да бъдат включени в патологичния процес едновременно с лезиите на една екстраламфатна тъкан, органите, разположени от една и съща страна на диафрагмата.

В третия или генерализиран стадий на лимфогрануломатоза са засегнати зони от лимфни възли в единичната или множествената от двете страни на диафрагмата. Този процес може да включва засегнатата далака, една екстралифматична тъкан или орган.

В четвъртия или разпространен стадий на лимфогрануломатоза, една или повече екстралфтаматични тъкани или органи са дифузно засегнати от едновременни лезии или без тях, лимфни възли.

Освен това, при наличие на симптоми на интоксикация при пациентите, индексът се добавя към етап "В" и при отсъствие на "А". Известно е също, че прогнозата на лимфогрануломатозата се влошава, когато тези симптоми се присъединят към етапите на патологичния процес.

Лимфогрануломатоза при деца

Тази злокачествена патология се среща сред децата в съотношение 1: 100,000. И това е много по-ниско, отколкото сред възрастните. Лимфогрануломатозата също не засяга децата до първата година от живота. Основният пик на заболяването е в предучилищна възраст. Освен това, до десет години, тази възрастова група сред момчетата в честотата преобладава над момичетата. И вече с 15-16 години се равнява равенството между половете.

Детската лимфогрануломатоза се характеризира с злокачествени промени в лимфоидната тъкан и разпространението на лимфогранулите в лимфните възли и соматичните органи. По правило лимфогрануломатозата преминава от една засегната област в друга.

Децата са диагностицирани главно с цервикална лимфаденопатия, която се характеризира с различни възпалителни процеси в носа и фарингеята. По правило тези лезии са свързани с лезии на горните и подмаксималните лимфни възли. Понякога (в 20% от случаите) аксиларните лимфни възли са включени в патологичния процес, а при по-малко от 5% - ингвинално.

Ако лимфните възли на медиастинума участват в голям брой, тогава се засягат тъканта на белия дроб, плеврата, перикарда и гръдния кош с възможно развитие на компресионния синдром. По това време лицето на детето става подпухнало от признаци на цианоза, развива мъчителна кашлица и недостиг на въздух с малко физическо усилие, както и тахикардия.

При рядко увреждане на поддиапагреалните лимфни възли децата не правят никакви специални оплаквания. След това патологичният процес се свързва с далака и в редки случаи - с черния дроб. Детето има висока телесна температура, слабост, нощно изпотяване, намалява апетита, постоянно става сънлив и апатичен. При анализа на кръвта е възможно да се увеличи ESR. При четвъртата фаза разпространена лимфогрануломатоза се определя намаляването на еритроцитите и тромбоцитите в кръвта. Следователно, при тези прояви биопсията е задължителна.

При лезии с лимфогрануломатоза на интраторакалните лимфни възли, детето развива кашлица, която започва с кашлица и се променя в гърчове. Детето постоянно се оплаква от болки в гръдния кош или в сърцето, още по-лошо с кашлицата.

При деца с лимфогрануломатоза има лезия на пара-аортни лимфни възли, разположени в близост до съдовете, в района на портите на черния дроб, бъбреците и далака. При лезии на ретроперитонеални лимфни възли в комбинация със далака, децата се оплакват от появата на периодична болка в корема с различна интензивност.

Лимфогрануломатозата практически променя всички тъкани и органи в тялото на болните деца. Екстранодалните лезии включват белодробна тъкан, кости, плевра и черен дроб. Много по-рядко, лимфогрануломатозата променя костния мозък.

За да се диагностицира тази злокачествена лезия при деца се правят някои изследвания, които са необходими за правилното определяне на стадия на лимфогрануломатоза и избора на нейното лечение. На първо място, когато се събере анамнезата за детето, специално внимание се обръща на всички симптоми. След това, ако е необходимо, направете биопсия и прегледайте засегнатите области. След това се планират лабораторни тестове за определяне на биохимичните параметри. Задължително изследване е радиографията на гръдните органи в различни проекции, както директни, така и странични, както и компютърна томография. В случаите, когато има съмнения за патологични промени в костния мозък, трепанобиопията се предписва и увреждането на костите, бъбреците и черния дроб е сканиране.

Лечение на лимфогрануломатоза

Основните методи за лечение на патологичния процес в лимфната система е лъчетерапията. Въпреки това, през последните няколко десетилетия, един от начините за лечение на лимфогрануломатоза е хирургичното изрязване на засегнатите лимфни възли. Но още през деветнадесети век е установено, че хирургическите интервенции водят до разпространението на патологичния процес. Следователно лечението на лимфогрануломатоза е ограничено чрез реставрационни средства.

За радикално облъчване като самостоятелна терапия, общата доза за засегнатите лезии е 40Gy за четири или шест седмици, а за предпазните зони - 30-50Gy в продължение на три или четири седмици. Този метод на лечение се предписва на пациенти в I-II A патологични стадии на лимфогрануломатоза с благоприятна прогноза.

Програмите за комбинирана терапия стават по-често срещани в последно време. Пациентите, диагностицирани с благоприятна прогноза за лимфогрануломатоза, се подлагат на терапия според определена програма: две курсове на полихемотерапия във всяка схема от първа линия, облъчване до засегнатите области при доза 36Gy, два цикъла лекарствена терапия съгласно избраната схема, която е предписана преди облъчването.

Комбинираната терапия се отнася до метод, разглеждащ избора на стадии на лимфогрануломатоза с неблагоприятна прогноза на пациенти I, II (I E-II E). Терапията в този случай започва с полихемотерапия. По обем, подобно лечение винаги е много повече, отколкото с благоприятна прогноза. Тук програмата се прилага в три курса по полихемотерапия от всяка схема, свързана с първата линия, лъчелечение на засегнатите области (36Gy) и три курса на консолидация на химиотерапия.

За лечението на третия стадий (А) на лимфогрануломатоза се използва предимно химиотерапия комбинирана терапия. Такива пациенти с благоприятна прогноза са предписани четири курса на полихемотерапия от първа линия, а след това радиационно облъчване за засегнатите зони (30-40 Gy). И за пациенти с неблагоприятна прогноза, 6-8 цикъла на химиотерапия от първа линия, облъчване при 30Gy (с абсолютна ремисия) и 40Gy (при остатъчни туморни процеси). Пациентите от третия (B) - четвърти етап с генерализиране на процеса прилагат циклична химиотерапия.

Схемите на първия ред са: MOPP, MVPP, CVPP, COPP, LVPP, ABVD.

• Схемата MOPP включва администриране на интравенозни лекарства като Embihina и Onкovina; Вътре - прокарбазин и преднизолон с прекъсвания за две седмици.
• Схемата на MVPP, подобна на MORP, само Onкovin е заменена с Vinblastine с пробив между циклите за четири седмици.
• CVPP Схема: Орално прилаган прокарбазин и преднизолон за две седмици; на 1-ва и 8-ия ден интравенозно: винбластин и циклофосфамид с прекъсвания за две седмици.
• Схемата на CORP, идентична с CVPP, само Vinblastine е заменена с винкристин, с пробив между курсовете за две седмици.
• Схема за LVPP, подобна на CVPP, но заместваща циклофосфан с хлорбутин от първия до четвъртия ден за поглъщане и прекъсване между циклите от три или четири седмици.
• Схемата ABVD включва интравенозно приложение на първите и четиринадесетия ден от тези лекарства: DTIК при 375 mg / m2, Bleomycin 10 mg / m2, Vinblastine 6 mg / m2 и Адриамицин 25 mg / m2, с прекъсвания между цикъла от две седмици.

Когато се използва само циклична химиотерапия за пациенти в който и да е стадий на лимфогрануломатоза, лечението се извършва докато се постигне пълна ремисия. След това трябва да направите още две контролни курсове. Абсолютно лечение при пациенти с генерализирани стадии на лимфогрануломатоза преди четвъртия курс на полихемотерапия не може да бъде постигнато. Следователно е необходимо да се проведе минимален курс на цялата програма в шест цикъла.

За лечение на късни рецидиви на патологични процеси, които се появяват след две години пълно възстановяване, същите методи се използват за лечение, както при първата диагноза на заболяването.

Ранните рецидиви (до две години), които не са постигнали пълна ремисия, причиняват големи трудности при лечението. Пациентите от първи и втори етап на лимфогрануломатоза с благоприятна прогноза за странични рецидиви, които се появяват пет месеца след облъчването, се подлагат на лъчева терапия при доза от 40Gy. На всички останали пациенти се променя химиотерапия.

При лечението на ранен генерализиран рецидив след хеморагиотерапия се предписват схеми от втора линия или химиотерапия с високи дози (трети ред) за първично резистентни пациенти и пациенти с повтарящи се рецидиви.

Схемите на втория ред са:

• B-CAVe, който включва такива лекарства, които се прилагат интравенозно на първия ден - винбластин в доза 6 mg / m2 и доксорубицин при 60 mg / m2 и Bleomycin също интравенозно при 5 mg / m2 на първия, двадесет и осми и тридесет и петия ден и Lomustine при 100 mg / m2 перорално. Курсът се повтаря на четиридесет и втория ден.
• CEP: интравенозно капково напълване се прилага от първия до петия ден от етопозид при 100 mg / m2; вътре - на първия ден от CCNU при 80 mg / m2 и преднизолон при 60 mg / m2 от първия до петия ден. С повторението на курса на 28-ия ден.
• Ress: всички препарати се приемат вътрешно - първия ден на CCNU при 100 mg / m2, етопозид при 200 mg / m2 от първия до третия ден, Leuкeron при 20 mg / m2 от първия до петия и преднизолон при 40 mg / m2 от първия до седмия дни. Пробив - три седмици.
• ABVD: предписват лекарства само интравенозно. Това е 1-вия и 14-ия ден на Блеомицин при 10 mg / m2 и доксорубицин при 25 mg / m2; от първия до петия ден - имидазол-карбоксамид 175 mg / m2. Прекъсване - четири, шест седмици.
• MOPP / ABV: интравенозно приложен на ден 1 - Onкovin и Mustargen, а на 8-ия ден - Vinblastine, Adriamycin и Bleomycin; Вътре - Натулан и Преднизолон. С почивка между циклите след три седмици.

Химиотерапията с високи дози е схема на BEAM, която включва навлизането на наркотици като кармустин, етопозид, цитозар, мелфалан на шестия ден и трансплантация на стволови клетки на седмия ден.

Пациентите с третия стадий на лимфогрануломатоза получават спленектомия с експресирани симптоми на спленомегалия и слабо кръвообразуване, което пречи на цитостатичното лечение след неефективност на хеморагиотерапията.

След избраното и проведено лечение състоянието на пациента преминава през определена оценка. Съществуват някои критерии за оценка на резултатите от лечението на пациенти с лимфогрануломатоза. Тя се извършва чрез физически преглед, рентгеново и ултрасонография след третия и шестия курс на лечение.

Основните критерии включват пълна и частична ремисия, стабилизация или прогресия. При пълна ремисия всички клинични симптоми на лимфогрануломатоза изчезват напълно, включително лабораторни индикации на туморния процес с период от четири седмици. Частичната ремисия се характеризира с намаляване на патологичните неоплазми с почти 50%. Стабилизирането показва намаляване на тумора и наполовина, при отсъствие и появата на нови злокачествени лезии с 25%. С прогресията се появяват нови огнища на лезии и туморите се увеличават по размер.

Прогноза:

Цялата 5-годишна и без релапс преживяемост на пациенти с локализирана форма на лимфогрануломатоза с локализация на свръх-диафрагмен тумор и комплексно лечение е 90%. За третия стадий на болест тип А, 80% от преживяемостта, за същия стадий тип Б - 60%, а за четвъртия - около 45%.