Нестабилна стенокардия

Нестабилната стенокардия е едно от най-често срещаните кардиологични заболявания. То представлява отделна клинична форма на исхемичната болест на сърцето и по своята характеристика заема междинно положение между стабилната стенокардия и инфаркта на миокарда.

Нестабилната стенокардия е заболяване на съдовете. В повечето случаи тя се характеризира с остронастъпило несъотвествие между притока на кислород към сърцето и неговите потребнисти. Най-често стенокардията (стабилна и нестабилна) се предизвиква от наличието на атеросклеротична плака, разположена в някоя от коронарните артерии, изхранващи миокарда. Тази плака води до стесняване лумена на съда, в резултат на което до клетките на сърцето достигат по-малко кислород и хранителни вещества. Когато плаката е стабилна, т.е. нейната повърхност е интактна и запазена, стеснението е относително постоянно и до известна степен компенсирано (това е типичното за т.нар. стабилна стенокардия). Когато обаче въпросната плака руптурира или ерозира, нейната структура се нарушава, тя се оголва и по повърхността и се появяват молекули, които при нормални условия не влизат в контакт с кръвните клетки. Най-често това е молекулата на колагена, която има силен афинитет към тромбоцитите. Те полепват по повърхността на оголената атеросклеротична плака и водят до образуването на тромб, който още повече намалява диаметъра на предварително стеснения коронарен съд. В резултат на това се явяват оплакванията и симптомите на нестабилната стенокардия.

В момента исхемичната болест на сърцето заема едно от първите места по брой хоспитализации за година и едновременно с това е водеща причина за смъртност по света. Най-новите проучвания показват, че и през 2020 година исхемичната болест на сърцето ще продължава да заема челните места сред причините, водещи до смърт.

Нестабилната стенокардия или ангина пекторис е една от най-честите форми на болестта. Обикновено тя засяга хората над 45-50 години и по характеристика на симптомите и факторите, които я провокират, тя много прилича на острия миокарден инфаркт без ST-елевация на ЕКГ. Даже някои автори смятат, че всъщност се касае за едно и също заболяване, което обаче протича с различна тежест и в някои случаи води до пълно прекъсване на кръвотока на сърцето с развитието на инфаркт, а друг път нарушението не е толкова значимо, че да доведе до необратими поражения на миокарда.

Подобно на миокардния инфаркт, и нестабилната ангина пекторис се провокира най-често от наличието на частично оклузиращ (запушващ) вътрекоронарен тромб, който води до остър дисбаланс между кислородните нужди и консумации на миокарда от една страна и коронарния кръвоток от друга. В резултат на описаното запушване до клетките на сърцето достигат по-малко хранителни вещества и кислород (възниква т.нар. исхемия), което води до нарушаване на функциите му. В зависимост от тежестта на запушването и от времето, което то продължава, функционирането на сърцето може да бъде увредено обратимо или небратимо.

Причини:

Рисковите фактори, които водят до възникването на описаните механизми, са същите, които причиняват миокардния инфаркт. Най-общо те могат да се разделят на:

Коригируеми рискови фактори:

• дислипидемии (нарушения в липидния статус) – най-често се касае за състояния, при които общият холестерол и триглицеридите са повишени над допустимите стойности: общ холестерол> 5,2 mmol/l и триглицериди >1,7mmol/l. Освен това често липидният статус показва и намалено количество на HDL – липопротеин, който е свързан с намаляване риска от развитие на атеросклерозата.
• тютюнопушене - това е съществен и независим фактор, определящ възникването на исхемичната болест на сърцето и в частност на нестабилната стенокардия. Доказано е, че пушенето на 20 цигари на ден увеличава риска от атеросклероза най-малко 2-3 пъти. Цигарите спомагат за по-бързото развитие на атеросклеротичната плака, като намаляват естествените съдови субстанции, които водят до вазодилатация (съдоразширяване) и едновременно с това понижават HDL. Освен това те индуцират коронарен спазъм, който също има значение за възникването на нестабилната стенокардия. При преустановяване на тютюнопушенето в период поне за 2 години е установено, че рискът от развитие на исхемична болест на сърцето рязко намалява.
• артериална хипертония - при неправилно контролирана и лекувана артериална хипертония рискът от развитие на остри коронарни синдроми се повишава 5-6 пъти.
• захарен диабет – хипергликемията води до микроциркулаторни нарушения, които в крайна сметка увеличават атерогенния риск за съдовете.
• намалена физическа активност
• затлъстяване
• психоемоционален стрес – този фактор води от една страна до повишена кислородна консумация на миокарда, а от друга стимулира тромбообразуването.
• ролята на екзогенните естрогени – много проучвания показаха, че голяма част от препаратите за хормонална контрацепция, базирани на естрогенна основа, увеличават риска от тромбообразуване, а оттам и кардиоваскуларния риск като цяло.
• Некоригируеми рискови фактори
• възраст – жените над 55 години и мъжете над 45 години страдат по-често от исхемична болест на сърцето.
• фамилна анамнеза за ранна атеросклероза – роднини с преживян миокарден инфаркт, мозъчен инсулт

Съчетаването на два или повече рискови фактори увеличава в геометрична прогресия риска от възникването на остър коронарен синдром.

В някои случаи нестабилната ангина пекторис се проявява и при ненарушена атеросклеротична плака, която обаче води до стеноза над 90% от лумена на съда и практически не позволява адекватното кръвоснабдяване на посочената част на миокарда.

Често в хода на хиперконтрактилитет (повишена контракция) на съдовата стена или в резултат на нарушена ендотелна функция в близост до наличната атеросклеротична плака възниква съдов спазъм. Той допълнително стеснява съда и придизвиква ефект подобен на описания вече при насложената тромбоза върху атерогенната плака. Този механизъм на възникване на нестабилната стенокардия обаче е доста по-рядък. Ето защо повечето автори приемат, че за възникването на типичните оплаквания на заболяването най-съществено значение има руптурата на плаката и тромбообразуването.

Симптоми:

Заболяването може да протече по различен начин. Най-често обаче оплакванията му се изразяват в следното:

• болка – често първият симптом на нестабилната стенокардия е болката в областта на сърцето и гърдите. Много хора описват това усещане като стягате, притискане, дискомфорт, тежест. То най-често е разположено в сърдечната област, но нерядко се появява в областта на долната челюст, корема, гърба, което затруднява диагнозата. Силата на болката е различна – тя може да бъде остра, пробождаща или тъпа. Обикновено пациентите, страдащи от захарен диабет, имат безболково протичане на заболяването, което и става причина за сравнително късното търсене на медицинска помощ. Болката обикновено има типичен ход на разпространение. Тя обхваща лявото рамо, лявата ръка и накрая 4 и 5 пръст на ръката. Не бива да се забравя обаче, че често описаната ирадиация липсва и боката е стационирана.Различни обстоятелства могат да предизвикат болковия синдром – физическо усилие, психоемоционален стрес, повишена температура. Типичното за болката при нестабилната стенокардия е появата и в покой, т.е. без каквато и да е видима причина за нейното възникване. Тя има различна продължителност и обикновено не се повлиява от нищо – нито от приема на нитроглицерин, нито от промяна в положението на тялото.
• задух – обикновено това е второстепенен симптом, който е по-типичен за по-възрастните хора.
• сърцебиене
• ритъмно-проводни нарушения
• обща слабост
• главоболие
• причерняване
• гадене, повръщане
• изпотяване

Обикновено последните симптоми са израз на разтроената вегетативна функция на организма. Тяхното наличие не е с първостепенно значение, но те не биват да се пренебрегват, защото в някои случаи отразяват тежестта на пристъпа и дават допълнителна информация на цялостното състояние на пациента.

Диагностициране:

Нестабилната стенокардия в повечето случаи е клинична диагноза, т.е. тя са поставя на базата най-вече на оплакванията на пациента и характерната болкова симптоматика. Въпреки това има изследвания, които могат да подпомогнат диагнозата и по този начин да ускорят лечебния процес.

На първо място това е електрокардиограмата (ЕКГ). В редица случаи тя може и да е нормална. Прогностично значение обаче има търсенето на ST-депресия в някое от отвежданията – периферно или прекордиално. Въпросната депресия има типичен вид и тя се познава по характерното снижение на изоелектрическата ос. Тази депресия отразява исхемията на миокарда и има важно значение за степента на тежест на миокардното засягане. Освен това често в ЕКГ могат да се открият и отрицателни, т.е. под нивото на изоелектрическата ос Т-вълни. Този белег обаче е твърде неспецифичен и може да се наблюдава и при редица други състояния. Ето защо самостоятелното им откриване не говори със сигурност за наличието на миокардна исхемия. Характерно за нестабилната стенокардия е, че описаните ЕКГ промени, в случаите когато присъстват, са преходни. Поради тази причина ненавременното търсене на лекарска помощ затруднява диагнозата.

Често при част от пациентите с нестабилна стенокардия е удачно прилагането на велоергометрия, т.нар. работна проба. Тя се изразява в последователен ЕКГ запис на сърдечната дейност на пациента, докато той кара специално колело. Целта на изследването е да търси именно тези ЕКГ белези, които насочват вниманието за евентуална миокардна исхемия – ST-депресия и отрицателни Т-вълни. При пациенти обаче, които страдат от захарен диабет, имат предходна сърдечна операция или коронарография, в последните часове имат нестабилна хемодинамика (отразена чрез непостоянство на артериалното налягане) или пък персистиране на исхемичните ЕКГ данни, съществува повишен риск при извършването на велоергометрия, поради което тя и не се прави.

Ехографското изследване на сърцето при пациенти с изолирана нестабилна стенокардия не показва съществени отклонения. Обикновено то се прави за изключване на евентуален миокраден инфаркт или някаква клапна лезия, която да обяснява състоянието. При всички случаи обаче ехокардиографията е изследване с доказана точност и прецизност и е препоръчително неговото извършване при всеки сърдечно болен пациент за проследяване помпената функция на сърцето и състоянието на клапния му апарат.

Лабораторното изследване на кръвта има също своето значение. Обикновено неговото извършване цели отхвърлянето на диагнозата миокраден инфаркт. За целта се изследват специални ензимни маркери, които сочат степента на увреждане на миокарда. Най-често това са тропонинът, креатинкиназата (СРК) и нейната миокардна фракция (СРК-МВ). При повишени стойностите на посочените лабораторни показатили най-често се касае за остро и продължително исхемично увреждане на миокардна, съпроводено с некроза на неговите клетки. Поради това в тези случаи се поставя диагнозата миокарден инфаркт. Ако тези показатели са в норма, по-вероятно е да се касае за нестабилна стенокардия. При все това, обаче, винаги има изключения и при двата варианта.

В някои случаи при невъзможност за поставянето на диагнозата, е удачно провеждането на селективна коронарна артериография. Това представлява инвазивен метод, при който с помощта на специално въведено в съдовете багрило се изобразяват коронарните съдове. При наличието на запушване или стеснение се получава стоп в преминаването на контрастната материя и най-добре се визуализират стенозите. Освен диагностичен, този метод в редица случаи може да се превърне и в терапевтичен подход.

Усложнения:

Нестабилната стенокардия е междинно състояние. То осъществява прехода от стабилната стенокардия към остро настъпващия миокарден инфаркт. Т.е. тя е един вид предвестник за евентуалното настъпване на тежко миокардно усложнение. Именно и това е нейното най-голямо усложнение – миокардната некроза. При пациенти, които не обръщат внимание на стенокардните си пристъпи, които неглижират общото си и в частност сърдечно състояние, миокардният инфаркт може да настъпи с голяма вероятност.

Освен това наличието на нестабилна стенокардия говори за една тежко протичаща атеросклероза на съдовете. Този процес обаче не обхваща само коронарните съдове, той може да се прояви навсякъде по съдовата система, включително и в мозъчните съдове. Така нестабилната стенокадия играе роля и за навременото откриване на значителни атеросклеротични стеснения в областта на мозъчните съдове, които биха могли да доведат до мозъчен инсулт.

В редки случаи заболяването може да предизвика сериозни ритъмно-проводни нарушения, като предсърдно мъждене, АV-блок и други.Още по-рядко нестабилната стенокардия може да е причина за настъпването на синкопални прояви със срив в хемодинамиката и рязко спадане на артериалното налягане.

Лечение:

Лечението на нестабилната ангина има два съществени момента – лечение на рисковите фактори и лечение на самия ангинозен пристъп. Лечението на рисковите фактори включва следните основни етапа:

• контрол и адекватно лечение на артериалната хипертония – целта е артериалното налягане да се поддържа в границите 120-130/80.
• лечение на дислипидемиите – най-често това става с промяна в начина на живот. Диетичният режим е от съществено значение, тъй като влияе благоприятно върху всички рискови фактори. Трябва да се избягват мазнините от животински произход, богатите на наситени мастни киселини храни, а да се предпочитат плодовете, зеленчуците, рибата. Освен това за намалявено общият хорестерол и LDL-холестеролът от съществено значение е приема на статини, които освен че повлияват липидния статус, имат и благоприятен противовъзпалителен и антиоксидантен ефект. При наличието на значително хипертриглицеридемия е удачно използването на медикаменти като фибратите.
• лечение на захарния диабет – от съществено значение е адекватният контрол на гликемията и поддържането на гликирания хемоглобин под 6,5%.
• увеличаване на физическата активност
• намаляване на телесното тегло – фактор, който е от съществено значение за адекватната кислородна консумация на миокарда
• прием на тромбоцитни антиагреганти – това са препарати, които потискат взаимодействието на тромбоцитите (клетките, които водят до формирането на тромби) със съдовата стена и помежду им. По този начин се създава една добра профилактика на вътресъдовите тромбози. Обикновено като тромбоцитни антиагреганти се препоръчва редовния прием на аспирин всяка вечер след храна. При пациенти, които страдат от гастритни или язвени проблеми, се препоръчва приема на клопидогрел, който е отличен антиагрегант.

Лечението на самия ангинозен пристъп има няколко особености. То може да бъде медикаментозно и инвазивно.

На първо място терапията започва още вкъщи, при самото начало на болковата симптоматика. Пациентът приема таблетка нитроглицерин под езика и изчаква в покой. При неповлияване на симптоматика се препоръчва приема на още една таблета нитроглицерин. Ако и тогава не се постигне ефект, най-добре е да се потърси лекарска помощ. В болнична обстановка лечението включва следните основни препарати:

За овладяване на болката в началото може да се приложат силни обезболяващи като фентанил.

С голямо значение за прогнозата на състоянието е ранното включване на бета-блокери. Това са препарати, за които е доказано значението при намаляване риска и леталитета при развитие на миокраден инфаркт. Освен това те имат и антиангинозен ефект, намаляват артериалното налягане и подобряват кръвоснабдяването на миокарда.

Включването на хепарин (вид антикоагулант, който пречи на кръвта да се съсирва) също има своето значение.

Нитратите са препарати, които имат директен съдоразширяващ ефект и подобряват кръвоснабдяването на миокардните клетки. Тези медикаменти нямат отношение към прогнозата на пациента, но значително подобряват неговата симтоматика. Обикновено тяхното приложение е свързано с появата на главоболие, което обаче е бързопреходно.

Антитромботичните медикаменти също имат значение за преодоляването на развитие на миокарден инфаркт.

Калциевите антагонисти са препарати на втори избор, т.е. използват се при неповлияване на състоянието след прилагането на бета-блокери и нитрати. Те също имат антиангинозен ефект, подобряват кръвоснабдяването на сърцето и имат отношение към поддържането на адекватно артериално налягане.

След овладяването на симптоматиката и подобряване състояние на пациента обикновено препорките за продължително лечение включват прием на бета-блокер, статин, антиагрегант и АСЕ-инхибитор. Последният препарат е от съществено значение за правилната помпена функция на миокарда и освен това също има антихипертензивен ефект.

Хранителен режим:

При стенокардия трябва да се обърне внимание на следното, когато избираме диетата: преди всичко да се изключат от менюто всички продукти, които влошават състоянието на съдовете. Особено внимание трябва да се обърне на нивото на холестерола в кръвта. Ако то е повишено, диетата е изключително важна. Веднага изключете от менюто си трудноусвоимите мазнини - говеждо, овче и свинско месо, маргарин, намалете количеството на яйцата до 3 в седмицата (или яжте по 1 на ден), употребявайте по-малко захар и сладкарски изделия, а също така спрете да купувате ненатурални рафинирани продукти, които съдържат изкуствени оцветители, ароматизатори, консерванти.

Вторият момент, на който трябва да обърнете внимание, е поддържането на сърдечния мускул. Лекарите препоръчват в менюто да се включват повече продукти, съдържащи калий и магнезий. Такива продукти са:

• сушените плодове, особено стафидите и сушените кайсии,
• смокинята, кайсиите и прасковите,
• ябълките, бананите,
• зелени зеленчуци, печен небелен картоф, тиква
• обезмаслена извара, постно месо и нетлъста риба.

Увеличете количеството на витамините и целулозата в менюто си:

• хляб с трици, със зърна,
• различни растителни масла,
• масло и сметана (които съдържат важния да съдовете лецитин),
• повече сурови плодове и зеленчуци,
• сокове. Зеленчуците за приготвяне на сокове трябва да бъдат пресни, здрави, а самите сокове трябва да се пият веднага след приготвянето им. За получаване на лечебен ефект трябва да се приема от 300 до 600 мл сок в денонощие. Смесете 7 части моркови, 4 части сок от целина, 2 части сок от магданоз и 3 части спаначен сок.
• за сърцето са полезни и соковете от ябълки, фурми, от бреза. От тях можете да пиете по 2-3 чаши дневно.

Билколечение:

• незаменимо средство за лечение на стенокардията е сокът от билката дяволска уста, изцеден от прясна билка. Приема се по 30-40 капки на 2 супени лъжици вода 30 минути преди хранене. По биологичното си действие билката е близо до валерианата. Тя успокоява нервната система, забавя сърдечния ритъм, увеличава силата на съкращение на сърдечния мускул и намалява кръвното налягане.
• морковите и спанакът съдържат много полезни за сърцето вещества, целината нормализира циркулацията на кръвта и предотвратява появата на отоци, а магданозът има спазмолитично действие и укрепва стените на съдовете.
• чесън вместо нитроглицерин. Ако получите пристъп на стенокардия, веднага легнете в леглото, като заемете такова положение, при което главата е повдигната, например сложете възглавница под нея. До пристигането на “Бърза помощ” вземете нитроглицерин или нитросорбит. Добре е до вас в този момент да има близък човек, който да ви даде да пиете сладък чай и да ви постави грейка на краката. Ако нитроглицеринът не облекчи състоянието ви, незабавно викайте “Спешна помощ”, за да предотвратите инфаркта на миокарда. Ако имате болка в сърцето, а нямате нитроглицерин, глътнете цяла скилидка чесън, изчистена от люспата. При липса на лекарство чесънът помага.
• ако от приемането на нитроглицерин ви боли главата, добре е да пиете настойка от следните билки: 3 части мента, по 2 части корени на валериана, цветове на лавандула и цветове на глог, добавете 1,5 части хмелови шишарки и 1 част плодове от мащерка. Вземете 1 супена лъжица с връх от наситнената и добре разбъркана смес и я залейте с 1 чаша вряла вода за 1 час. Прецедете я и пийте по 1/2 чаша по време на пристъп от стенокардия и по 1/4 чаша извън пристъп.
• по време на пристъп в никакъв случай не използвайте обезболяващи, температуропонижаващи и противовъзпалителни лекарствени средства, тъй като те могат да попречат на лекаря да види обективната картина на болестта.
• глогът е незаменимо лекарство при болести на сърцето. Той увеличава силата на сърдечните съкращения, премахва спазмите, подобрява работата на сърдечносъдовата система, предотвратява появата на пристъпите от стенокардия и даже ги спира. Най-голямото предимство на глога е това, че практически всичките му части са лечебни и настойките от него могат да се пият продължително време. Много добра е и способността му да успокоява, тъй като често пристъпите на стенокардия настъпват след прекаран стрес. Ако стенокардията е съпроводена с хипертония, трябва да пиете глог няколко месеца подред. Най-важното е да го правите системно - това ще ви помогне да понижите кръвното налягане и да премахнете външните симптоми на заболяването. Сварете 1 супена лъжица от плодовете на глога с 1 чаша вода в затворен съд, оставете да постои 2 часа върху горещ котлон, без да завира. Можете да използвате термос за целта. Прецедете и приемайте по 3 супени лъжици 3-4 пъти на ден. Полезни са и цветовете на глога. Залейте 1 супена лъжица цвят от глог с чаша вряла вода и оставете да постои 2 часа в затворен съд. Прецедете и приемайте по 1/4 чаша 3-4 пъти дневно преди ядене. Сладкото от плодовете на глога е полезно за предотвратяване на пристъпа от стенокардия. Претрийте узрелите зърна на глога със захар в съотношение 1:1 и яжте по 1/2 супена лъжица 2-3 пъти дневно преди ядене или 45 минути след това. Пациентите на кардиолога често купуват спиртна настойка от глог, но тя може да се приготви вкъщи. Залейте 1 супена лъжица цветове или плодове от глог с 1 чаша водка (ракия), затворете съда и го оставете на тъмно 1 седмица. След 7 дни прецедете настойката през марля и приемайте по 20-25 капки в малко вода 3-4 пъти на ден преди ядене.
• замяната на захарта с мед помага да се задържи процесът на склерозиране на съдовете, затова приемайте по 50-100 грама мед в денонощие. Можете да съчетаете този вкусен и богат на полезни вещества продукт с приема на плодове, мляко или извара. Това помага за подобряване на общото състояние, нормализира състава на кръвта, увеличава процента на хемоглобина, повдига сърдечносъдовия тонус и разширява съдовете, тоест подобрява коронарното кръвообращение.
• при отслабен сърдечен мускул е полезно да съчетаете меда с продукти, богати на витамини, особено витамин С. За тази цел ви препоръчваме настойка от шипки с добавка на мед: 1 супена лъжица сухи шипкови плодове се заливат с 2 чаши вряла вода и се кипват за 10 минути. След като изстинат, се прецеждат и към настойката се добавя 1 супена лъжица мед. Разбърква се добре и се приема по 1/4 - 1/2 чаша 2-3 пъти на ден. Напитката се пази в добре затворен съд. При сърдечносъдови болести може да се прилага не само мед, но и други пчелни продукти. Много полезно е към меда да се прибавя цветен прашец в съотношение 1:2 (1 част прашец и 2 части мед). Прашецът съдържа рутин, който предпазва от инфаркт и инсулт. Приемайте сместа от прашец и мед в продължение на 2 месеца по 1 чаена лъжичка дневно преди ядене, като я оставите да се разтопи в устата. След това не пийте нищо минимум 20 минути, тъй като всички медопродукти действат най-силно под въздействието на слюнката. Сега в аптеките може да се намери специален цветен прашец, който е обработен от пчелите и не оказва алергично въздействие върху организма.
• смес от 100 г сок от алое, 300 г мед, 500 г смлени орехи и сока от 1-2 лимона. Разбъркайте добре сместа и хапвайте по 1 супена лъжица 3 пъти дневно преди ядене. Пазете сместа в стъклен буркан и разбърквайте допълнително преди консумация. В зависимост от състоянието си провеждайте 3-4 курса годишно с прекъсване от 1 месец.