Мезентериална исхемия

Исхемията, независимо къде възниква, представлява недостатъчност на кръвоснабдяването на дадена тъкан или цял орган. Това представлява състояние на нарушена доставка на кислород и хранителни субстанции към тъканите и съответно неадекватно изчистване на отпадните продукти от тяхната клетъчна обмяна. Когато този болестен процес засегне тънките или дебелите черва се нарушава и тяхното нормално функциониране. Мезентериални се наричат артериите, които доставят кръв на тънките и дебелите черва. Мезентериалната исхемия засяга най-често тънкото черво.

Мезентериалната исхемия настъпва, когато един или повече клонове на мезентериалната артерия, по някаква причина, се стеснят или запушат. Когато това се случи обикновено болният изпитва остра коремна болка. С течение на времето, най-често бързо, запушването води до смъртта (некроза) на частта от червото, лишена от кръвоснабдяване.

Мезентериалната исхемия е заболяване, което засяга най-често хората на възраст около и над 60 години. Като рискови фактори могат да се посочат тютюнопушенето и високите нива на холестерола в кръвта. При болни с исхемия на мезентериалните съдове често страдат от генерализирана атеросклероза. Обикновено при тях се откриват и други области с нарушено кръвоснабдяване.

Видове:

Мезентериалната исхемия може да бъде остра или хронична. При хроничната болните имат оплаквания в продължение на сравнително дълъг период от време. При острите форми, симптомите се появяват изведнъж и картината се разгръща много по-бързо. Хроничната исхемия може да се превърне в остра, което може да стане и ненадейно.

Болните с хронична форма на мезентериалната исхемия имат болки в корема 15 – 60 мин. след нахранване. Болката може да се появи в която и да е част на корема, но най-често е в горната част или около пъпа. Може да продължи от 60 до 90 мин., след което да изчезне от само себе си. За съжаление болката се появява при всяко следващо хранене. Много хора с мезентериална исхемия загубват тегло, въпреки че апетитът е относително запазен, защото не се хранят, за да избегнат последващата храненето болка.

Симптоми:

Понякога симптомите на мезентериалната исхемия могат да бъдат мъгляви, или много да наподобяват множество други коремни заболявания. Ето защо преди да се постави такава диагноза, Вашият лекар, освен със субективните Ви оплаквания, трябва да разполага с ред други лабораторни и образни изследвания. Освен коремната болка и загубата на тегло други симптоми могат да са:

• Дария
• Запек
• Гадене
• Повръщане
• Подуване на корема

При острата исхемия болният най-често изпитва остра, внезапна болка в корема, която не се успокоява от наркотичните обезболяващи средства. Болката може да се съпровожда с гадене или повръщане, от което обикновено не следва облекчението й.

Стеснението на съдовете поради атеросклероза, водещо до недостатъчно кръвоснабдяване, е най-честата причина за хроничната мезентериална исхемия. Нормално в по-млада възраст вътрешната повърхност на артериите да е гладка. С напредване на възрастта по нея се отлага материя формираща т.нар. атеросклеротична плака. Плаката се състои от мазнини и други субстанции, намиращи се в циркулиращата кръв. С течение на времето плаката нараства, като стеснява диаметъра на артериите, които може да намалее до критични стойности.

Причини:

Причина за запушването може да бъде тромб, който, блокирайки внезапно кръвотока в артерията да е причина за острата мезентериална исхемия (тук мезентериална тромбоза). Много често тези тромби произлизат от сърдечните кухини, и са по-чести при хора с аритмии или други болести на сърцето.

Други причини които могат да доведат до мезентериална исхемия са:

• ниско кръвно налягане (най-често в комбинация с предходно налично стеснение на артериите)
• застойна сърдечна недостатъчност
• дисекация на аортата, с разкъсване на устията на мезентериалните съдове заклещени хернии

Диагностициране:

Мезентериалната исхемия е сериозно състояние, което може да се превърне и в заплашващо живота, ако не се вземат спешни мерки. За това е важно при почва на някои от описаните симптоми да се търси спешна медицинска помощ.

Ако състоянието на болния позволява това, лекуващият лекар може да намери за нужно извършването на ред изследвания. Първо ще се поинтересува от общото състояние, оплакванията, миналите и придружаващите заболявания на болния. Заедно с това, ще извърши и физикален преглед. Като част от това, лекарят ще се поинтересува за тютюнопушене, артериална хипертония, диабет и др. Важно се да се знае кога възникват симптомите, имат ли отношение към храненето и колко често се появяват. След като е прегледал болния, и има съмнение за мезентериална исхемия, Вашият лекар може да препоръча някой по-специфични изследвания с които да оцени състоянието на червата или кръвоснабдяването. Такива изследвания могат да са някои от следните:

• ангиографията, наречена още артериография, макар и рядко, може да послужи като изследване в условия на спешност при острата мезентериална исхемия, когато е важна бързата диагноза. Ангиографията използва рентген за да изобрази кръвоносните съдове в тялото. Когато се използва за изследване на артериите носи името артериография. За да направи съдовете "видими" за рентгеновия апарат, лекарят вкарва малко контрастна материя в съда който иска да изобрази. Това става чрез тънка гъвкава тръбичка, наречена катетър, и най-често за "вход" се използва бедрената артерия, в слабинната област, където тя е разположена повърхностно. Чрез катетъра контрастната материя се впръсква в желания съд. На екран се изобразява профилът на артерията и се прави оценка на кръвотока. На този етап от ангиографията може да се извършат и лечебни мероприятия.
• доплерово ултразвуково изследване - то използва високочестотни (ултразвукови) вълни, които се отразяват и съдовете и в движещите се в тях кръвни клетки. Посредством това изследване може да се получи информация за кръвния ток, за състоянието на съда, или да се открият артерии, които са запушени. Недостатък на това изследване е че отнема време, освен това видимостта може да е нарушена от раздутите от газ черва, което не е рядко при мезентериалната исхемия.
• кръвни изследвания – при мезентериалната исхемия, особено когато възниква остро, броят на левкоцитите може да бъде повишен. Кръвният тест може да покаже увеличена киселинност на кръвта, състояние познато като ацидоза. Тези промени могат да сочат наличието на сериозно увреждане на червата.
• компютърна томография (КТ) - скенер. Това изследване дава детайлен триизмерен образ на тялото на базата на серия от рентгенови снимки на различни "срези" от тялото. Това образно изследване дава възможност да се оценят по големите артерии. Така може да се види и дисекацията на аортата.
• магнитно резонансна ангиография - създава триизмерен образ на съдовете на базата на серия снимки на срезове, но се основават на физичния принцип на магнитния резонанс. Приложението му е противопоказано при хора с метални имплантанти в тялото си, като пейсмейкърите например.

Лечение:

Подходът при лечението на мезентериалната исхемия зависи основно от тежестта и, от начина, по който настъпва(остро или хронично)и не на последно място от времето изминало от запушването на съда. Тези фактори са определящи за настъпилите изменения на останалия без кръвоснабдяване участък от тънкото и(или) дебелото черво. От значение е и големината на участъка, който може да бъде с размери от няколко сантиметра, ако е засегнат малък клон на артерията до няколко метра, включително почти цялото тънко и част от дебелото черво ако запушването е засегнало основния ствол на мезентериалната артерия. Всички тези фактори са определящи за оценката на елемента на спешност при лечението на мезентериалната исхемия, от който зависи терапевтичния подход.

Целта на лечението на мезентериалната исхемия (остра или хронична) е да се възстанови проходимостта на артерията, с което да се разреши адекватният кръвоток към червото. Това трябва да се извърши преди исхемията да е довела до необратимо увреждане на червото като в зависимост от ситуацията съдовият хирург може да подходи към лечението като към спешно или планово такова.

За хроничната мезентериална исхемия е възможно да се приложи методът на транс-аортната ендартеректомия. Това е метод, при който в рамките на оперативната интервенция се отстранява плаката, която запушва мезентериалната артерия. При тази операция хирургът използва разрез на коремната стена, открива увредената артерия и отстранява плаката, заемаща вътрешната й стена. Друг подход при лечението на мезентериалната исхемия е поставянето на бай пас При това хирургът създава изкуствен "път", чрез който кръвта заобикаля стеснената или запушена артерия. За създаването на такъв бай пас може да се използва венозна присадка от собствена вена на болния или да се използва присадка от синтетичен материал. Съдовият хирург поставя бай паса, така че да свързва частите на артерията над и под запушването, създавайки нов път на кръвния ток към червата. Задача на съдовия хирург е и да предложи на болния най-добрия подход за лечение в зависимост от индивидуалното му състояние.

Ангиопластика и поставяне на стент - нов начин за отваряне на стеснената артерия и запазване на проходимостта й. Както при ангиографията, през голяма артерия, обикновено бедрената, се вкарва катетър. След като се намери точното място на запушването, чрез този катетър в артерията се раздува балон, който разширява стеснения участък, след като това се извърши на мястото на балона може да се постави т.нар. стент. Стентът представлява фина тръбичка от преплетени метални влакна, която поддържа артерията отворена.

Лечението на острата мезентериална исхемия обикновено е спешна процедура, тъй като необратимото увреждане на червото настъпва много бързо. В случай че състоянието е диагностицирано рано е възможно използването на лекарства наречени тромболитици, чиято цел е да разтворят тромбът, запушил артерията. Най-често тромболитикът се инжектира директно в артерията по време на извършване на ангиографията. В някои случаи това лечение е от полза и позволява отпушването на съда. Все пак когато има свидетелства за увреда на червото е възможно да се наложи да отстрани запушването оперативно. Още повече че за действието на тромболитиците се изисква време, което в условията на остро възникнала мезентериална исхемия е крайно недостатъчно.

За съжаление големият процент на болните с остра мезентериална исхемия по една или друга причина пристигат късно в лечебните заведения. Времето изминало от началото на запушването е определящо за последващото лечение. На един по-късен етап в червото вече са настъпили необратими изменения и засегнатата част от него е загинала (настъпила е некроза). В този некротичен участък започва свръх растеж на намиращите се нормално в червото бактерии. Техните продукти се отделят в организма и го интоксикират. От друга страна стената на червото в некротичния му участък е напълно пропусклива за бактериите и техните токсини, които попадат в свободната коремна кухина и я инфектират. Това състояние има остро протичане и драматична клинична картина. Очевидно състоянието е живото застрашаващо и ако оперативното лечение по някаква причина бъде забавено може да се стигне до фатален край. Тъй като при горе описания случай сегментът от червото останал без кръвоснабдяване е загинал всеки опит то да бъде възстановено единствено би могъл да коства ценно време. Единствената терапия която остава в съображение тук е оперативното "изрязване" на некротичния участък, което се осъществява от коремен хирург.

Тъй като ефективността, рискът и времетраенето на всяка от обсъдените терапевтични възможности на мезентериалната исхемия зависи от ред фактори оценката на състоянието и вземането на правилното решение е важна и отговорна задача, която се решава със съвместните усилия на лекуващия лекар, съдовият и/или коремният хирург.