Отравяне с метилов алкохол

Метиловият алкохол (CH3OH) е безцветна течност със специфична миризма и вкус, много сходни с тези на етанола. Намира широко приложение в химическата промишленост, като гориво, антифриз, разтворител и др. Съдържа се и в спиртни напитки с ниско качество. Метанолът е изключително токсичен. 10 мл водят до слепота, а 100 мл или дори по-малко са летални.

Интоксикация с метилов алкохол може да настъпи през устата, инхалаторно или през кожата. Подобно на етиловия алкохол той потиска централната нервна система. Метанолът притежава подчертано невротоксично действие, особено спрямо зрителния нерв и базалните ганглии. Получената в хода на метаболизирането от алдехидехидрогеназата мравчена киселина е инхибитор на митохондриалните цитохром-оксидази, нарушава се клетъчното дишане, настъпва тежка метаболитна ацидоза.

Метиловият спирт е съставка на много търговски продукти, използвани в промишлеността, както и на неотлежалите алкохолни напитки. Токсичност се наблюдава обикновено при нарочно поглъщане (при опит за самоубийство) или след инцидентна консумация (например при консумация на фалшиви алкохолни напитки, съдържащи големи количества метилов спирт). След приемане на големи количества се наблюдава метаболитна ацидоза.

Метанолът има сравнително ниска токсичност. Неговите ефекти се дължат на натрупването на мравчена киселина - част от метаноловия метаболизъм. След поглъщане метанолът бързо се резорбира в храносмилателната система и се метаболизира от черния дроб. Първоначално метиловият спирт се превръща във формалдехид чрез ензима алкохолдехидрогеназа. Тази реакция е по-бавна от следващата стъпка - трансформацията на формаладехида в мравчена киселина чрез ензима алдехиддехидрогеназа. Това обяснява закъснението на симптомите между консумацията и ефекта. Полуживотът на формалдехида е 1-2 мин.

Мравчената киселина се окислява до въглероден диоксид и вода в присъствието на тетрахидрофолат. Метаболизмът на мравчената киселина е много бавен, затова тя често се натрупва в тялото, което води до метаболитна ацидоза.

Увреждащият ефект на метиловия спирт върху окото е добре описан, въпреки това механизмът, който стои зад това не е изяснен напълно. Най-голямо увреждане търпи оптичният нерв - настъпва интрааксонално подуване и деструкция на органелите. В ретината почти не се наблюдават промени.

Метанолът засяга и базалните ганглии. При тежки интоксикации често се наблюдават хеморагични и нехеморагични увреждания на путамена. В резултат пациентите развиват паркинсонизъм и други дистонични/хипокинетични състояния.

Симптоми:

• Времеви периоди. Първоначалните симптоми се наблюдават 12-24 часа след поглъщане на метилов алкохол. Интервалът между поглъщането и появата на симптоми зависи от количеството погълнат метанол, както и от количеството на консумиран етилов алкохол (обикновен спирт), тъй като съществува компетитивна инхибиция между двата алкохола. Кръвните нива на метанол са най-високи 30-90 мин след поглъщането и често не са свързани с времето за поява на симптоми. Минималната летална доза за възрастни е 1 мг/кг. В случай на увредено умствено състояние или нарочна интоксикация, диагнозата е трудна.
• Неврологични симптоми. Първоначално симптомите от отравянето с метилов спирт са сходни с тези на етаноловата интоксикация, често съпроводени с атаксия. След латентен (скрит) период се наблюдават главоболие, гадене, повръщане или епигастрална (високо в корема) болка. В късните замаяността бърза прогресира до кома. Могат да се наблюдават припадъци, най-често като резултат от метаболитните нарушения или увреждане на мозъчната тъкан. Метанолът засяга базалните ядра в мозъка. Промените могат да бъдат установени чрез образни техники.
• Зрителни симптоми. Мравчената киселина се натрупва в зрителния нерв, което води до класически зрителни симптоми - светкавици, светлини и замъгляване. Ослепяването се отдава на прекъсването на функциите на митохондриите в оптичния нерв, което води до хиперемия, оток и атрофия на нерва. Описано е и разрушаване на миелинната обвивка на нерва от мравчената киселина. При интоксикация с метилов спирт първоначално се наблюдава намалена зрителна острота, която бързо прогресира до ослепяване. Ослепяването се подобрява след провеждането на бърза терапия, въпреки това в повечето случаи се наблюдава пълна загуба на зрението.

Диагностициране:

• Физикалното изследване има за цел да отхвърли други причини за увредения умствен статус и зрителна функция - двата най-чести признака на отравянето с метилов спирт. По време на първоначалната фаза повечето пациенти изпитват обикновено опианение и не търсят медицинска помощ. Повечето симптоми, които се появяват след това, са следствие на метаболитната ацидоза и включват тахикардия, тахипнея, хипертония и променен ментален статус. При някои пациенти се развива белодробен оток и остър респираторен дистрес, които налагат своевременно интубиране. При поглъщане на големи количества се наблюдава намален миокарден контрактилитет, който бързо води до циркулаторен колапс, сърдечна недостатъчност и/или аритмии.
• Неврологично изследване. Освен прогресирането на замаяността, до ступор и кома, се наблюдават типични промени със зрителната система. Нарушава се зеничната реакция на светлина, а в последствие се загубва напълно. Най-често не се наблюдават ретинални промени. Зрителната острота е понижена.

Кои други състояния наподобяват отравянето с метилов спирт?

• Отравяне с арсен;
• Употреба на кокаин;
• Епилепсия;
• Травми на главата;
• Хиперамонемия (повишено количество на амоняк в кръвта, най-често при чернодробна цироза);
• Инхалиране на различни вещества;
• Мултиинфарктна деменция;
• Паранеопластичен енцефаломиелит;
• Субдурален хематом;
• Амнезия;
• Уремична невропатия;
• Вирусен енцефалит;
• Вирусен менингит;
• Отравяне с етиленгликол (антифриз);
• Отравяне с въглероден оксид;
• Псевдоприпадък.

Лечение:

Извършва се незабавна стомашна промивка с вода и медицински въглен, след което се дават очистителни средства. Провежда се инфузионна терапия с глюкозни и алкални водно-солеви разтвори. Като антидотно лечение се счита прилагането на етилов алкохол: при леки форми – перорално (една чаша коняк), а при тежки форми – венозно. Етиловият алкохол ангажира алкохолдехидрогеназата и пречи на метаболизирането на метиловия алкохол във формалдехид.

При неврит на зрителния нерв се прилагат витамини – С, В1, В12.

При най-тежките случаи се налага диализно лечение – предпочита се перитонеална диализа. Антидот на метиловия алкохол е етанола. Преди стомашната промивка през устата или през стомашна сонда се въвеждат 50-100мл етилов алкохол или след стомашна промивка медицински въглен се включва инфузия с 5-10% етанолов разтвор на глюкоза в доза 4х500мл/24 ч за първите 48 часа след отравянето.

Тежката метаболитна ацидоза налага корекция с натриев бикарбонат. Провежда се форсирана алкална диуреза. Коригира се електролитен дефицит.

Хемодиализа е индицирана в случаи на прием над 30мл. метилов алкохол, измерен в кръвта над 30mg/dl метанол, прогресивно влошаване на зрението или липса на ефект от прилаганата терапия за овладяване на ацидозата. Фолиевата киселина, прилагана 1мг/кг венозно на 4 часа подпомага метаболизирането на мравчената киселина и коригирането на ацидозата.

Прилагат се глюкозно-инсулинови разтвори, витамини от група В, кортикостероиди като органопротективни средства.

При данни за тежка ацидоза, коматозно състояние и гърчове смъртността достига до 80%. При остъствието им тя е около 6%.

Усложнения

Загуба на зрението. Серумните нива на метиловия спирт над 20 мг/дл най-често предизвикват засягане на зрението. Фундоскопските промени са забележими в рамките на няколко часа от поглъщането на метанола и варират от ретинален оток в перимакуларния регион до засягане на целия фундус. В рамките на 48 часа могат да се наблюдават оток на оптичния диск и хиперемия.

Увреждането на зрението може да се предотврати чрез провеждането на моментална антидотна терапия и елиминация на метаболитите на метанола чрез хемодиализа.

Нарушения в двигателната дейност. При някои оцелели след метанолно натравяне са документирани случаи на паркинсонизъм - най-вероятно високите нива на мравчена киселина се натрупват и увреждат путамена по неизяснен механизъм. Предполага се, че мравчената киселина повлиява допаминергичните пътища и повишава ензимната активност на допа-В-хидроксилазата.

Симптомите се появяват няколко седмици след приема на метанол. Описани са случаи, при които пациентите се повлияват добре от антипаркинсонови препарати: levodopa, amantadine и bromocriptine

Има описани случаи на мускулни спазми, които трудно се повлияват от традиционната терапия. Документирани са още: дистония и увреждания на пътищата в гръбначния мозък.

Прогноза

Прогнозата зависи от количеството погълнат метанол и степента на последвалата метаболитна ацидоза. Тя пък зависи от количеството мравчена киселина, натрупано в кръвта. При пациентите с неврологични увреждания по правило не се наблюдава съществено подобрение на уврежданията. При големи количества погълнат алкохол и непроведена своевременно антидотна терапия, изходът може да летален.