Банер за мобилна версия за апликация

Остеонекрози

Остеонекрозата е заболяване, характеризиращо се със смърт на костта и клетките, които я образуват, причинено от нарушение в кръвоснабдяването. Костната тъкан умира и в костта се образува кухина, която може да предизвика костни деформации, разрушаване на ставните повърхности и ставния хрущял. 

Костта е изградена от живи клетки, инервирана от нерви и кръвоснабдявана от кръвоносни съдове. Процесът на възстановяване и рекон струкция на костното вещество е непрекъснат. Ако кръвоснабдяването бъде нарушено, костните клетки могат да загинат, което води до смачкване на костта. Най-често се засягат тазобедрените стави.

Всяка година заболяването се диагностицира при 1 от всеки 10 000-20 000 души; шансовете за развитието му при напълно здрав човек са около 1 на 100 000, но съществуващите здравословни проблеми, например атеросклероза или счупвания в областта на тазобедрените стави, значително увеличават риска.

Остеонекроза може да се наблюдава вьв всички възрастови групи, но е най-честа във възрастта между 30 и 50 години, с върхова честота около 38 години.

Остеонекрозата на костта при деца се причинява от исхемия на хрущялната зона на растеж и последващо смущение на енхондралната осификация на първичните и вторичните центрове на осификация. При децата това заболяване се нарича още остеохондроза. При възрастните процесът на некротизиране започва в костта и след това засяга хрущяла.  

 

Видове:

Остеонекрозата може да бъде разделена на две групи – посттравматична и нетравматична:

  • Посттравматичната остеонекроза се развива при тежко нараняване, например счупване и разместване на бедрената шийка, при което се увреждат съдовете, изхранващи даден участък от костта. Тазобедрената става е особено уязвима, тъй като има дълбока ставна ямка и позволява голям обем от движения. Това усложнява кръвоснабдяването на шийката и главата на бедрената кост и прави артериите в тази област по-лесно раними.
  • Нетравматичната остеонекроза възниква при отсъствие на травма. Главните рискови фактори за развитието на този вид остеонекроза са високите дози кортикостероиди, хроничната злоупотреба с алкохол, атеросклерозата, сърповидноклетъчната анемия, химиотерапията, заболяванията на бъбреците и черния дроб, както и тютюнопушенето. Понякога не може да бъде установена конкретна причина.

 

Причини

Причините за възникване на остеонекрозите все още не са изяснени. Предполагат се различини етиологични фактори: артериална тромбоза или емболия в кръвоносните съдове на костта вследствие травма или рязко движение, употреба на кортикостероиди, затлъстяване, кесонова болест, алкохолизъм, химиотерапия, лъчетерапия, васкулити, сърповидно-клетъчна анемия, диабет, болест на Gaucher, трансплантация на органи (най-често бъбреци) и др.

Много често причината за остеонекроза не може да бъде установена и се определя като идиопатична остеонекроза.  

 

Симптоми

В началото симптомите включват болка по време на физическа активност – ако е засегната тазобедрената става, се наблюдава болезненост в слабинната гънка. С времето болките и сковаността нарастват и често причиняват накуцване. Може да се развие остеоартрит и ако състоянието не бъде лекувано ефективно, да се стигне до смачкване на костта.

 

Стадии на заболяването

Заболяването се характеризира със следните клинични и рентгенологични стадии:

  • І-ви стадий продължава 6-8 седмици и се характеризира с много силна болка в засегнатата става, много често оток на ставата, накуцваща походка, но без промени в рентгеновата графия. За поставянето на ранна диагноза трябва да се направи или костна биопсия, или КАТ.
  • ІІ-ри стадий продължава няколко месеца и се характеризира рентгенологично с разреждане на костната структура в засегнатия участък. За уточняване на диагнозата трябва да се направи магнитен резонанс, на който се визуализира инфарцираното огнище с овална или неправилна форма и едемът на костния мозък. При костна сцинтиграфия с технеций 99 m, се визуализират огнищата на нарушено кръвоснабдяване в костта. Първите два стадия са най-подходящи за консервативна терапия. За да не се разширява инфарктното огнище, може да се направи помощна оперативна интервенция за намаляване налягането вътре в костта.
  • ІІІ-ти стадий започва 3-6 месеца след началото на болестта. Болката в засегнатата става започва да намалява. На рентгенографиите ясно се виждат остеонекротичните огнища и другите методи на изследване вече не са необходими. В този стадий се засяга и ставният хрущял. Опасността от колапс на костта е много голяма. Ако е засегната повече от половината ставна повърхност, оперативната интервенция не може да бъде избегната.
  • ІV-ти стадий – костта е деформирана, тя се смачква и ставата и хрущялът се разрушават. Получава се тежкостепенна остеоартроза. Необходима е ендопротеза на ставата.

 

Диагностициране:

Колкото процесът на некроза е по-близо до ставната повърхност, толкова по-вероятно е да се счупи костта и да се деформира ставата. Късните последици при остеонекрозата зависят от това, коя част на костта е засегната, колко голям е участъкът и колко ефективно костта може сама да се възстанови. В хода на аваскуларната некроза, костта се разгражда по-бързо, отколкото може да се възстанови.  

В ранните стадии заболяването може да бъде установено с помощта на ЯМР.

В процеса на развитието му и проявата на нови симптоми увреждането може да се види и на рентгенова снимка или КТ.

 

Лечение

Колкото по-рано започне консервативното лечение, толкова вероятността да се счупи костта е по-малка.

  • Първо трябва да се отбремени ставата с помощно средство, покой 2-3 месеца. Обезболяване с нестероидни противовъзпалителни средства. За възстановяване на инфарцираното огнище се назначават лекарства за остеопороза, които подпомагат процесите на образуване на нова кост. Калций, вит. Д 3, бифосфонати, Calcitonin. Бифосфонатите не се назначават при млади пациенти в детеродна възраст и при онкоболни. За лечение на огнищната остеопороза при остеонекроза трябва да се изписват само перорални бифосфонати. Младите хора трябва да се лекуват с Калцитонин. За реваскуларизацията на костта се назначават и периферни вазодилататори, като например Pentoxyphillin.
  • При наличие на хипертонична болест е желателно болният да се лекува с калциеви антагонисти (Diltiazem), които също подпомагат възстановяването на костта при асептична некроза.
  • Уместна е физиотерапия с цел подобряване на кръвообращението в засегнатия крайник.
  • Ако е възможно – да се спре лечението с кортикостероиди или да се намалят дозите.
  • При липса на ефект от консервативната терапия се прилага оперативно лечение или се прави ендопротезиране.  

Намаляването на натоварването на ставата може да забави развитието на заболяването и да облекчи болките, но няма да доведе до пълно излекуване, така че обикновено се прибягва до хирургично лечение. Лечението зависи от причината и степента на некрозата, като възможностите са следните:

  • Костна присадка. Мъртвата кост може да бъде заместена с присадка от здрава кост, взета от друга част на тялото.
  • Васкуларизирана костна присадка. Това е една по-добра възможност, ако все още има проблеми с кръвоснабдяването на костния участък. При тази процедура се взема присадка със запазени към нея кръвоносни съдове. След поставянето й те се свързват със съдовете около ставата.
  • Ставно протезиране. Ако костта в тазобедрената става е започнала да се смачква, може да се наложи подмяна на главата и шийката на бедрената кост с имплант, който не се нуждае от кръвоснабдяване.