Банер за мобилна версия за апликация
Ортостатична хипотония
Ортостатичната хипотония представлява спадане на артериалното налягане при изправяне, провокиращо замайване, причерняване, обща слабост до колабиране вследствие намалената перфузия на мозъка. Нормално при рязко изправяне благодарение на рецептори в съдовата система, чувствителни към налягането (брорецептори), организмът реагира с повишаване на периферното съдово съпротивление (тонуса на артериолите) и сърдечния дебит, за сметка на повишена сърдечната честота и нарастване обема на изтласкваната кръв, с което артериалното налягане се поддържа в оптимални граници. Когато тези мерки станат неефективни, налягането спада поради превалирането на гравитационната сила.
Когато се изправим, кръвта преминава от гръдния кош към вените с голям капацитет под нивото на диафрагмата. Това преразпределение на течностите води до понижение на венозното връщане, на камерното пълнене, на сърдечния дебит и на артериалното налягане. Това понижение на артериалното налягане, дължащо се на действието на гравитационните сили, се регистрира от артериалните барорецептори в аортната дъга и каротидния синус и отключва компенсаторна рефлекторна реакция на тахикардия и вазоконстрикция, която възстановява нормотонията в изправено положение. Този компенсаторен механизъм се означава като барорефлекторен; той се реализира чрез аферентни и еферентни вегетативни периферни нерви и се интегрира във вегетативните центрове на мозъчния ствол.
Ортостатичната хипотония се дължи на неефективност на барорефлекторния механизъм (вегетативна недостатъчност), дисфункция на крайните органи или понижение на кръвния обем. Увреждането на което и да е звено на барорефлекторния механизъм води до развитие на неврогенна ортостатична хипотония; при аферентни лезии ортостатичната хипотония е по-лека и съпроводена с широки флуктуации в артериалното налягане, включително тежка хипертония. Медикаментите водят до развитие на ортостатична хипотония чрез повлияване на вегетативните механизми или крайните органи или чрез промяна на вътресъдовия обем. Мозъчната хипоперфузия, която настъпва при ортостатична хипотония, независимо от етиологията й, се проявява със симптоми на ортостатична недостатъчност (като световъртеж), а при тежка хипотония може да настъпи синкоп.
Причини:
Намален обем на кръвта (хиповолемия), вследствие дехидратация на организма – при недостатъчен прием на течности, повишена загуба на такива при повръщане, диария, полиурия (при декомпенсирал захарен диабет, при безвкусен диабет), обилно изпотяване, при което намалява обема на циркулиращата кръв. Острата кръвозагубата също провокира ортостатизъм, той често се наблюдава и при анемия от друг произход. Приемът на диуретици е друга причина за хиповолемия и ортостаза.
При лежащо болни, които не се хранят или са със затруднен достъп до течности, обикновено се наблюдава ортостатична хипотония. Тя може да се обясни и с преразпределението на кръвта в долните крайници и намаленият ефективен плазмен обем при залежаване.
От друга страна генезата може да се крие и в увредата на описаните горе рефлексни механизми – заболявания, при които е намален сърдечния дебит или състояние на брадикардия и липса на рефлекторна тахикардия, както и невродегенеративни заболявания. Захарният диабет е една от най-честите причини – както в случаи на остри усложнения с дехидратация (хипергликемии, кетоацидоза), така и при развитието на късен дегенеративен синдром с автонимна невропатия.
Дефицитът на глюко- и минералкортикоиди като Адисоновата болест (набъбречна корова недостатъчност) е сериозна, по-рядко набюдавана причина за ортостатизъм, провокиран от влиянието на хормоналния дисбаланс върху водно-солевата обмяна.
Високите температури освен повишена перспирация – невидима и видима, водят и до дилатация на периферните съдове, с което отпада един от рефлекторните механизми за поддържане на налягането.
Обикновено ортостатизъм се наблюдава при възрастни хора, при които сърдечната заболеваемост и приемът на антихипертензивни медикаменти е често явление – те дилатират периферните съдове, намаляват обема на циркулиращата кръв и ограничават сърдечната честота. Освен това при тази възрастова група е налице атеросклероза, което влошава податливостта на кръвоносните съдове към свиване в отговор на рефлекса за поддържане на налягането. Съпровождащите невродегенеративни заболявания са допълнителен проблем.
Медикаменти с ортостатичен ефект са някои антидепресанти, антипаркинсонови средства, фосфодиестеразни инхибитори при еректилна дисфункция (виагра, левитра, циалис), нитро-препарати, използвани при стенокардията – нитроглицерин, изосорбид моно- и динитрат. Алфа адренергични блокери са клас медикаменти, използвани при доброкачествена хиперплазия на простатата – те също понижават артериалното налягане.
По-склонни към ортостатизъм са млади момичета с ниско телесно тегло, особено при придружаващи ограничения в енергийния внос или хранителни разстройства.
При силна болка, при неприятна гледка, лоши новини или други ситуации е възможно колабиране – резултат от забавяне на сърдечната честота и периферна дилатация на съдовете, водещи до ограничено оросяване на мозъка – причерняване, прималяване, до загуба на съзнанието.
Симптоми:
Обикновено хипотонията продължава за кратко – секунди, рядко минути. Понякога може да е по-продължителна и причината за това активно да се потърси. Симптомите се изразяват в замайване, замъгляване на зрението, объркване, мускулна слабост, при по-тежките случаи – загуба на съзнание, рядко гадене.
Усложнения:
Симптомите на ортостатичната хипотония се дължат на хипоперфузия и недостатъчна оксигенация на мозъчните тъкани (което е причина за развитие на симптоми като световрътеж, замайване, слабост, объркване, затруднено мислене, главоболие, синкоп) и компенсаторна вегетативна реакция (на която се дължат палпитациите, треморът, гаденето, студените крайници, гръдната болка и синкопът). Замайването е чест симптом, но по-слабо изразени симптоми, като затруднено мислене, слабост или дискомфорт в мускулите на врата, са често срещани при възрастни пациенти. Рекурентни припадъци или припадъци с неизяснена етиология могат да се дължат на синкоп, резултат на ортостатична хипотония.
Прогноза:
Ортостатичната хипотония е синдром, чиято прогноза зависи от етиологичната причина, тежестта и вегетативните и невегетативните механизми. При пациенти с екстрапирамидни и малкомозъчни заболявания (напр. болест на Паркинсон, множествена системна атрофия) поранното и по-тежко засягане на вегетативната нервна система е асоциирано с по-лоша прогноза. При пациенти с хипертония и захарен диабет рискът за настъпване на смърт е по-висок при наличие на ортостатична хипотония. Диастолната ортостатична хипотония е асоциирана с по-висок риск за съдова смърт при възрастни пациенти.
Лечение:
Целта на терапията на ортостатичната хипотония е да повиши артериалното налягане в изправено положение на пациента без да повишава налягането в легнало положение и да редуцира ортостатичните симптоми, да повиши времето, което пациентът може да прекара изправен, и да повиши способността му да извърша ежедневните си дейности. В момента не съществува специфична терапия за постигане на тези цели и медикаментозната терапия сама по себе си не е достатъчно ефективна. Терапията на ортостатичната хипотония се състои основно в комбинация от вазоконстриктори, повишение на вътресъдовия обем, компресиращи дрехи и корекция на позата. Пациентите трябва да бъдат информирани за ортостатичните стресови фактори и предупредителни симптоми и да предприемат съответни промени в начина си на живот, за да понижат честотата на ортостатичния стрес. Тъй като основните средства за терапия на ортостатичната хипотония са повишението на вътресъдовия обем и вазоконстрикцията, трудно е подобрението на симптомите на ортостатичната хипотония без индуциране на известна хипертония в легнало положение.
Терапията винаги трябва да започне с установяване на приемани медикаменти, които могат да предизвикат ортостатична хипотония или да изострят налично заболяване, редукция на дозата или спиране на приема на медикаментите. Някои съпътстващи заболявания могат да изострят ортостатичната хипотония (напр. анемия); тези състояния изискват корекция.
При ортостатична хипотония трябва да се имат предвид няколко немедикаментозни интервенции. Те могат да бъдат опитани в различен ред в зависимост от желанието и индивидуалното състояние на пациента. Тези интервенции повишават вътресъдовия обем (прием на сол и вода), понижават ноктурията (повдигане на главата в легнало положение), понижават венозния обем (абдоминален компресор, физикални похвати, физическа активност) или индуцират пресорен отговор (болус студена вода).
- Ако хиповолемията играе основна роля и пациентът не може да поеме достатъчно сол или плазменият обем не може да бъде повишен, независимо от приема на сол, може да се има предвид назначаване на флудрокортизон (Florinef). Нелекуваната хиповолемия понижава ефективността на вазоконстрикторните медикаменти.
- Пиридостигмин (Mestinon) има предполагаем вазоконстрикторен ефект само при изправено положение, но тъй като ефектът му е умерен, трябва да се използва при лека до умерена ортостатична хипотония, която не се подобрява с немедикаментозни похвати. Ефектът му може да бъде подобрен чрез добавка на мидодрин (ProAmatine) в ниска доза. Мидодрин, с или без флудрокортизон, трябва да бъде използван при тежка ортостатична хипотония.
- Абдоминална компресия. При състояния, при които съществува адренергична денервация на съдовото легло, има повишение на съдовия капацитет и периферното венозно пълнене. Компресията на капацитивните съдове на краката и корема подобрява ортостатичните симптоми. Подобрението на симптомите се дължи на понижение на венозния капацитет и на повишение на общата периферна резистентност. При изправяне на тялото на здрав възрастен човек около 500 ml кръв преминават към долните крайници; в комбинация с повишен съдов капацитет при пациентите с ортостатична хипотония, това води до хиповолемия. Компресията на краката сама по себе си не е ефективна, както и компресията на корема, тъй като венозният капацитет на бедрата и прасците е относително по-малък от този на спланхниковото мезентериално легло, който възлиза на 20–30% от общия кръвен обем. Дрехите, които имат достатъчна компресионна ефективност, за да повлияят ортостатичната хипертония, са неудобни за носене. Тъй като някои пациенти се повлияват добре от абдоминална компресия, това трябва да бъде първата стъпка в редукцията на венозния капацитет.
Лечението на ортостатизма се води преди всичко от причината за него. На първо място идват препоръките за прием на течност и солени храни в зависимост от възрастта и придружаващите заболявания, създаването на навици за бавно изправяване. Редовната физическа активност подобрява сърдечнат дейност, натоварването на скелетните мускули стимулира кръвообръщението.
При възрастни хора е задължителна преоценката на провежданата антихипертензивна терапия, особено рискови комбинации с други медикаменти като посочените фосфодиестеразни инхибитори и нитрати.
При хипотония като страничен ефект от провеждано лечение, ако то не може да бъде прекратено или променено, се предприемат допълнителни мерки като гореописаните. По лекарска преценка може да се включва минералкортикоид. При диабетици е необходимо изключването на хипогликемя в случаи на симптомтика на ортостатизъм.
Медикаменти
- Мидодрин е вазопресор, сигурен и ефективен в терапията на неврогенна ортостатична хипотония. Той повишава систолното налягане при изправен стоеж, редуцира ортостатичните симптоми на замайване и повишава времето, прекарано в изправен стоеж и ходене. Началната доза на медикамента е 5 mg три пъти дневно; повечето пациенти отговарят най-добре на дозата 10 mg три пъти дневно. Тъй като продължителността му на действие е кратка (2–4 часа), той трябва да се прилага преди изправяне сутрин, преди обяд и преди вечеря. С цел избягване на нощната хипертония в легнало положение, последната доза трябва да се взима в ранния следобяд или трябва да бъде пропусната, ако артериалното налягане в седнало или легнало положение е по-високо от 180/100 mmHg. Основните странични ефекти на мидодрин са развитие на хипертония в легнало положение, парестезия на скалпа, пиломоторни реакции. Вазоконстрикторите, като мидодрин, са неефективни при понижен плазмен обем.
- Флудрокортизон е синтетичен минералкортикоид, който има пресорен ефект, дължащ се на повишението на плазмения обем и повишението на съдовата алфа-адренорецепторна чувствителност. Този медикамент е полезен, когато плазменият обем не може да се повиши с прием на сол, и при пациенти, които не могат да приемат достатъчно сол или нямат адекватен отговор към терапията с мидодрин. Обичайната доза на флудрокортизон е 0.1–0.2 mg дневно, но може да бъде повишена до 0.4–0.6 mg дневно при пациентите с рефрактерна ортостатична хипотония. Ако пациентът наддаде на тегло (1–2.5 kg) и развие лек едем, се приема, че плазменият обем се е повишил адекватно. Поради тези свои ефекти, флудрокортизон е контраиндициран при конгестивна сърдечна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност. Потенциалните рискове при терапия с флудрокортизон са тежка хипокалиемия и ексцесивна хипертония в легнало положение. Препоръчва се често проследяване на серумното калиево ниво, диета, богата на калий, и регулярно проследяване на артериалното налягане в легнало положение, особено при терапия с по-високи дози, в добавка към мидодрин или при възрастни пациенти, които нямат добра поносимост към тези медикаменти.
- Пиридостигмин е инхибитор на холинестеразата, който подобрява невротрансмисията в ганглиите на симпатиковия барорефлекторен път. Тъй като този път се активира основно при изправен стоеж, медикаментът подобрява ортостатичната хипотония и общата периферна резистентност без да утежнява хипертонията при легнало положение. Неговият пресорен ефект е умерен. Пиридостигмин е индициран при пациенти с лека до умерена ортостатична хипотония. Терапията с медикамента започва с доза 30 mg два или три пъти дневно и дозата се повишава постепенно до 60 mg три пъти дневно. Ефективността на медикамента може да бъде повишена чрез комбинацията му с мидодрин 5 mg без риск за развитие на хипертония в легнало положение.
- Mestinon Timespan, 180 mg пиридостигмин с бавно освобождаване, може да бъде приеман веднъж дневно като удобна алтернатива. Основните странични ефекти на пиридостигмин са холинергични (коремни колики, диария).
Хранителен режим:
- Пациентите трябва да пият 1 до 2.5 литра вода или други течности дневно. Много възрастни пациенти не приемат такова количество вода. Пациентът трябва да изпива поне една чаша вода по време на хранене и поне още две чаши вода допълнително, за да постигне дневен прием от 1 литър.
- Приемът на сол трябва да бъде между 150 и 250 mmol натрий (10 до 20 g сол) дневно. Натрият подпомага задържането на приетите течности в организма и трябва да бъде приеман във високо количество, ако пациентът го понася добре. Повишено внимание е необходимо при пациенти с тежка рефрактерна хипертония в легнало положение, неконтролирана хипертония или съпътстващи заболявания, характеризиращи се с интерстициален оток (сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност). Някои пациенти са много чувствителни към натриева суплементация и могат да поддържат ортостатичен контрол само чрез приема на сол. Ако пациентите не могат да приемат солена храна, други възможности за избор са супи-полуфабрикати, картофен чипс или таблетки със съдържание на 0.5– 1 g сол.
- Пациентите трябва да поддържат диета с високо ниво на калий, тъй като високият натриев прием при терапия с флудрокортизон е свързан със загуба на калий. Плодовете (особено банани) и зеленчуците имат високо калиево съдържание. Комбинацията от флудрокортизон и диета с високо солево съдържание може да предизвика изразена хипертония в легнало положение, която може да бъде компенсирана чрез интервенциите. Адекватната солева суплементация и прием на течности може да възстанови и да поддържа плазмения обем, контролиран чрез 24-часово съдържание на натрий в урината: пациентите, които екскретират
Важни съвети:
Можете да направите няколко неща:
- Коремна компресия. Носете ластичен колан, когато ставате от леглото
- Пийте вода. Когато ви предстои продължително стоене, изпийте две водни чаши студена вода
- Поставяйте главата си високо в леглото. Главата ви трябва да бъде повдигната с около 10 cm по време на сън
- Физикални контрапохвати. Съкращавайте мускулите под талията в продължение на 30 секунди, за да повишите артериалното си налягане при продължително стоене или когато се появят симптоми.
- Медикаменти. Медикаменти като мидодрин (ProAmatine), пиридостигмин (Mestinon) и флудрокортизон (Florinef) могат да повишат артериалното ви налягане.
- Информирайте се. Научете се да разпознавате симптомите, които показват, че артериалното ви налягане се понижава. Научете се да разпознавате състоянията, при които артериалното ви налягане се понижава – тежко хранене, промени в положението на тялото, топлина, упражнения, гореща баня. Научете какво можете да направите, за да повишите артериалното си налягане.
- Упражнения. Изпълнявайте лека физическа програма.
- Течности и сол. Нуждаете се от сол и течности, за да поддържате артериалното си налягане.
Състояния (и техните механизми), които могат да понижат артериалното налягане:
- продължителното или неподвижно стоене,
- приемът на алкохол (водещ до вазодилатация),
- богата на въглехидрати храна (водеща до постпрандиална ортостатична хипотония, свързана с повишение на спланхниковия венозен капацитет),
- ранна утринна ортостатична хипотония, свързана с нощната диуреза и ставането от леглото,
- физическа активност (достатъчно интензивна, за да предизвика мускулна вазодилатация),
- експозиция на горещина (топло време, топла баня), водеща до вазодилатация на кожните съдове,
- внезапни постурални промени
- продължително легнало положение.
Когато тези състояния бъдат известни на пациентите, те вече ще бъдат разпознавани без проблем.
Физически упражнения
Леките физически упражнения подобряват ортостатичния толеранс чрез редукция на венозното пълнене и повишение на плазмения обем. Заседналият начин на живот изостря ортостатичната хипотония. Тъй като физическите упражнения в изправено положение могат да повишат ортостатичното понижение на артериалното налягане, се препоръчва тренировка в легнало положение – плуване и др.
Изотоничните упражнения (напр. вдигане на леки тежести) се препоръчват, тъй като неправилното напрежение и задържане на дъха при изометрично натоварване (напр. вдигане на тежести в същата позиция) може да понижи венозното връщане.