Митрална клапна стеноза

Митралната клапна стеноза представлява стеснение на напречното сечение на митралния клапен отвор (под 3 кв.см), което нарушава изтласкването на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера и повишава разликата в налягането между двете сърдечни кухини. Нормалната площ е между 4 и 6 кв.см, а трансмитралното налягане е около 1 mmHg.

При размер на площта на клапния отвор между 1 и 2 кв.см се наблюдава умерена клапна стеноза, а при сечение под 1 кв. см – тежкостепенна. Това води до повишаване налягането в лявото предсърдие като средство за компенсация на редуцираната площ, през която следва да се изтласква кръвта.

Причини:

Най-честата причина за митралната стеноза е ревматизмът, за който не рядко лицето дори не знае. Възниква средно още на втората година след началото на ревматизма като клинично се проявява и след 15-20 години. В над 40% от случаите има и придружаваща митрална недостатъчност. Ревматизмът е сиситемно възпалително заболяване на съединителната тъкан със засягане на ставите, сърцето, кожата и централната нервноа система. Резултат е от инфекция с бета-хемолитичен стрептокок.

Митралната стеноза може да бъде вродена, резултат от прекаран бактериален ендокардит, съпътстваща системни автоимунни заболявания като ревматоиден артрит или лупус еритематодес, при злокачествени заболявания – карциноид и др.

Хронично повишено напрежение води до предсърдна хипертрофия, след това и дилатация. Едновременно с това се обременяват и белодробните съдове, доставящи кръвта към лявото предсърдие и се развива белодробна хипертония. Настъпва левостранна сърдечна недостатъчност със застой в белодробното кръвообръщение. Ретроградно се обременява и дясната половина на сърцето с хипертрофия на дясната камера, недостатъчност на пулмоналната клапа и трикуспидалната. Появява се и десностранна сърдечна недостатъчност.

Симптоми:

Първоначалните симптоми са тези на оформената сърдечна недостатъчност – задух, суха кашлица и умора при физичекси усилия, пристъпен нощен задух. При предсърдно мъждене клиничната картина се изостря. Кръвохрак може да има при разкъсване на малки белодробни съдове.

При десностранна сърдечна недостатъчност се появяват и по-изразена умора, студени крайници, отоци по краката, подуване и тежест в корема.

Диагностициране:

Пациентът се разпитва за начина на живот, за да се открият прогресиращите промени в ежедневната активност, за да се ограничи субективността на анализа на симптомите, особено при по-възрастните. При хронични състояния настъпва адаптиране към симптомите и това също трябва да бъде взето предвид. Прогресирането на симптомите, често е водеща индикация за интервенция. Пациенти, които понастоящем нямат оплаквания, но които са били лекувани за сърдечна недостатъчност, трябва да бъдат класифицирани като симптомни. При наличие на коморбидитет е важно да се вземе предвид причината за симптомите. Разпитването на пациента е важно и при проверяването на качеството на проследяването, както и на ефективността на профилактиката за ендокардит и където е необходимо – и за ревматизъм. При пациентите, които приемат хронична антикоагулантна терапия е необходимо да се оцени сътрудничеството при лечението и да се потърсят белези за тромбоемболия или кървене. Клиничното изследване играе основна роля при откриването на клапните лезии при безсимптомни пациенти. Това е първата стъпка в дефинитивната диагноза и оценката на нейната тежест, като се помни, че сърдечен шум с нисък интензитет може да съпътства тежка клапна увреда, особено при наличие на сърдечна недостатъчност. При пациенти с клапна протезна е необходимо да бъдем информирани за всяка промяна в шума или в звуците от протезната. Електрокардиограма (ЕКГ) и рентгенова снимка обикновено се назначават заедно с клиничното изследване. Освен уголемяването на сърцето, анализа на белодробния съдов рисунък на рентгенова снимка на гръдния кош е от ключово значение при интерпретацията на диспнеята или клиничните белези на сърдечна недостатъчност.

Ехокардиографията е ключовата методика, използвана да потвърди диагнозата на клапната увреда. Тя трябва да бъде извършвана от подходящо обучен персонал. Ехокардиографията трябва да включва подробна оценка на всички клапи, като се търсят и комбинирани клапни заболявания.

Коронарна ангиография е важна за откриването на съпътстваща ИБС, когато се планира хирургична интервенция. Познанията за анатомията на коронарните съдове допринася за рисковата стратификация и определя необходимостта от съпътстваща коронарна реваскуларизация. Коронарната ангиография може да бъде пропусната при млади пациенти без атеросклеротични рискови фактори (мъже под 40 години и жени в предменопауза) и при редки обстоятелства, когато рисковете от нея превишават ползите (например при остра аортна дисекация, голяма аортна вегетация пред коронарните отвори или оклузивна тромбоза на протезата, която води до нестабилно хемодинамично състояние).

Сърдечна катетеризация. Измерването на наляганията и сърдечните обеми при извършването на вентрикулография или аортография се ограничава до ситуации, при които неинвазивната оценка не е еднозначна или не съответства на клиничните данни. Като се вземат предвид потенциалните рискове, сърдечната катетеризация за оценка на хемодинамиката не трябва да се извършва рутинно заедно с коронарнтаа ангиография.

Лечение

На първо място предвид високата честота на ревматизма като етиология на митралната стеноза стои лечението на инфекцията с бета-хемолитичен стрептокок, следвана от профилактика с бензилпеницилин при оформен ревматизъм до 30 годишна възраст, както и антибиотична профилактика преди инвазивни интервенции.

При клинично изявена митрална клапна стеноза с белодробен застой се прилагат диуретици и ограничаване на солта. Сърдечните гликозиди (дигоксин, ланитоп) намират приложение при предсърдно мъждене за контрол над честотата и сърдечната недостатъчност.

При пристъпно предсърдно мъждене ритъмът се възстановява медикаментозно или с електрокардиоверзио като в зависимост от давността (до или над 24 часа) и при изключване на тромботични маси в предсърдието се преценява включването на антикоагулантно лечение няколко седмици преди регуларизацията.

Оперативно лечение е показано при прогресираща сърдечна недостатъчност. Перкутанната балонната валвулопластика под ехографски контрол е удачна при млади лица, при възрастни с противопоказания за по-сериозни интервенции. Подходящи са пациенти без калциноза на митралната клапа, съпътстваща недостатъчност на клапата, тромби, както и тежка сърдечна недостатъчност.

Комисуротомията е инвазивна процедура, при която срастналите клапни платна се разделят с помощта на дилататор. Извършва се под ехографски контрол или при отворена операция.

Клапното протезиране е наложително при тежка стеноза, калциноза на платната, рецидивиране на стенозата след гореописаните процедури.

TAVI е нова процедура, при която биологична клапна протеза се имплантира през катетърна система. TAVI се извършва чрез достъп през феморалната артерия или върха на лява камера (трансапикален достъп), като стандартната терапия включва балонна дилатация на аортната клапа. Революционна е технологията на самата клапа, която е проектирана, така че да се достига с катетър прецизно до мястото на увреждането. Пациенти, подходящи за такава интервенция, са най-често пациенти на възраст над 75 години, с белодробна или бъбречна патология, пациенти със сърдечна недостатъчност или с доброкачествени онкологични заболявания.

Тази неоперативна интервенция има огромни предимства за пациентите. Снижава се значително риска в сравнение с прилаганата до момента у нас отворена сърдечна операция със спиране на сърцето и включване на машина, която замества сърцето и белия дроб - екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК).

Важна e оценката на вероятните ползи от TAVI, както и рисковете, при обсъждането на съотношението риск/полза при индивидуалния пациент. TAVI не се препоръчва при болните с очаквана продължителност на живота <1 година, дори и след успешна процедура и при тези с шанс за „преживяемост с клинична полза“ от <25% на втората година.

Основните усложнения след ТАVІ остават свързаните със съдовия достъп. Тези усложнения включват съдова дисекация, перфорация и хематом на пункционното място и са свързани със значително по-висока 30-дневна честота на масивно кървене, хемотрансфузия и бъбречна недостатъчност, налагаща диализа, както и с повишение на 30-дневната и едногодишната смъртност.

Безкръвната процедура е несравнимо по-щадяща и пациентите се връщат бързо към активен и нормален социален живот. Основният проблем за извършване на тази процедура е високата цена, която все още не се покрива от здравната каса.