Парасомнии в детска възраст

Заболяване с нощни страхове, ходене на сън, състояния на възбуда с обърканост, се разглеждат в една група, защото в тези епизоди често се наблюдава автоматизирано поведение, релативна нереактивност на външни стимули, трудности за раздразване, фрагментиран или липса на спомен, обърканост и дезориентация при събуждането, ретроградна амнезия за епизода на следващата сутрин. Това са най-важните поведенчески феномени при разстройството с възбуждение.

Нощните страхове се появяват за първи път след 18 мес. възраст, ходенето на сън при по-големите деца в предучилищна и училищна възраст, докато състоянията на обърканост и възбуда могат да се наблюдават във всяка възраст. При юношите, честотата на тези състояния значително намалява или изчезва.

Разстройствата с възбуждение се наблюдават в опреден момент на цикъла на съня, обикновено през първите 1 до 3 часа след заспиването. Пристъпите на нощни страхове се характеризират със ставане на детето крещейки с ококорени, изцъклени, невиждащи очи. Наблюдават се палпитации, нерегулярно дишане, обилно изпотяване. Детето е неутешимо и е трудно да бъде събудено, ако се събуди обаче е дезориентирано и объркано. Обикновено след 30 сек. до 5 мин. симптомите стихват, детето продължава да спи, без да има спомен на сутринта. Подобно на нощните страхове, ходенето на сън е съпроводено с автономна активация в същия преход на фазите на съня. Когато се наблюдава нощното ходене, движенията на тялото са напълно координирани, изглеждат целенасочени. Това състояние е опасно, детето може да се нарани при падане. В тези случаи може би е необходимо да има специфични аларми, които да се включват при ставането на ходещия на сън и да заключват врати и прозорци, за да се избягнат наранявания и дори смърт.

Трудно може да се предвидят тези разстройства на възбуждението, тъй като са спорадични и при изследването в лабораторни условия могат да не се диагностицират. Може би е полезно да се накарат родителите да направят видеозаписи на детето по време на сън. При голяма умора или необичайни стресове през деня може да се отчете зачестяване на пристъпите през нощта. Понеже тези състояния са непредвидими по честота и поява, то не се нуждаят от специфични интервенции. Децата нормално "израстват" проблема си по време на съзряването. Често една допълнителна почивка е достатъчна за преодоляване на проблема. Препоръчва се 30-60 мин. дремки в следобедните часове. Тези дремки не трябва да са по- дълги, защото може да се наруши заспиването във вечерните часове. Бензодиазепини също се използват успешно, за да редуцират честотата и интензивността на атаките. Тези медикаменти трябва да се прилагат внимателно, още повече, че при тяхното спиране, е възможно проблемите да се актуализират със същата честота. Детето трябва внимателно да се изследва неврологично, за да се изключи епилепсия, свързани със съня припадъци.

Видове:

• Най-честите REM парасомнии са кошмарите. Това са страхови възбуди на REM фазата на съня, със сънища, които се съобщават като страшни, свързани с тревожност. Стрес от различни видове, особено при травмиращи преживявания, повишава честотата и вероятността за кошмари. Приемането на някои медикаменти като например бета-блокери, както и спирането на някои лекарства, които подтискат REM съня, също могат да индуцират нощни кошмари. Кошмарите обикновено започват на възраст между 3 и 6 год. с честота от 10% до 50% от децата. Кошмарите лесно се диференцират от нощните страхове. Нощните страхове се наблюдават в първите 3 часа от заспиването, често са лишени от смисъл. Детето е заспало дълбоко по време на пристъпа на нощен страх, непълно събудено. На сутринта има неясен спомен за събитията. Кошмарите обикновено се помнят добре, случват се по- късно през нощта, обикновено в последната трета на съня. Характерно е също, че в този момент детето е напълно будно и ориентирано. Лечението включва лягане навреме, редукция на преципитиращите стресове през деня, доколкото е възможно. За деца, при които нощните кошмари довеждат до значително нарушаване на поведението през деня и повишена тревожност, които са като фактор предразполагащ нови кошмари, може да се препоръча индивидуална и/или фамилна психотерапия.
• Поведение свързано с REM съня - характеризира се с интермитентно връщане на мускулния тонус по време на REM съня, в резултат се възстановява мускулната функция и има възможност за появата на сложни поведенчески актове с вероятна асоциация със сънищата. Боксиране, ритане, бягане от леглото, обикновено корелиращо със споделените сънища. Това състояние е рядко при децата, обикновено започва в пубертета и може би се асоциира с болестта на Паркинсон и деменция. При някои такива случаи в детството са намерени неврологични субстрати. Ето защо е важно да се направи пълен неврологичен преглед включващ и изобразителни изследвания.
• Скърцането със зъби е състояние, характеризиращо се със стереотипно движение на челюстите, водещо до стъргане и стискане на зъбите по време на сън. Етиологията е неизвестна, но се наблюдава тясна връзка със стрес и емоционално напрежение. Често първия лекар, който се среща с проблема е зъболекаря. Пеене по време на сън, може също да е сигнал за проблеми от този характер. Бруксизма се наблюдава между 10 и 20 год. възраст, както и в около 50% от децата по време на никненето на зъбите до около 10 мес. В някои случаи може да е уместно ЕЕГ изследване, за да се изключи припадъчно заболяване. Предполагат се също като етиологични фактори проблеми в оклузията на зъбите, психологичен стрес, неврологични заболявания. Препоръчва се лечение с оклузионни приспособления, нощни аларми, различни поведенчески техники.
• Нощната енуреза се диагностицира при деца след 5 год. възраст при липса на урологична, медицинска или психиатрична патология. Първичната енуреза се вижда от педиатрите като състояние от ранна възраст, при което децата се подмокрят веднъж или два пъти през седмицата през нощта. Подмокрянето може да става по всяко време на съня, може би е свързано с автономна активация, както е при парасомниите. Вторичната нощна енуреза предполага енуретичен релапс след "сух "период от 6 мес. Може да се наблюдава във всяка възраст и вероятно не е свързан с парасомнията. Като състояние, свързано с промени на средата, много поведенчески техники могат да доведат до добри резултати. Уринни аларми също могат да доведат до подобрение, както и за поддържане на състоянието, когато лечението е спряно.
• Вегетативни парасомнии са сложни автономни смущения, които до известна степен са свързани с фазата на съня и могат да имат повторение. Тези аномалии са:

1. напикаване през нощта;
2. дихателна дисфункция;
3. пристъпи на мигрена през нощта;
4. стомашно-чревни разстройства;
5. прогресивна патология на сърдечно-съдовата система;
6. синдром на внезапната смърт.

Причини

Нощните пристъпи са по-чести при момчета, отколкото при момичета. Наследствени са. Причината не е известна. Може да се отключват от стрес, лишаване от сън и прекалена умора. Случва се детето дори да вдигне температура.

Фактори, които благоприятстват нарушението на съня

Факторите, които често се отразяват отрицателно върху съня на малкото дете и могат да го нарушат, могат да бъдат:

• Раждането на ново дете в семейството;
• Прохождането;
• Смърт на член от семейството или много близък човек;
• Посещение на детско заведение (ясли или градина);
• Преместване в друго жилище;
• Майката започва отново работа;
• Нарушение на обичайните условия на заспиване и сън и др.
• Пиенето на повече течности. Често нощните събуждания се дължат на навика да се поемат повече течности през нощта. Подобно нарушение се приема, когато количеството на приетите течности през нощта (вода, мляко, сок) надхвърля 200 мл. Това води до препълване на пикочния мехур на детето и нощни позиви за уриниране. Често се наблюдава и придружаващо нарушение в ритмиката на храненето през деня.
• Липсата на ограничение. От 2-годишна възраст, понякога и по-рано, детето утвърждава своя авторитет. Това нормално поведение се посреща трудно от родителите, които се страхуват да кажат Не, считайки че то ще заплаче, ще събуди другото дете или съседите и т.н. По този начин детето се превръща в малък тиранин, който свиква да му се угажда винаги и много често се открива и някакво нарушение на режима на сън и бодърстване.
• Нарушение на ритъма ден-нощ. Страхът, че детето не спи достатъчно, оставането му да спи продължително време през деня, освен до нарушение в заспиването и нощните пробуждания, може да доведе до забавяне на 24-часовия циркаден ритъм.

Симптоми

Нощните пристъпи обикновено се случват час или два след заспиване, преди фазата на най-дълбокия сън. Някои деца плачат насън или се въртят в леглото. Други стават и ходят. При такъв пристъп детето може и да говори. Кошмарите, от друга страна, се случват в друга, лека фаза на съня. Детето се буди заради страхотиите, което сънува и които обикновено помни и на следващия ден. Повечето деца имат един или няколко поредни нощни пристъпа и след това цял живот – никакви. Малко деца имат подобни пристъпи през цялото детство. По принцип те се надрастват преди пубертета.

Диагностициране:

Анамнезата може да разкрие наличие на стресови ситуации в семейството, проблеми между родителите (развод), психически проблеми при майката и др. подобни. Трябва да се съберат данни за околната среда на детето, начина на заспиване, качеството на съня извън семейната среда, детето спи по-добре при баба и дядо или у приятели. В тези случаи е много вероятно родителите да се твърде тревожни или твърде либерални.

Необходимо е също така да се съберат данни за темперамента на детето. Често се касае за много възбудими кърмачета, които често плачат, капризничат, проявяват по-голяма тревожност, много са срамежливи и т.н.

При децата, по-малки от 3 години, най-често се наблюдава нарушено поведение при заспиване: когато кърмачето не е сложено будно в леглото си (заспива в ръцете на родителя), то много трудно привиква по-късно да заспива само. Често такова дете не заспива без биберон, без да е прегърнато или люляно, без да е на разходка с количка, да заспива в леглото между родителите си и други подобни начини на заспиване. Така се създават неправилни навици у детето, които могат да траят с години и много трудно се преодоляват.

Сънят е най-стабилен и полезен до полунощ, а между полунощ и 5 часа сутринта се наблюдават множество пробуждания. Проблемът е не толкова в броя на пробужданията, колкото в това, че детето трудно заспива отново само, без намесата на родителите. Родители съобщават, че взели първия си сън, децата им се събуждат към 1-2 часа след полунощ и искат да си играят. Подобно поведение не е нормално и изисква изясняване организацията на съня през денонощието и нейното своевременно коригиране.  

Както пред родителите, така и пред педиатъра стои въпросът за поведението им при установена инсомния. Разбира се, че е много по-добре родителите да имат такова поведение при отглеждането на детето, което да го предпази от появата на горните нарушения на съня. Най-важното е родителите да приучат кърмачето да заспива самостоятелно в леглото си и по възможност в самостоятелна стая. Кърмаче на 5-месечна възраст, което е било приспивано от родителите си, се буди доста по-често от друго, което е поставяно будно да заспи само в леглото си.

Ако проблемите продължават и след 6-месечна възраст, педиатърът трябва да им обърне по-сериозно внимание и да разпита по-задълбочено родителите. В подобни случаи е необходимо да се реорганизира режима на будуване и сън в рамките на 24 часа: детето да се събужда в определен час толкова продължително, колкото това да стане навик и то да започне да се събужда самостоятелно. Поставянето в леглото е добре да приеме формата на някакъв ритуал, свързан и с присъствието на определена харесвана играчка или друг предмет, но да се остави детето да заспи само без присъствието на родител в стаята, без в устата му да е пъхнат биберона на шишето с мляко или обикновен биберон.

В случаите, когато нарушението на съня е породено от някакви страхове и присъствието на родителите е станало необходимо за заспиването на кърмачето, родителите трябва да направят търпеливо необходимото за преодоляването на тези страхове. На родителите трябва много убедително да се каже, че след 6-месечна възраст едно нормално и здраво кърмаче няма нужда от нощно хранене и те трябва в продължение на 10-15 дни да отучат детето от този навик.

При някои специфични случаи с неврологичен или умствен дефицит, освен да се уточни организацията на съня през денонощието, се налага извършването на полисомнографско изследване на мозъчната активност.

Извън случаите, при които е необходимо специфично терапевтично поведение (обструктивен синдром, гастроезофагеален рефлукс, епилепсия и др.), могат да се имат предвид и някои приспивателни медикаменти, без да се забравя, че промяната в поведението на родителите и детето, остава основа на терапевтичното поведение. В педиатричната практика използването на приспивателни медикаменти е изключително рядко, особено при нормално развити деца. Тези средства могат да имат парадоксален ефект при малките деца и при всички случаи ефектът е преходен, ако не се отстранят обективните причини или поводи за появата на инсомнията. Приспивателни не бива никога да се предписват на деца под 1 година! Ако все пак такова лечение се назначи, то трябва да бъде за кратко време, като се отчита ефектът му и евентуалните странични или нежелани ефекти. Когато се установи определена органична причина, лечението е каузално.  

Лечение:

От една страна, клиницистите, които изследват и лекуват детето с поведенческо разстройство, трябва да знаят, че първичните разстройства на съня, напр. хиперсомнията, може да се представи като поведенческо разстройство. От друга страна, лечението на поведенческо разстройство може да доведе до проблеми със съня, напр. вторична инсомния, разстройство на циркадния ритъм.

Първичните разстройства на съня трябва да се отдиференцират от нарушения на съня вследствие на различни соматични или психиатрични разстройства. Нарушенията на съня се асоциират с различни поведенчески разстройства, неврологични заболявания, синдром на забавяне на развитието, соматични болести.

При малките деца, симптомите на сепарация, тревожност, стрес и травма, могат да са причина за нощни кошмари и събуждане, както и отказ на децата да си лягат. Намаляването на стреса, чувството на сигурност и безопасност, както и тяхното последователно и твърдо поддържане, позитивната подкрепа при подобрение, често са достатъчни да облекчат симптомите, докато детето "израстне" или успее да идентифицира своите страхове. Фамилната или индивидуална терапия е подходяща при по-трайни симптоми, свързани например с травма. Децата страдащи от синдром на Турет, са с разстройства на съня по типа на парасомнии, При децата с хиперкинетично разстройство и поведенчески разстройства, по-често се наблюдават трудности при заспиването и поддържането на съня. При по-големите деца и юношите, трудностите при заспиването и нощните ставания се асоциират с голям депресивен епизод, генерализирано тревожно разстройство, резултат на значителен сънен дълг и дневна сънливост.

Нарушенията на съня, характерни за възрастните с голям депресивен епизод присъстват и при децата, но те не са толкова характерни. При много юноши с нарушения на съня, могат да се наблюдава тревожност, депресия, социални трудности. Въпреки това не може да се набележи каузална връзка между проблемите на съня и юношеските емоционални и поведенчески разстройства. Предпубертетни деца с депресия имат по-скоро инсомния, отколкото хиперсомния, след пубертета превалира хиперсомнията. Не е ясно дали нарушенията на съня предшестват развитието на голям депресивен епизод, както е при възрастните или депресивните симптоми вторично водят до нарушение на съня.

Неврологичните проблеми, водещи до проблеми със съня, включват поредица от състояния, като се започне от главоболие и епилепсия до мозъчни дегенеративни заболявания и умствена изостаналост. Характера на разстройствата на съня зависи от това кои мозъчни отдели са засегнати от неврологичното заболяване. При деца с дефицити, със или без слепота се наблюдават различни разстройства на съня. Слепите имат циклични разстройства, заради нарушенията в нагласяването на ден-нощ цикъла на биологичния им часовник. Умствено изоставащите може също да имат такива проблеми, поради затруднения в интерпретацията на социални и визуални условия необходими за организацията на съня. Физикални абнормности наблюдаващи се при синдром на Down или Prader-Willi, като прегради на горните дихателни пътища, често могат да доведат до обструктивната апнея.

Свързаните със съня главоболия обикновено нарушават и фрагментират съня. Рядко епилептични епизоди могат да индуцират разстройство на съня, в същото време постиктални състояния могат да се вземат за сън. Понякога епилептични епизоди могат да доведат до ставане от сън, нарушавайки ефективността на съня. Нарушенията на съня при дегенеративните мозъчни заболявания, довеждат до фрагментация на съня, с чести събуждания, трудности в заспиването, ранно сутрешно ставане. В резултат на сънната депривация може да се стигне до дневна сънливост.

Кleine Levin синдром - включва констелация от симптоми като епизоди на ексцесивна сомнолентност, повишен апетит, сексуална дезинхибиция. За първи път описан при юноши. Ексцесивната сомнолентност може да се наблюдава остро или да настъпи постепенно. Някои изследователи отбелязват интермитентна хипоталамусна дисфункция. Съотношението мъже:жени е около 3:1. Пристъпите на хиперсомнолентност са от епизоди от 12 часа, до такива продължаващи 3-4 седмици. Тези епизоди могат да се повтарят в интервали от няколко седмици до няколко месеца. Наблюдава се намаляване на честотата на тези епизоди с възрастта до момент на изчезване, въпреки че се описват и пациенти, които продължават на имат такива епизоди и след 20 год. възраст. Лечението на това заболяване има по- скоро превантивен характер. Даването на стимуланти е в основата на терапевтичното поведение. Превантивната употреба на литий се базира на концепцията, че заболяването показва много симптоми на афективно разстройство.

Менструално свързаните периоди на хиперсомния са друг вид циклично разстройство на съня, наблюдаващо се през първата година от менархето. Пристъпите обикновено се наблюдават след 1 до 2 седмица от овулацията с бързо отзвучаване след появата на менструацията. Като етиологичен фактор се предполага хормоналния дисбаланс, още повече, че симптоматиката се дезактуализира при даване на контрацептивни препарати. Симптомите изчезват и спонтанно наколко години след менархето или при бременност.

В детството често се среща и нощно влошаване на астматичната симптоматика. Сънят сам по себе си не предизвиква пристъпи. По- скоро това се дължи на невроендокринната регулация на респирацията, която е чувствителна на промени и дисрегулация. Астматичните пристъпи през нощта фрагментират съня и могат да доведат до тревожност при лягане.

Билколечение

За успокояване на хиперактивността и за спокоен сън:

• босилек – възбужда апетита, за профилактика при чести бронхити, успокоява кашлицата, успокоява хиперактивността на децата и им осигурява по-спокоен сън, при бебетата успокоява коликите,
• лавандула. До 2 годишна възраст на детето съвсем спокойно може да използвате органично етерично масло от лавандула във ваната му за къпане. Вместо да се подлъгвате по конвенционалните бебешки продукти с мирис на (синтетична) лавандула, изкъпете го само с хума и 1-2 капки истинско масло от лавандула. За целта задължително трябва да разтворите най-напред маслото в 2-3 супени лъжици прясно или кисело мляко за да предотвратите събиране на маслото в капчица на повърхността на водата, тя да се „залепи“ за бебешката кожата и така да я раздразните. Млякото е най-подходящата емулсия за разтваряне на етерични масла за бебешката баня.
• лайка – най-ценна за децата с болкоуспокояващите си свойства при спазми и колики, успокоява хиперактивността, за по-спокоен сън, при чести възпаления на гърлото и сливиците
• майорана – етеричното масло е противопоказно за деца, но не и билката – най-ценна при деца с епилепсия и за успокояване на тревожност
• мащерка – популярна най-вече с отхрачващото си действие, тя е верен приятел на децата при кашлица, настинки, пневмонии и хроничен бронхит. Има терапевтично въздействие при деца с тревожност, неспокоен сън, прилага се и при деца с епилепсия.