Отравяне с етилов алкохол

Настъпва след консумиране на големи количества спиртни напитки или чист спирт. Около 20% от погълнатия алкохол се резорбира още в стомаха, а останалите 80% – в тънките черва. При консумирането му след нахранване резорбцията на алкохола се забавя. Той се разпределя в целия организъм, като засяга предимно богатите на липиди клетки на главния мозък, черния дроб, миокарда и др. Малка част от алкохола се отделя през белите дробове и кожата, около 10% се отделят непроменени чрез бъбреците. Останалата голяма част се подлага на действието на чернодробната алкохолдехидрогеназа, метаболизира се до ацеталдехид и изгаря до въглероден диоксид и вода.

Алкохолът разстройва обмяната на веществата и води до метаболитна ацидоза, с натрупване на оцетна и млечна киселина. Малките дози алкохол имат възбуждащо действие върху централната нервна система. По-големите – имат наркотичен ефект, а най-големите парализират жизнените центрове. При кръвна концентрация над 4-5‰ настъпват гърчове, кома и смърт. Настъпва дифузно увреждане на мозъчните клетки и на паренхимните органи. Развива се мозъчен оток.

Етанолът е алкохол с два въглеродни атома и химическа форума CH3C2OH. Разпространен е по целия свят и е една от водещите причини за заболеваемост в много страни и култури. Етиловият спирт е най-често използваното психоактивно вещество сред децата и юношите, като изследване, проведено сред тийнейджъри в САЩ, сочи че 88% от тях редовно консумират алкохолни напитки.

Етанолът, известен още като медицински спирт, обикновен спирт, има обем на разпределение 0.6 l/кg и след приемане прониква в цялото тяло. Главният път на прием е оралният, като е възможно той да бъде инхалиран или дори въведен венозно.

Етанолът оказва своите действия по няколко механизма. Той се свързва директно с рецептора за гама-аминомаслената киселина в централната нервна система и предизвиква упойващ и успокояващ ефект, подобен на бензодиазепините, които се свързват със същия ГАМК рецептор. Етиловият спирт е и N-methyl-D-asprtate (NMDA) глутаматен антагонист; ефект се наблюдава и върху сърдечния мускул, щитовидната жлеза и черния дроб.

Етанолът бързо се резорбира, като пикови серумни концентрации се наблюдават в рамките на 30-60 минути след поглъщане. Резорбцията започва още в устата чрез устната лигавица и продължава в стомаха и тънкото черво. Както големите, така и ниските етанолови концентрации се резорбират бавно, а приемането на храна намалява резорбцията.

При малки деца етиловият спирт предизвиква понижаване на кръвната захар (хипогликемия) и хипогликемични припадъци. Тези усложнение не са така чести при възрастни индивиди. Хипогликемията настъпва следствие на инхбицията на глюконеогенезата от алкохола и вторично от сравнително малките запаси гликоген в черния дроб на деца. При много малки деца, които не са яли от няколко часа, дори и малки количества етанол могат да причинят потенциално фатална хипогликемия.

Етиловият спирт се метаболизира главно от черния дроб - около 90%. Останалата част се елиминира от бъбреците и белия дроб. При деца етанолът се отстранява от черния дроб със скорост 30 мг/дл/ч, което е много по-бързо отколкото при възрастни.

В черния дроб етанолът се разгражда до ацеталдехид от алкохолдехидрогеназата (ADH), която в последствие се метаболизира до оцетна киселина от алдехиддехидрогеназата. Оцетната киселина навлиза в цикъла на Кребс и крайните продукти са въглероден диоксид и вода. Стомашна изоформа на (ADH) разгражда значително количество от приетия етилов алкохол още преди да бъде абсорбирано. Полови различия в активността на ADH отчасти допринасят за разликите в ефекта на алкохола при мъже и жени.

Консумацията на алкохол води до високорисково поведение, което може да доведе до малки травми, криминални деяния, употреба на наркотици, забременяване. Около 40% от смъртните случаи при удавяне и падане са следствие на големи количества погълнат алкохол. Едновременната употреба на алкохол и други медикаменти е честа, а комбинацията му с други седативно-хипнотични средства засилва действието на последните. Употребата на етанол увеличава рика от ПТП.

Степента на интоксикация зависи освен от количеството на алкохола и от други фактори – възраст, “тренинг” на организма към алкохол, общо състояние на организма.

Острото алкохолно отравяне преминава през 4 степени:

• Първа степен. Проявява се с лека психомоторна възбуда, еуфория, бъбривост;
• Втора степен. Характеризира се със залитане, зачервяване на лицето, силно изразена възбуда;
• Трета степен. Настъпва отпуснатост, повръщане, сънливост, унесеност до кома. Възможни са гърчове и делир;
• Четвърта степен. Отровеният е в дълбока кома, с арефлексия, дишането е неправилно, има цианоза по устните, има доста силна миризма на ацетон. Настъпва тежък циркулаторен колапс (шок). Кожата на лицето става бледа, покрита със студена лепкава пот, пулсът е мек, има хипотермия. Смъртта настъпва от парализа на дишането и асистолия.

Диагностициране:

Лабораторни изследвания: Установява се увеличение на количеството на алкохол в кръвта, хипогликемия, често и хипокалиемия. Положителни проби за алкохол в урината, ацетоновите тела в урината са увеличени.

Диагноза се поставя въз основа на данните за прием на алкохол, по клиничната картина и по резултатите от химичното изследване на кръв и урина.

Лечение:

Поради бързата резорбция на алкохола се налага незабавна стомашна промивка, след което се прилагат очистителни средства. Провежда се инфузионна терапия с водно-солеви и глюкозни разтвори за увеличаване на диурезата и ускоряване на отделянето на алкохола с урината. Прилага се натриев бикарбонат за борба с ацидозата. Може да се приложат витамини –С и В група, аналептици, антиконвулсивни средства. Противошокови и кардиотонични средства при шок. При най-тежките случаи се налага хемодиализа.

Прогноза:

Леките форми на остро алкохолно отравяне са краткотрайни и имат благоприятна прогноза. Неблагоприятна е прогнозата при четвърта степен на алкохолна интоксикация. Честото комбиниране на алкохолното отравяне с травматични увреждания или с други отравяния (медикаментозни, хранителни) влошава прогнозата.

Алкохолно отравяне при деца

Интоксикацията с алкохол има различни прояви при малките деца и юношите/възрастните. Поглъщането на етанол и последващото отравяне при малки деца могат да доведат до изразена хипогликемия. Тъй като етиловият спирт има депресивно действие, той може да доведе дихателна депресия и хипоксия. При възрастни хипогликемия се наблюдава рядко.

Интоксикацията с етанол много често е трудно диагностицируема у малки деца. Важни въпроси, които трябва да се зададат на родителите са:

• До какъв източник на алкохол има достъп детето? (например отворена бутилка с алкохол след парти).
• Държите ли алкохолните напитки заключени или на място, където не могат да бъдат достигнати от деца?
• Детето Ви приема ли ОТС медикаменти, които съдържат алкохол - например сиропи за кашлица и настинка?
• Възможно ли е някой член на семейството да е дал на детето алкохолна напитка?
• Възможно ли е детето Ви да е погълнало етанол-съдържаща субстанция - парфюми, препарати за миене?
• Ако се установи, че наистина е имало поглъщане, трябва да се установи погълнатото от пациента количество. Името, съставът и концентрацията на съответния алкохолен продукт са от съществено значение.
• Ако приетото количество не може да бъде изяснено, трябва да се попитат родителите колко количество алкохол се е съдържало в съответния съд (бутилка, туба и т.н) и колко от това количество липсва. Количеството на етанол в даден продукт често се изразява с проценти - отношението на чистия етанол към общия обем на течността. Формулата за определяне на процента етанол е X% = X g/100 ml.

Диагностициране:

• Концентрацията на етанол в някои алкохолни напитки е както следва: уиски/ракия 40-60%, ликьори - 22 - 50%, вино - 8-16% и бира 3-7%. В други препарати концентрациите са следните: препарати за почистване на уста - 7-27%, алкохол за почистване - 70% (въпреки това алкохолът за почистване най-често съдържа изопропанол), афтършейв лосиони - 15-80%, парфюми - 25-95%. Трябва да се знае, че някои от тези продукти съдържат и други токсични алкохоли - като метанол.
• Трябва да бъдат събрани данни от персонала в спешното отделение, родители, близки и всеки, който е съпроводил пациента до болницата. Ако родителите злоупотребяват с алкохол, децата на такива родители имат от 2 до 4 пъти повишен риск от алкохолизъм.
• Трябва да бъде направено внимателно физикално изследване на пациента. При пациенти, при които се подозира интоксикация с етанол, трябва да се изследва менталния статус и да се проведе пълно неврологично изследване. Трябва да се търсят и признаци на травма и употреба на други вещества (най-вече наркотици). Етаноловата интоксикация прави пациентите по-податливи на травми, следствие на инциденти или криминални деяния. Най-явните признаци за етанолова интоксикация са промяната в умственото поведение и дъхът на алкохол от устата. Присъствието или отсъствието на етанолов (алкохолен) дъх не може да бъде използвано за диагностициране или изключване на етанолва интоксикация.
• В сравнение с неупотребяващите алкохол, интоксикираните тийнейджъри много често биват засягани от насилие, дори и след приемането на едно питие. Комбинацията на етилов спирт със седативи е особено опасна, затова трябва да се има предвид възможно сексуално насилие, извършено върху пациента.
• Малките деца често поглъщат етанол, пиейки течност, непредназначена за консумация - парфюми, агенти за чистене и др. Затова трябва да се търсят признаци за токсични ефекти от другите съставки на течността. Тези субстанции могат да предизвикат изгаряния в устата и горните дихателни пътища.
• При деца класическата триада симптоми на отравянето с етилов спирт е: кома, хипогликемия и хипотермия. Тези признаци се появяват обикновено при етанолови концентрации в кръвта, надвишаващи 50-100 mg/dl. Трябва да се отбележи, че хипогликемия може да се наблюдава и при нива под 50 mg/dl. Относително малко количество алкохол може да предизвика хипогликемия, особено при пациенти с малко гликогенови запаси - деца, новородени.

Усложнения:

Високите дози етанол могат да предизвикат:

• загуба на мускулния контрол - атаксия, затруднения в речта;
• остър панкреатит, който е силно болезнен и опасен;
• тежка миокардна депресия;
• хипотония;
• предсърдно мъждене;
• лактатна ацидоза;
• конгестивна сърдечна недостатъчност;
• белодробен оток;
• аритмии;
• сърдечносъдов колапс;
• внезапна смърт.

Хроничната уптреба на етанол може да доведе:

• фетален алкохолен синдром - хроничен панкреатит;
• чернодробна недостатъчност;
• хематологични заболявания;
• многобройни електролитни нарушения;
• хипертония;
• кардиомиопатия;
• недохранване;
• затлъстяване.

Клиничните находки и етаноловите концентрации могат да бъдат разделени, както следва (валидността им не е установена при деца):

• Интоксикация и опиянение: 100-150 мг/дл
• Загуба на мускулна координация: 150-200 мг/дл
• Нарушено съзнание: 200-300 мг/дл
• Смърт: 300-500 мг/дл

Диференциална диагноза:

• Отравяне с изопропилов алкохол
• Отравяне с метилов алкохол
• Отравяне с етиленгликол (антифриз)
• Отравяне с опиоиди
• Отравяне с безнодиазепини
• Отравяне с барбитурати
• Отравяне с въглероден оксид
• Отравяне с орални хипогликемични агенти
• Сепсис
• Ментални проблеми
• Дехидратазия
• Диабетна кетоацидоза
• Гастроентерит
• Травма на главата
• Хиперамонемия
• Хипогликемия
• Хипонатриемия
• Респираторен дистрес синдром
• Дихателна недостатъчност

Лечение

Лечението е главно поддържащо. Правени са опити за лечение на интоксикацията и усилване на етаноловия клирънс, но обикновено подходът към етанолвото отравяне е консервативен.

Хипогликемията и потискането на дишането са двете животозастрашаващи състояния, следствие на алкохолна интоксикация при деца. Изследват се дихателните пътища и, ако е необходимо, пациентът се поставя на механично дишане. Поставя се венозен източник за коригиране на електролитните нарушения и лечение на хипотонията, ако има такава. Поради риска от хипотермия, трябва редовно да се измерва температурата Бързо трябва да се коригира хипогликемията! При деца - 2-4 мл/кг 25% глюкозен разтвор. Често се налага провеждането на поддържаща инфузия с глюкозосъдържащи разтвори. Коригиране на електролитните нарушения! Рутинното емпирично коригиране не е достатъчно, трябва да бъдат коригирани специфичните електролитни отклонения.

Ако поглъщането на алкохол е станало в рамките на един час, може да се постави назогастрална сонда за изследване на стомашното съдържимо.

При пациенти с хронично алкохолно отравяне - прилагане на тиамин 100 мг интравенозно или интрамускулно за предотвратяване на нервно увреждане.

Ако са погълнати и други субстанции, трябва да се инициира специфична антидотна терапия. Например ако има съпътстващо отравяне с опиоиди, трябва да се приложи naloxon.

Алтернативни методи за лечение:

• приемането на медикаменти, предизвикащи повръщане не е препоръчително, тъй като поради бързото развитие на нервна депресия може да се стигне до аспирация в белия дроб;
• форсираната диуреза не е ефективна, тъй като 90% от етаноловият метаболизъм се извършва в черния дроб;
• антагонистите на ГАМК като naloxon и flumazenil имат слаб ефект върху ЦНС депресия, причинена от отравянето с етилов спирт, затова тяхната употреба не е препоръчителна за изолирано алкохолно отравяне;
• ефектите на инсулина, глюкозата и кофеина не са достатъчни за подобряване на етаноловия метаболизъм и намаляване на ЦНС депресията;
• прилагането на глюкоза е от изключително значение за хипогликемичните пациенти, но не премахва етанола от кръвта;
• инфузията на фруктозата, може да увеличи етаноловото изчистване с 25%, но приложението ѝ не се препоръчва, поради възможността от настъпване на сериозни странични ефекти - лактатна ацидоза, тежка осмотична диуреза и гастроинтестинални симптоми;
• хемодиализата ефективно премахва етанола от кръвта, но е инвазвина процедура; не се прилага рутинно. Показана е при пациенти с бързо влошаващо се състояние, неповлияващо се от стандартната терапия, както и при пациенти с чернодробно увреждане.