Остър панкреатит

Острият панкреатит е процес на остро възпаление на панкреаса с различно ангажиране на регионалните тъкани и отдалечени органи. Това е болест позната от древността, но едва в средата на 19 век ролята на панкреаса и възпалителният характер са били установени.

Болестта може да бъде в остра (бърза и бурна) или хронична (дълга и бавна) форма. Всяка форма е сериозна и може да доведе до усложнения. При по тежки случаи може да доведе до кървене, инфекция, и постоянно увреждане на тъканите могат да се появят.

Отключващият фактор води до клетъчно увреждане и оток на панкреаса. Това предизвиква освобождаване на панкреасните ензими: трипсин, химотрипсин, еластаза, липаза. Те предизвикват оток, некроза, мастна некроза, кръвоизливи в жлезата. Освен това се освобождават и биологично активни вещества – кинини, които водят до силна болка, системна вазодилатация и евентуално шок.

Причини:

Острият панкреатит с билиарна генеза е първи по честота. При него причина за болеста се явява пасажа на жлъчни камъни през папилата, които е съпроводен по-често с транзиторна отколкото трайна обструкция на папилата. Обструкцията може би съпроводена със секреторна стимулация или други непознати фактори води до остър панкреатит. При 90% от тези пациенти седмица след началото на болестта жлъчни камъни могат да бъдат открити в изпражненията.

Острият панкреатит има много причини, които предизвикват относително сходна клинична картина.

• жлъчни камъни (40%)
• алкохол (30%)
• идиопатичен (15%)
• метаболитни фактори (5%) - хиперлипидемия, хипекалциемия
• анатомични и функционални (<5%) - панкреас дивизум, панкреас ануларе, стриктура на панкреатични дуктуси или тумори, ампуларна стеноза или обструкция, дисфункция на сфинктера на Оди,
• механична травма (<5%) - абдоминална травма, интраоперативна травма, ERCP
• медикаменти (<5%) - азатиопирин, тиазидни диуретици, сулфонамиди, кортикостероиди, фуроземид
• други (<5%) - сърдечна хирургия, васкулит, вируси, ухапване от скорпион, инсектициди
• изгаряния, бягане на дълго разстояние

Видове панкреатит

Остър и хроничен панкреатит. Това е основната класификация на типовете панкреатит според характера на проявите му:

• Остър – възпалението на панкреаса продължава няколко дни, като най-често е провокирано от преяждане с мазни храни и злоупотреба с алкохол; при адекватна терапия може да отшуми без последици, но за да не се провокира повторно събитие трябва да се внимава с храната и спиртните напитки;
• Хроничен – трайно възпаление на панкреаса, което може да е последица от няколко последователни пристъпа на остър панкреатит. Хроничният панкреатит е сериозен здравословен проблем, той може да увреди необратимо органа и да развие усложнения, най-сериозно сред които е диабетът. Хроничният панкреатит създава рискове за работата на сърдечно-съдовата система, дихателните органи, главния мозък.
• Некротичен панкреатит. Това е много тежка проява на остър панкреатит, при която зони от панкреаса развиват некроза и блокират функциите на задстомашната жлеза. Това е опасно състояние с лоши прогнози – възможно е в рамките на няколко часа да се достигне до животозастрашаващо състояние, затова подобни пациенти се хоспитализират в интензивен сектор под постоянно наблюдение. Голяма е вероятността от проява на сърдечна, дихателна или бъбречна недостатъчност. Преди години пациентите с некротичен панкреатит са били оперирани по спешност, но съвременната позиция е да се изчаква около три седмици от началото на кризите, за да се стабилизират жизнените функции при консервативна терапия на панкреатит. Отварянето по спешност на корема при остър панкреатит с некроза дава твърде висок процент смъртност.
• Алкохолен панкреатит. Злоупотребата с алкохол е една от доказаните причини за развитие на панкреатит. Счита се, че до 70% от случаите на хроничен панкреатит са свързани именно с дългогодишната злоупотреба с алкохол. Алкохолният панкреатит почти винаги се развива едновременно с алкохолен гастрит. Проявява се в остра или в хронична форма, като при остър алкохолен панкреатит причина за болковата криза е употребата на голямо количество алкохол в комбинация с мазни и пикантни храни, също в голямо количество. В такива случаи е възможен колапс; болният трябва да бъде настанен в болнично заведение. При алкохолен панкреатит задължително условие за овладяване на симптоматиката е отказът от алкохол. Механизма на алкохолно-индуцираният панкреатит е неясен, но може да бъде свързан с директно токсично деиствие на алкохола върху ацинарните клетки, образуване на протеинови "тапи" в малките каналчета и повишаване на интрадукталното налягане или индиректен механизъм, при който алкохола води до дуоденит, спазъм на ампулата, рефлукс на билиум в панкреаса.
• Пациентът с хередитарен панкреатит се представя с типична клинична картина и често с фамилна анамнеза. При него е доказана мутация заменяща аргинин с хистидин в молекулата на трипсиногена и по-точнно в участъка блокиращ трипсиновата активация. Кризите при тези пациенти започват рано - 90% от тях преди навършване на 20 години.

Настоящата класификация на острия панкреатит и съпътстващата патология е утвърдена в Атланта през1992 г. и е приета за стандарт.

• остър интерстициален панкреатит – лека, ограничена форма, характеризираща се с интерстициален едем без некроза (на паренхима, възможни са стеатонекрози, те не поставят диагноза некротичен панкреатит), SIRS, локални усложнения или системна изява – органна дисфункция.
• некротичен панкреати - тежка форма на остър панкреатит характеризираща се с локорегионална некроза и системна манифестация – бъбречна, дихателна или сърдечна дисфункция, нарушен ментален статус.
• стерилна некроза - некротичен панкреатит с огнище на некроза, която не е инфектирана
• инфектирана некроза - некротичен панкреатит усложнен с инфекция на некротичните тъкани - бактериална или фунгална
• остра течна колекция - течна колекция, откриваща се рано в хода на острия панкреатит, локализирана във или близо до панкреаса като липсва мембрана от епителна или гранулационна тъкан.
• панкреатична псевдокиста - панкреасна или перипанкреасна течна колекция с добре изразена мембрана от гранулационна тъкан и фиброза и липсана епително покритие. Псевдокистата може да възникне и в хода на хроничен панкреатит без каквато и да е изява на остър панкреатит. Едно често усложненение на псевдокистата и нейното инфектиране.
• панкреатична киста - панкретична колекция с епителна обвивка. Може да бъде неопластична лезия - серозен цистаденом, муцинозен кистичен тумор или конгенитална киста.
• панкреатичен абсцес - ограничена интраабдоминална колекция от пус обикновенно в близост до панкреаса, съдържаша или не некротични тъкани от жлезата, явяващ се в резултат от некротичен панкреатит или панкреасна травма.
• супуративен холангит - бактериална инфекция на билиарното дърво асоциирана с дуктална обструкция от камък или стриктура.

Симптоми:

Най-постоянният симптом е силната болка в корема.Тя обикновенно е срединно локализирана над пъпа, умерена до силна, постоянна по характер като може да ирадиира на ляво, дясно, да обгръща като обръч. Обичайно постепенно нарасва до силна болка, но може да започне със силна болка, която прилича на язвена перфорация.

При преглед се установява умерена до силна палпаторна болезненост над пъпа на проекционното място на жлезата, корема е слабо до умерено балониран, с меки стени. Тази картина варира в широки граници в зависимост от тежестта на процеса, като може да имитира остър хирургичен корем – да има дефанс (хеморагичен есудат), много силна болка приличаща на перфорация или странгулация.

Субиктер може да се установи като той се дължи на обструкция от калкули или компресия на жлъчният канал от едема на главата на жлезата.

Обичайно се установяват и нарушения в хемодинамиката – тахикардия, хипотония колаптични явления, това се дължи на релативната хиповолемия съпътстваща острия панкреатит и е пропорционалана на тежестта на процеса.

Нарушенията в менталният статус се дължат на токсемията и при по-тежките форми са по-изразени.

Около пъпа (симптом на Cullen) и по фланговете (симптом на Grey Turner) могат да се видят екхимози това са рядко срещащи се симптоми асоциирани с висока смъртност.

Диагностициране:

Диагнозата се поставя на базата на клиничната картина, физикалния преглед, лабораторните изследвания и данните от образните изследвания. За потвърждаване на диагнозата остър панкреатит е задължителна ензимната диагностика на панкреасните ензими: амилаза и липаза. Обикновено активността на амилазата нараства в първите 4-12 часа. Може да се изследва амилаза в серум, урина, асцитна течност. Общата амилаза, обаче се увеличава и при извънпанкреасни заболявания (например паротит, остър хирургичен корем, алкохолно отравяне и др.) Липазата е специфичен панкреасен ензим. При остър панкреатит обикновено се повишава двукратно.

Ехографията на коремни органи показва уголемена, нерязко ограничена задстомашна жлеза, некрози, абсцеси, псевдокисти. Промени в структурата на панкреаса могат да се установят и с помощта на КАТ (компютърна томография, скенер), обзорна рентгенография на корема и др

Лечение:

Лечението на острия панкреатит налага престой за няколко дни в болницата, по време на който се вливат глюкозо-солеви разтвори, антибиотици и болкоуспокояващи. Пациента не трябва да приема течности и храна през устата, за да не се стимулира панкреаса и да може да се възстанови. При наличието на повръщане се въвежда тръба през носа в стомаха за да се евакуира неговото съдържание.

За потискане на перикардната болка се използват нестероидни противовъзпалителни средства, напр. Aspirin, Indomethacin, Diclophenac. При нужда се провежда допълнителна обезболяваща терапия с опиати – Meperidine (Petidin), Morphin. Ако болката продължава повече от 48-72 часа или е много силна може да се проведе лечение с кортикостероиди (напр. Dehydrocortison, Prednison) за няколоко дни.

Но-шпа. Това е един от лекарствените продукти от групата на спазмолитиците, прилагани за овладяване на остри пристъпи с болка при панкреатит. В комбинация с други медикаменти или билки но-шпа успокоява контракциите на гладката мускулатура и причинява отпускане, успокояване и отслабване на болката.

В лечебния план влиза:

• поставянето на назогастрална сонда
• Н2-блокери
• Спазмолитици
• компенсиране на течностният дефицит
• обезболяващи средства
• ентералното хранене се забранява - докато не настъпи клинично подобрение

При билиарна генеза извършването холецистектомия е необходимо като срока за тази операция не е точно фиксиран, но подходящ момент е това да стане в хода на същата хоспитализация.Извършената операция в пъвите 24-48 е свъзнана с повишен морбидитет.

Какво е лечението на острия некротичен панкреатит?

• настаняване в интезивен сектор или отделение с високо ново на монитиринг с цел да се копират настъпващите нарушения в дейността на бял дроб, сърдечно-съдова система, отделителна система.
• проследявана процеса чрез контрасно КАТ скениране - за стадиране и ранно откриване на компликациите като инфектирана некроза, и др.
• прентерално и при възможност ранно ентерално хранене - след клинично подобрение
• интервенционалната радиология - по показания
• ендоскопска сфинктеротомия - по показания
• ифузионна терапия -провежда се по общите принципи, като се коригират загубите, като трябва да се имат впредвид загубите на течности и албумин в парапанкреасните тъкани, ориентир за корекцията са пулса, артериалното налягане, часовата диуреза.
• инвазивен мониторинг – при тежко увредените пациенти.
• потискане на панкреасната екзокринна секреция -теоретично би трябвало да се очаква добър ефект, но за сега сравнителните проучвания не показват разлика между третирани и нетретирани пациенти така че този тип медикаменти не се употребяват рутинно.

Пациентът с некротичен панкреатити може бързо да се влоши в първите дни или дори часове от началото на болестта. В началните стадии на заболяването пациентите са с повишен риск от летален изход вследствие на сърдечно-съдова или дихателна недостатъчност. В миналото ранните хирургични намеси са били предпочитани особенно в случаите с развитие на дихтелна или сърдечно-съдова недостатъчност. Такава тактика е свързана с по-висока смъртност.

Сега има общо съгласие, че хирургичната интервенция трябва да се отлага докато пациента отговаря позитивно на консервативната терапия. Рационалното в този подход е да се даде възможност на некрозата да се демаркира. Третата или четвъртата седмица от началото е подходящ момент за интервенция.

Ранна хирургична интервенция върху панкреаса през първите 14 дни след началото на болестта не са прпоръчителни, освен ако няма специални индикации.Поради липсата тест или образен метод доказващ 100% острия панкреатит, може да бъде изключително трудно да се изключат други вътрекоремни заболявания, имитиращи остър панкреатит, но налагащи спешна хирургична интервенция.Например перфорирал улкус, остра мезентериална исхемия. В тези ситуации, когато диагнозата е неясна експлораторна лапаротомия или лапароскопия трябва да се направи, ако не се открие друга патология, гастроколичният лигамент се прерязва и се инспектира тялота на панкреаса. Ако се намери неусложненен остър панкреатит (стеатонекрозите не са усложнение) операцията приключва на този етап. Евентуално може да се обмисли поставяне на катетри за перитонеален лаваж. Ако се намери холелитиаза което предполага билиарна генеза на острия панкреатит холецистектомия и холангиография трябва да се извършат .

Хранителен режим:

При панкреатит храненето трябва да е 4-5 пъти на ден, предимно с течни храни, крем-супи и пюрета. Акцентира се върху протеините, съдържанието на въглехидрати се намалява; ограничени са мазнини и целулоза.

Забранени храни са силните месни, рибни и гъбени бульони, тлъсти риби, колбаси, субпродукти, хайвер и твърдо сварени яйца, сладкарски произведения, рибни и месни консерви, кафе, газирано, шоколад. От менюто се изключват и зелените листни храни – коприва, спанак, лапад и киселец, зелен лук, бяло зеле и ряпа, маслини, праз, целина, зрял боб, грах и гъби. Не се допускат високомаслени млека, сирена и кашкавал, продукти от овче и биволско мляко. Не са разрешени типов и ръжен хляб, както и баници, мекици, тутманици и подобни пшенични храни.

При панкреатит шоколадът е забранен. Той попада в “черния списък” всъщност заради високото си маслено съдържание; какаото е разрешено, така че липсата на любимото лакомство може да се компенсира с класическа напитка от какао.

Препоръчват се варени, варени на пара или печени леки, млади меса – включително агнешко и заешко, пиле, разрешените зеленчуци, ориз, овесена каша. Разрешени са също варените картофи и моркови, варена речна риба, особено полезни са чайовете и запарките от шипки с малко лимон. Полезни са също извара и нискомаслен айрян, пасирани пресни плодове и неподсладени сокове, неподсладен компот.

Разрешените зеленчуци са краставици, моркови, тиквички, карфиол, млад зелен фасул. Хлябът трябва да е бял – но не пресен, сухари, овесени ядки и макарони. Допустими са ограничени количества изкиснато краве сирене и пресен кашкавал тип “Витоша”.

• Овес. При лечение на панкреатит се разчита първо на консервативна терапия и диета. Овесените ядки са сред разрешените храни при панкреатит, независимо от високото съдържание в тях на баластни вещества. Особено полезна при панкреатит е запарката от овесени кълнове, която се приготвя по следния начин: Овесени зърна се накисват да покълнат на топло, обикновено за това са достатъчни две денонощия. Кълновете се измиват, изсушават и смилат. От тази богата на витамини и микроелементи маса се прави запарка, като 1 супена лъжица се размива с малко студена вода, след което се залива вряла и се оставя да заври за 1-2 минути. Престоява около 20 минути, прецежда се и се изпива. Приготвя се прясна запарка всеки ден.
• Медът не е от храните, които един човек с панкреатит трябва да забрави – но и не бива да се прекалява. Стандартната препоръка е при остър панкреатит да се избягва, а при хроничен да се взема ограничено количество, не повече от 70 г в рамките на едно денонощие и не всеки ден.
• Орехи. Ядките и семената по принцип са изключени от диетата на човека с панкреатит, особено ако става дума за фъстъци и кашу. Някои източници обаче допускат ограничен прием на орехови ядки в рамките на 10-20 грама дневно. Аргументът за това е съдържанието на омега-3 ненаситени мастни киселини, които действат на панкреаса противовъзпалително. Освен това ореховите ядки са богати на натурален витамин Е, също важен компонент от поддържащата терапия при панкреатит.
• Киви. Този полезен и приятен плод не се препоръчва при остър панкреатит. Може да се включва в менюто при хроничен панкреатит, но не повече от един-два плода дневно. Тъй като е характерен с богатството си от фибри, трябва да се избира плод с по-мека консистенция и най-грубите части да се отстраняват при почистването. Плодната маса се консумира смачкана на пюре.

Правилата за хранене по Аюрведа съдържат акцент върху билкови смеси и чайове, с чиято помощ се подпомага възстновяването на болния орган след пристъп на панкреатит. Такава е например хранителната добавка пангитон от серия “Аюрведа”; препоръчва се прием на чаена запарка 2-3 пъти на ден на гладно, като първият прием е между 7 и 10 часа. Пангитон съдържа лист от евкалипт, зелен чай, черна боровинка, бял равнец, невен и лайка.

Билколечение:

Билките и билковите смеси при панкреатит имат три основни функции:

• Спазмолитици, неутрализиращи болката – балкански чай, аир, мента;
• Регенериращи тъканта на панкреаса – алое, бял оман, живовляк;
• С противовъзпалителен ефект – пелин, жълт кантарион, бял равнец, лайка.
• Най-добре е да се приготвя билкова смес и да се въздейства едновременно в трите посоки.

Примерна рецепта за билкова отвара от мента, живовляк, бял равнец и бял смил, пелин, жълт кантарион и лайка. Всички съставки се вземат изсушени, в равни количества и хубаво се смесват. От сместа отделяме три супени лъжици и заливаме с половин литър вряла вода. Оставяме да се запари под капак и прецеждаме след като изстине. Такава отвара приемаме по една чаена чаша дневно, разделена на три равни части – всяка от тях се изпира преди хранене. Лечебният курс трябва да се поддържа три седмици. При хроничен панкреатит се препоръчва тази терапия веднъж на всеки три месеца.

Препоръчва се прием на зелен чай при хроничен панкреатит; тук е важна ролята му на силен антиоксидант. Приготвя се по стандартния способ и се изпива до половин литър не силна запарка дневно.

Физиотерапия.

Тя е приложима при хроничен панкреатит извън обострените фази. Препоръчват се лазерна терапия, хвойнови вани, кални апликации, терапия с променливо магнитно поле, електрофореза. Какви точно да са процедурите е въпрос на индивидуална преценка.

Панкреатит и гастрит. Диагностицирането на всяко от заболяванията – точно – понякога се затруднява заради сходната картина. Болката при остри пристъпи на гастрит или панкреатит е сходна, локализирана над пъпа – и особено при първи прояви описанието на болния може да заблуди лекуващия. И в двата случая има симптоми на гадене и повръщане. При по-спокойно самонаблюдение може да се усети, че болката “пълзи” наляво към гърба и опасва тялото, а това е характеристика на болката при панкреатит. Много често гастрит или възпаление на стомашната лигавица се развива паралелно с панкреатит, особено при алкохолизъм.

Панкреатит и язва. Язвата на дванадесетопръстника, както впрочем и гастритът, могат да провокират възпаление на функционално свързания и разположен в близост панкреас, т.е. да провокират панкреатит.

Панкреатит и анемия. При диагностицирането на панкреатит важна роля играят показателите на кръвните изследвания. Проследяват се фактори като стойностите на амилазата – един от ензимите на панкреаса; ако те са повишени, това е възможен симптом на панкреатит. Друг признак е намаленият брой на еритроцитите. Редукцията на червени кръвни клетки или анемия е също възможен показател за възпалителен процес в панкреаса, но само в съчетание с посочения по-рано ръст на амилазата. Счита се, че при хроничен панкреатит проявата на анемия е резултат от нарушени синтезни процеси и дефицит на витамин В12.

Панкреатит и диабет. Захарният диабет е една от логичните последици от хроничния панкреатит – увреденият орган паралелно с други дефицити не е в състояние да произвежда достатъчно инсулин, или тази функция напълно да е отпаднала. И острият панкреатит заплашва здравето в тази посока, ако възпалението блокира функциите на панкреаса в няколко последователни пристъпа и при хронифициране.

Панкреатит и камъни в жлъчката. Жлъчнокаменната болест или възпалението на жлъчните пътища е една от причините за възпалителни процеси в панкреаса и панкреатит. Камъните блокират жлъчните пътища и могат да причинят чернодробни проблеми, масирано възпаление със засягане на задстомашната жлеза, т.е. панкреатит. Внезапните жлъчни кризи могат да провокират остър панкреатит, а жлъчнокаменната болест по принцип е потенциално условие за развитие на хроничен панкреатит.

Панкреатит и рак. Макар да се твърди, че панкреатитът не означава задължително прерастване в рак – но в някаква степен този риск съществува. При системна употреба на алкохол например, както и при наследствена обремененост, при 5 от 10 пациенти с хроничен панкреатит се развива рак на панкреаса. Белег на злокачественото заболяване е постоянната силна болка, гравитираща вляво или към гръдната кост, което първоначално насочва вниманието към инфаркт.