Перианална фистула

Перианалната фистула представлява новообразуван проход между на аналния канал, по-рядко ректума и тъканите около ануса. Стените на фистулата са образувани от т.н. гранулационна тъкан плод на дълготрайно възпаление.То се поддържа от постоянно постъпващите фекални маси.

Основен дял за формиране на перианалната фистула заема възпалението на аналните жлези, другите случаи са редки и са свързни със специфични заболявания, травми. Процесът на възпаление на аналните жлези може да протече в различно направление, което определя и крайното анатомично оформление на фистулата.

Така, веднъж формирана, фистулата се поддържа от тлеещото хронично възпаление, резултат на което е секрецията от фистулният отвор. Тя обичайно е необилна, слузоподобна, с кървенисти примеси.

Причини:

Основна причина за формиране на фистула са малки анални жлези, които започват от аналният канал и завършват сляпо в дълбочина, между мускулите на аналния канал.

Когато те се запушат с фекални материи, се създават условия за възпаление, инфекцията прониква в дълбочина и си създава собствени ходове, които, като се отворят на кожата, оформят фистулния канал.

По-редки причини за формиране на фистули са възпалителни процеси, изхождащи от по-високо разположената стена на ректума, които по гореописаният път на възпаление формират фистулен ход.

При нараняване на тъканите около ануса, което прониква до ректума, също се създава фистула. Веднъж създаден фистулният канал се самоподдържа.

Симптоми

При абсцес симптомите обичайно са болки и подуване в областта около ануса и ректума, придружени с втрисане, висока температура и общо неразположение. При дълбоко разположени абсцеси подутината може и да липсва.
При фистула могат да се наблюдават следните симптоми:

• пулсиране и постоянна болка, която се засилва в седнало положение, ходене, кашляне и дефекация
• наличие на гной или кръв в изпражненията
• зачервяване и раздразване на кожата около ануса
• сърбеж около ануса
• повишена температура – 38 градуса и нагоре

Лечение:

Важно от практическа гледна точка е разположението на фистулния канал спрямо мускулите на ануса. Това разположение определя хирургичния подход при лечението. Най-добре е да си представим ануса (аналният канал) като две мускулни тръби разположени една в друга покрити отвътре с лигавица. Отвън те са заобиколени от мастна тъкан. Фистулният канал започва отвътре с отвор на лигавицата и се движи през различните слоеве на аналната стена навън и пробива кожата. Възможни са три варианта:

Фистулният канал се движи под лигавицата, допирателно на аналната мускулатура без да я пробива. Така се появява около аналният атвор като пробива кожата. Основен момент е, че фистулният ход не пробива мускулните тръби т.е. хода на фистулата се движи по вътрешната им страна.

Фистулният канал се движи от лигавицата, като прониква в мускулната стена на аналният канал (тръба) в пространството между двете тръби, и така без да преминава цялата дебелина на мускулният слой се отваря на кожата около ануса. В този случаи ходът на фустулата се движи между двете мускулни тръби и така се появява на кожната повърхност.

Фистулният канал се движи от лигавицата като прониква в мускулната стена, преминава цялата дебелина на стената, преминава през тъканите около ануса и се отраря на кожата около ануса. Така той пресича цялата дебелина на мускулната стена на ануса.

Важно за всяка фистула е да се установи точно от кой тип е, защото така се определя и хирургичният подход към нея.

Перианалните фистули имат хронично дългогодишно протичане с периоди на изостряне и затихване на симптомите. Общото състояние на болните остава добро. Работоспособността се нарушава само при изостряне.

Продължителността на заболяването в различна степен невротизира пациентите, те стават раздразнителни, оплакват се от често главоболие, безсъние, импотенция. Количеството на гнойната секреция, което се отделя от фистулния отвор е оскъдно и цапа бельото. В периодите на изостряне тя се увеличава.

При 60% от болните протичането е хронично рецидивиращо. Те получават периодично запушване на фистулния отвор, засилване на болката, повишаване на температурата с подуване и зачервяване в областта с последващ пробив и обилно гноетечение от стария фистулен отвор или от ново място на кожата по съседство. По този начин, се образуват нови разклонения на фистулния канал. Непрекъснатото гноене мацерира кожата, развива се вторичен дерматит с неприятен сърбеж.

Клиничната картина зависи вголяма степен от вида на фистулата, от наличието на гнойни кухини в пространствата около правото черво, от разклонеността на фистулния ход.

За да се излекува перианалната фистула се прилагат два основни метода. Първият е прерязване на фистулата - т.е. от канал тя се превръща в улей, отворен към ануса. Това става чрез директно прерязване през канала на фистулата или чрез поставяне през него на ластик или конец, които се затягат постепенно.

Вторият метод е затваряне на вътрешния отвор на фистулата и максимално отстраняване на възпалително променената тъкан оформяща канала на фистулата, като външния отвор се оставя отворен.

И в двата варианта се прекъсва възможността да навлизат фекални маси в затворено пространства, в което се създават условия за възпаление.

Целта на лечението е да ликвидира фистулният канал, да запази способността на ануса да задържа газове, течности и твърди материи - негова естествена функция наречена континенция.

При анатомичен вариант 1 и 2 това се постига по-лесно, защото дълбочината на фистулният ход не е голяма и това позволява намирането и неиното ликвидиране. Континенцията не е засрашена поради запазване целостта на външният мускулен цилиндър. При вариант 3 по-сложно. При него е необходимо да се затвори отвора от към ануса и да се почисти (кюретира) фистулният ход. Лечението е с по-ниска успеваемост и в двата пункта - континенция и премахване на фистулният канал, респективно самата фистула.

При по-сложните случаи, за да се излекува фустулата се прекъсва чревният пасаж и се извежда временно черво на предната коремна стена, през което се отделят фекалиите и така се дава възможност на фистулата да заздравее, защото се прекъсва потока на изпражнения към ануса и респективно към нея.

Лечението на по-малките фистули тип 1 и 2 може да се извърши и в амбулаторни условия с местна анестезия. Тип 3 се оперира със спинална анестезия или обща. Без операция вероятността за излекуване на перианална фистула е нищожна.

Хранителен режим и билколечение:

• Сутрин, обед и вечер, през студените месеци, 20 минути преди ядене се взема по 1 супена лъжица (за деца по 1 чаена лъжичка) рибено масло или по 1 супена лъжица (за деца по 1 чаена лъжичка) настойка от 500 г чист маслинен зехтин с прибавка на по 3 супени лъжици корени от жълт и червен кантарион – във водна баня на тих огън ври 1 час и веднага се прецежда.
• Двадесет минути след рибеното масло или настойката да се изпива по 1 винена чашка от 75 г (за деца наполовина) отварка от агримония, борови връхчета, широколистен живовляк (листа), зайча стъпка, листа от горска ягода, невен (листа и цвят), пача трева, слезен и цариче по 100 г от всяка и смрадлика (листа) 50 г. От тази смес 3 пълни супени лъжици се запарват с 600 г вряща вода и на тих огън врат 10 минути, като изстине, се прецежда.

Диета. Или лека вегетарианска храна – млечно-растителна, предимно пюрета и каши, или обикновена храна без свинско, говеждо, овнешко и консервирани меса и риба. Люто, алкохол и тютюн – не!

• Преди обед и вечеря да се изяждат по 1–2 глави печен кромид лук без захар (пече се като ябълки и се яде без хляб) или салата от кромид лук, магданоз и черна ряпа по равни части с малко чист маслинен зехтин и винен оцет по вкус. На обяд заедно с другата храна може да се изяжда и по 100 г младо месо – от агне, теле, птица, или прясна риба – речна или океанска. На вечеря – безмесна храна: кисело мляко с 1 супена лъжица сурова настъргана целина (в случая е много полезно), зеленчукови и тестени ястия и компоти с хляб.
• След ядене да се взема по 1 чаена лъжичка от следната смес: 100 г чист пчелен мед, 29 г рафинирана сяра (от аптеката) и 10 зърна бяла дъвка, счукани на ситно. Вместо вода (ако дадените отварки са недостатъчни) да пие чай от цвета на слез (2 супени лъжици се запарват с 400 г вряща вода и кисне захлупено 1 час) или отварка от листата на магданоз (2 супени лъжици в 500 г вода врат 5 минути).
• Два часа след ядене да се изпива по 1 чашка от 75 г (за деца наполовина) отварка от 100 г цикория (листа и клонки), широколистен живовляк (листа), жълт равнец, репей (корени), решетка (корени) и троскот (цялата билка с корените) по 50 г от всяка. От тази смес 2 пълни супени лъжици се запарват с 500 г вряща вода и на тих огън врат 20 минути; като изстине, се прецежда.
• Вечер преди лягане. Всяка вечер задължително топла клизма с 500 г отварка от жълт кантарион (листа и цвят), лайка (цвят) и смрадлика (листа): по една супена лъжица от трите се запарват с 500 г вряща вода и на тих огън врат 5 минути; като изстине до 38°С, се прецежда (за деца 250 г), последвана от топла баня на седалището (38°С за 10–20 минути) в седяща вана или дълбок леген, или с отварка от полски бъзак – цялата билка с корените, стеблата и листата, но без плодовете, които цапат. Вземат се 3–5 коренища с прибавка на 100 г листа от смрадлика и в 5–7 л вода врат 30 минути и веднага се прецеждат; или със сапунена вода (за една баня е достатъчно едно калъпче бебешки сапун).

В банята болният седи така: а) ако фистулата е извън ануса – наведен назад, за да бъде анусът отворен за водата; б) ако фистулата е вътре в ануса, тогава е за предпочитане анусът да е напълно отворен с помощта на специален гумен пръстен. След банята се прави сухо изтриване на ануса и седалището, последвано от налагане на фистулата.

При външна фистула мястото се налага с марличка от 4 парчета, намазана с чист пчелен мед, или с торбичка от марля, напълнена с топла лапа от праз лук (бялата му част, ситно нарязана) с прибавка на 1 чаена лъжичка ленено брашно и 100 г прясно мляко – ври на тих огън, докато се получи гъста лапа, или пък с топла лапа от бели тиквички, настъргани на ренде и сварени с 1 чаена лъжичка ленено брашно и малко прясно мляко (да стане гъста лапа), или с топла лапа от печен кромид лук, обелен, нарязан, полуизстискан и засилена с 5–7 сини сливи (от тези за компот), смачкани без кокичките, и леко поръсена с малко царевично брашно за отнемане излишната влага на лапата, или с топла лапа от ориз (50 г), сварен с 5–7 сини сливи, смачкани без кокичките, 1 чаена лъжичка ленено семе и 150 г вода (ври, докато стане като тесто), или (и то е най-добре) да се налага с марличка, намазана с домашен мехлем за дълбоки гнойни рани, приготвен от 50 г стопена зайча мас (може и от домашен заек), 5 г чист пчелен восък и 5 зърна истинска дъвка, счукани на ситно. Тази смес се бърка в чист алуминиев съд на тих огън, докато се разтопи, но без да завира, защото си губи силата, след което се маха от огъня, маха се пяната и е готова. Едновременно да се прави и компрес на корема от 4 хасени парчета, натопени в топла отварка от листата на полски бъзак (4 супени лъжици в 1 л вода врат 10 минути), отгоре хартия и вълнен пояс и при тежко главоболие на главата да се слага цяла „шапка“ от тензух, напълнена с пресен селски квасец (вж. „Лапи“, т. І), засилен със 7–9 супени лъжици млади и пресни корени от полски бъзак, нарязани на ситно и счукани на каша, отгоре вълнена шапка и така да се спи.

Добавка. За премахване на запека непосредствено преди заспиване да се взема или по 1 супена лъжица от следната смес: 500 г чист пчелен мед, 30 г майчин лист (шушулки) или ревен, всички стрити на прах, или да се изпива по 1 чашка от 100 г отварка от 1 пълна чаена лъжичка кори от зърнастец (франгула) в 150 г вода с 1 пълна чаена лъжичка мед – ври 15 минути; а като изстине, се прецежда.

• Сутрин. Фрикция на корема и половите органи с хладка вода, изтриване до сухо и след отиване по голяма нужда фистулата се измива: ако е на ануса – с чиста хладка вода, а ако е вътре в ануса – с памуче, натопено в отварка от жълт кантарион (2 супени лъжици листа и цвят се запарват с 400 г вряща вода и врат 5 минути). Накрая и в двата случая се превързва с мехлема от зайчата мас, болният се облича и прави 10 дълбоки вдишвания през носа и толкова бавни през устата (вж. „Домашна гимнастика“ – дихателно упражнение № 1, т. І).
• Лятно време преди обед от 10 до 12 часа да се направи слънчева баня на корема и ануса със зелени листа, като бедрата се разтварят така, че слънчевите лъчи да могат по-лесно да достигнат до ануса. При липса на листа да се направи слънчева баня на корема (или цялото тяло) с продължителност около 1/2 час, последвана от обличане на „мокра риза“, натопена в хладка слънчева вода – лежи се в нея 1–2 часа. След нея, както сутринта.

Важна добавка. От седящите бани с полския бъзак и смрадликата може да се получи силно изриване на седалищната област, което се лекува с млечни компреси или с лавандулов спирт.

Усложнения:

Възможните усложнения са следните:

• запушване на изхода и развитие на перианален абсцес - това изисква спешна операция, и обикновенно формира допълнителен фистулен ход;
• увреждане мускулите на ануса и нарушаване на континенцията - при по-дълбока фистула тип 2 и 3 с времето настъпва и това усложнение;
• карцином - възможно е да се развие на база на хроничното възпаление във фистулния канал.