Малария

Маларията (от италиански: 'mal'aria' – „лош въздух“) е инфекциозно заболяване, което е често срещано в тропиците. Днес маларията е една от водещите причини за смърт в света, особено сред децата в Третия свят. През 2009 г. 225 милиона души са заразени с малария, а през 2010 г. 655 000 умират. По-голямата част от смъртните случаи от малария са в Африка на юг от Сахара.

Маларията е остро паразитно заболяване, протичащо с характерна циклична изява с водещи симптоми – треска и висока температура. Причинителите са едноклетъчни паразити, плазмодии.

Описани са четири форми на малария, всяка причинявана от различен паразит – Plasmodium vivax и Plasmodium оvale обуславят тридневна малария, Plamodium falciparum – тропическата малария, Plasmodium malariae – четиридневната малария. Тези паразити имат сложен процес на развитие и размножаване, чиито етапи протичат както в междинния гостоприемник – определен вид комари (род Anopheles), така и у човека.

Женските снасят на повърхността на водата. Ларвите се излюпват за 2-8 дни в зависимост от t˚. Подходящи са малки водоеми, обрасли, без вятър, огрени от слънцето, със застояла вода. Ларвите на маларийните комари заемат хоризонтално положение спрямо водната повърхност. Хранят се чрез активна филтрация на водата. След 4-10 дни ларвите се превръщат в какавида. Не се хранят, а живеят за сметка на натрупаните хранителни вещества. За 2-4 дни в тях се оформят органите на възрастния комар. След 2-3 дни започват да се роят и се осъществява оплождането.

Разликата между обикновените и маларийните комари е, че маларийните кацат под ъгъл 45˚ и че снасят яйцата си по единично, а немаларийните по групи. На маларийните ларвите им са в хоризонтално положение а на немаларийните са под ъгъл.

Причини:

Източник на заразата е болният човек. От него комарът смуче кръв, поемайки по този начин полово зрелите форми на паразита. След преминаването на няколко етапа от биологичния цикъл, в слюнчените жлези на комара се локализират безполови форми. Така той се явява преносител на заболяването. При ухапване на човек, плазмодиите попадат в кръвта чрез слюнката на комара. По кръвен път те попадат в черния дроб, където протичат следващи стадии от цикъла на развитието на паразитите. Чернодробните клетки плазмодиите напускат като ги разрушават, след което навлизат в червените кръвни клетки. Развитието на паразитите в еритроцитите е 48 ч. за Pl. Ovale, vivax и falciparum, и 72 ч за Pl. malariae, след което настъпва разрушаване на кръвните клетки и заразяването на нови. Това има значение за продължителността на цикъла на клиничната изява. Друга особеност е, че при първите два вида плазмодии част от паразитните форми остават в черния дроб, налагайки съобразено с това терапевтично поведение.

Инкубационният период на паразитозата е средно около 10-15 дни за тридневната и тропическата малария, докато при четиридневната – той може да достигне и до 1-2 месеца. Описана е и форма на тридневната малария с причинител Pl. Vivax, при която инкубационният период стига до година.

Симптоми:

Симптомите на малария включват висока температура, треперене, арталгия (болки в ставите), повръщане, анемия, хемоглобинурия, увреждане на ретината и конвулсии. Класическото протичане на маларията включва циклично повторение на внезапна треска с физически тресения, последвана от висока температура и обилно потене с продължителност от четири до шест часа. Този цикъл от симптоми се появява на всеки два дни при инфектиране с P. Vivax и P. Ovale и на всеки три дни при P. malariae. При P. Falciparum продължителността на цикъла е 36–48 часа или той е слабо изразен и треската е почти постоянна.

По не напълно изяснени причини, може би свързани с повишено вътрешночерепно налягане, болните от малария деца често получават силни схващания на крайниците, признак за тежко мозъчно увреждане. Церебралната малария, от която децата са по-уязвими, може да причини неврологични увреждания и влошаване на познавателната способност. Церебралната малария е свързана също с побеляване на ретината, което е полезен признак за разграничаване на маларията от други видове треска.

Акутните случаи на малария почти винаги са причинени от инфекция с P. falciparum и обикновено се проявяват 6 до 14 дни след заразяването. Ако не се лекува, острата малария може да доведе до кома и смърт, като малките деца и бременните жени са особено уязвими. Такива случаи могат да протекат изключително бързо, довеждайки до смърт в рамките на часове или дни. Възможни симптоми са сплен мегалия, силно главоболие, церебрална исхемия, хепатомегалия, хипогликемия и хемоглобинурия с бъбречна недостатъчност. Бъбречната недостатъчност може да доведе до черноводна треска, при която хемоглобин навлиза в урината. При острата малария смъртността може да надхвърли 20%, дори при интензивно лечение и грижи. В ендемичните области лечението често е незадоволително и смъртността от общия брой на случаите на малария може да достигне 10%.

Хронична малария се наблюдава при инфекции с P. vivaxи P. ovale, но не и с P. falciparum. При нея болестта може да се повтори месеци или години след първоначалното проявяване, поради наличието на латентни паразити в черния дроб. По тази причина не може да се заключи, че болестта е напълно излекувана, когато паразитите изчезнат от кръвта. Най-дългият известен инкубационен период за P. Vivax е 30 години. Около една пета от случаите на заразяване с P. Vivax в умерените области включват презимуване на паразитите, като болестта се проявява в годината след заразяването.

Усложнения:

Усложнения при маларията, включително застрашаващи живота като кома, дихателна и бъбречна недостатъчност, нарушения в кръвосъсирването и др. , могат да бъдат наблюдавани при болни с компрометирана имунна система поради една или друга причина, бременните също са особен рисков контингент.

Диагностициране:

Диагнозата малария трябва да се потвърди чрез лабораторни изследвания. Методът на изследване с най-голямо значение за практика е микроскопско изследване на нормална кръвната натривка (‘’тънка капка’’) и до 10 пъти по-наситената т.нар. ‘’дебела капка’’. При тези два метода се употребява оцветяване по метода на Гимза. Различаване между четирите вида плазмодии се прави въз основа на морфологични критерии. Количеството паразити и левкоцитие показател за това, колко е тежко заболяването. Отрицателен резултат при микроскопското изследване може да не е верен поради ниската чувствителност на този метод.

За поставянето на диагнозата особено важни са: клиничната картина, някои лабораторни, включително паразитологични изследвания, както и данните за престой в ендемичен за маларията район. Паразитологичната диагностика се извършва с капка периферна кръв от пръста, с която се прави натривка на предметно стъкло. След специална обработка и оцветяване се наблюдава състоянието на червените кръвни клетки и наличието на плазмодии в тях. Различните видове имат и различни морфологични белези. По-малка стойност имат различни серологични изследвания.

Лечение:

Лечението се извършва с 4-аминохинолони като Chloroquine, Arthrochin, прилагани по схема в дози, различни за възрастни и деца. Други прилагани препарати са Pyrimethamine, сулфонамиди, рядко антибиотици. При резистентност опция в терапията е и Хинина. Съществуват и комбинирани препарати като Fansidar и др., успешно прилагани в терапията. Поради наличието на форми на плазмодиите в чернодробните клетки при причинители Pl. ovale или Pl. vivax, лечението включва и 8-аминохинолони, като Primaquine, за по-дълъг период от време. Преболедувалите се диспансеризират за една година при малария с причинител Pl. falciparum с Pl. malariae и за три години при другите два причинителя.

Маларията при хората преминава през две фази: екзоеритроцитна и еритроцитна. През екзоеритроцитната фаза се наблюдава възпаление на черния дроб, докато при еритроцитната се поразяват червените кръвни телца. При ухапване от комар посредством слюнката спорозоитите попадат в кръвния поток и мигрират до черния дроб. В рамките на 30 минути след ухапването спорозоитите нападат клетките на черния дроб (хепатоцити). Тук те се размножават безполово в рамките на 6 до 15 дни. През този период не се проявяват симптоми на заболяване. В резултат на това се образуват хиляди мерозоити, които разкъсват клетката гостоприемник и попадат в кръвта. Тук те намират нов гостоприемник в лицето на еритроцитите. С това започва и еритроцитната фаза на развитие. В еритроцитите паразитите се намножават допълнително по безполов начин. Периодично инвазираната клетка се разкъсва и напусналите я мерозоити нападат нови. Този процес се случва няколко пъти. Тези периоди на освобождаване на паразити в кръвта и инвазирането на нови клетки гостоприемници се характеризира с повишаване на телесната температура и се проявява като периодична треска.

При инвазия с P. Vivax и P. Ovale спорозоитите не преминават веднага в мерозоити. Вместо тях те произвеждат хипнозоити, които остават пасивни за период от няколко месеца до една година, често и до три години. След този период се активизират и започват да произвеждат мерозоити. Хипнозоитите са причината за дългите периоди на сравнителна стабилност на заразените. Някои мерозоити се превръщат в мъжки и женски гаметоцити. При ухапване на човек, в чиято кръв циркулират гаметоцити, те попадат в комара. Половата рекомбинация между гаметоцитите се извършва в червата на комара, което показва, че той е крайния гостоприемник на паразитните едноклетъчни.

Разпространение на маларията

Ежегодно маларията е причина за около 250 милиона случая на треска и на близо един милион смъртни случая. По-голямата част от засегнатото население са деца до 5-годишна възраст. Бременните жени са особено уязвими. Въпреки усилията за намаляване на случаите и подобряване на болничното лечение от 1992 г. насам, в някои области по света ефективността е изключително слаба. Ако разпространението на маларията остава на сегашното си ниво, смъртността през следващите двадесет години може да се удвои. Статистиката за тази болест не е точна поради факта, че голяма част от засегнатото население обитава бедни селски райони, лишено е от достъп до болници и елементарни здравни грижи. В резултат на това по-голямата част от случаите не са документирани.

Въпреки честите инфекции с вируса на СПИН и малария и повишеното ниво на смъртност при тях, това е по-малък проблем, отколкото коинфекцията ХИВ/туберкулоза. Причината за това е, че маларията и туберкулозата атакуват хора от различни възрастови групи. Туберкулозата засяга по-възрастни индивиди. Макар че инфекцията ХИВ / малария се проявява с по-слабо изразени симптоми от тази при ХИВ/туберкулоза, при първата двете инфекции взаимно допринасят за своето разпространение. Този ефект се дължи на увеличаването на имунния товар от съответния причинител и повишаване на чувствителността на хората към причинителя на малария или ХИВ.

Днес маларията е ендемична в районите около екватора, в страни от Северна и Южна Америка, много части на Азияи голяма част от Африка. Въпреки това, в Субсахарска Африка са регистрирани 85 – 90% от смъртните случаи. В много региони по света географското разпределение на маларията е изключително пъстро. Често зоните на разпространение и свободните такива са фрагментирани, близко разположени. В областите с периодични интензивни валежи пикът на заболяването може да се прогнозира. Маларията е болест, която се среща по-често в селските райони, отколкото в градовете. Това я отличава от денга, която е заплаха и за хората от големите градски райони. Например някои от градовете във Виетнам, Лаос и Камбоджа са свободни от малария, но в съседните селски райони тя продължава да е проблем. В Африка, обаче, маларията е разпространена както в селските, така и градските райони, въпреки че рискът от заразяване е по-нисък в по-големите градове.

Профилактика

Тя започва една седмица преди заминаването в ендемичен район с Chloroquine 300мг седмично или таблетка Arthrochin 250 мг през ден , по време на престоя там и един месец след напускането му – по една таблетка два пъти седмично. При използване на комбинирания препарат с Pyrimethamine се провежда друга схема – 1 табл седмица преди заминаването и след това по 2 таблетки всеки две седмици за горепосочения период от време. Други препарати и схеми на приложение са индицирани при деца, бременни, имуносупресирани или при резистентност към използваните медикаменти.

Маларията може да бъде предотвратена чрез ликвидиране на комарите (или с използването на инсектициди или манипулация на местообитанията, например блато) и лична защита от ухапване от комари (например комарни мрежи).