Огнестрелни рани на главата

Множество са факторите при огнестрелните рани, които оказват влияние. От безспорно значение са вида на раняващия агент, неговата форма и характеристики – дали това е куршум, сачма или осколка, дали е от метал, гума или пластмаса (невидими за рентгеновите лъчи), като и разстоянието от което е нанесено поражението.

От хирургична гледна точка от особена важност е, дали нараняването е проникващо – с разкъсване на мозъчните обвивки и произтичащи от това рискове от бактериално замърсяване и развитие на инфекции, или непроникващо – куршумът уврежда меките тъкани и черепа, но мозъчните обвивки са със съхранена цялост, незасегнати и със запазена защитна функция. Извънредно важен е и хода на проектила – дали е преминал тангенциално (близко до повърхността на мозъка), транзитно (през цялата мозъчна тъкан), сляпо (без изходно отвърстие), през едното или през двете полукълба и т.н.

Усложнения:

В острия период на огнестрелното нараняване клиничната картина се владее преди всичко от тежката общомозъчна симптоматика – кома с разстройство на жизнените функции. Ако пострадалия преживее първите часове и дни общомозъчните симптоми могат да се подобрят, съзнанието да се възстанови и на преден план да се изявят огнищните неврологични симптоми, т.е. тези свързани с увредата на конкретни зони от мозъка.

Този благоприятен ход може да се наруши от множество усложнения като инфекция, мозъчен оток, вторична мозъчна увреда, тромбоемполизъм и др., които стават причина за ново утежняване на общомозъчните симптоми. Разбира се, трябва да се има предвид, че в много случаи, огнестрелните наранявания на главата са несъвместими с живота и болните загиват в рамките на минути или часове.

Лечение:

Лечението включва комплекс от мероприятия, които трябва да бъдат извършени във възможно най-кратки срокове. Те включват осигуряване на виталните функции като дишане и сърдечна дейност, прецизна диагностика за оценка на нанесените от проектила поражения (скенер, рентгенография), овладяване на кръвотечението. След това се пристъпва към премахване на проникналите в мозъка парчета кост и чужди тела. Тази процедура е изключително деликатна, тъй като трябва да се осигури възможно най-добро почистване на контузената мозъчна тъкан.

Първите минути и часове след травмата до голяма степен са определящи за това, дали болният ще има шанс да оцелее или не. В този период се изисква перфектна колаборация между анестезиологичния, неврохирургичния и неврореанимационния екип, екипът по образна диагностика, както и съпътстващите звена.

Не трябва да забравяме, че често огнестрелните наранявания не засягат само главата, а са множествени. Това налага участието на специалисти от различни области на медицината като коремна, гръдна и съдова хирургия, ортопедия и др. Строго спазване на екипния принцип и адекватната оценка на приоритетността на уврежданията са от ключово значение за добрия изход.

Морфологичните признаци при наранявания от огнестрелни оръжия зависят от следните основни фактори:

• Вида, калибъра на оръжието и особеностите на заряда му
• Разстоянието на изстрела и кинетичната енергия (живата сила), с която куршумът (проектилът) навлиза в тялото. Изстрелът се състои от изхвърляне на снаряда (куршума, сачмата) от цевта на оръжието под действието на налягането на газовете, които се образуват вследствие изгарянето на барутния заряд. Тъй като теглото на куршума на ръчното оръжие не е голямо и остава за даден вид оръжие постоянна величина, кинетичната енергия, а оттам и уврежданията при огнестрелните оръжия зависят главно от скоростта на полета на куршума, от енергията, която той предава на тъканите в момента на нараняването им. Във всяка точка на траекторията проектилът притежава различна жива сила, в зависимост от която действието му върху човешкото тяло се проявява като: 

1. Експлозивно — когато кинетичната енергия на проектила е няколкостотин килограмометра, куршумът разкъсва тъканите и разстрошава костите (разкъсващо и разтрошаващо действие на куршума). При нараняване на главата с такава кинетична енергия (например с бойна пушка) се получава широко разбиване на черепа.
2. Пробивно — когато кинетичната енергия е равна на няколко десетки килограмометри, куршумът пронизва тялото, като в мястото на влизането избива съответен участък от кожата и образува дупка (входно отверствие), а при излизането (на изходното отверствие) я разкъсва.
3. Клиновидно — когато кинетичната енергия е равна на няколко килограмометра, куршумът действува като прободно оръжие — разцепва тъканите и обикновено причинява сляпо нараняване.
4. Ударно-контузно — когато почти е загубил своята кинетична енергия (в края на полета), куршумът действува като твърд тъп предмет — причинява охлузване, кръвонасядане или повърхностни рани
5. С намаляване скоростта на куршума уврежданията все повече загубват свойствата си на огнестрелни и в тях все по-отчетливо изпъква формата на куршума.
6. Повреждащите фактори на изстрел от огнестрелно оръжие са:
7. проектилът, допълнителните фактори (пламък, газове, сажди, оръжейна смазка, метални частици, неизгорели и недоизгорелн барутни частици);
8. оръжието или неговите части и вторични снаряди — идващи отвън или образувани в самото тяло. Тези фактори могат да действуват върху тялото поотделно или заедно.

• Наличността или липсата на преграда между тялото и оръжието. Между тялото и дулото на оръжието нерядко се намират различни предмети, които могат да се разрушат под действието на експлозивните газове и снаряда. При това отлитащите от тях отломки или частици стават вторични снаряди, които причиняват различни увреждания на тялото. Вторични снаряди могат да се образуват и в самото тяло, например във вид на костни отломки. При изстрел в какъвто и да е твърд тъп предмет, а при кос изстрел и от водна повърхност може да настъпи рикушет на снаряда, неговото деформиране и разкъсване. 
• Анатомо-биологичните свойства на тъканите, през които преминава проектилът (анатомичен строеж, плътност, еластичност, налична течност и др.). Локализацията и на нараняването — особеностите на строежа на тъканите, през които преминава проектилът — определя в известна степен морфологичните особености и тежестта на протичане на огнестрелното нараняване.

В съдебната медицина и криминалистиката се различават три дистанции на изстрела:

• Изстрел от упор.
• Изстрел от близко разстояние.
• Изстрел от далечно (неблизко) разстояние.

Изстрел от упор наричаме този, при който дулото на оръжието е допряно до тялото: близък изстрел наричаме този, при който, освен действието на куршума, има и такова на допълнителни фактори (газове, пламък, сажди, смазка, метални и недоизгорели ба-рутни частици); далечен изстрел наричаме този, при който има действие само на проектила, без допълнителни фактори . Краят на близкия изстрел е началото на далечния изстрел.

При огнестрелните наранявания различаваме: входна рана, ранев канал и изходна рана (не винаги).