Перикардит

Фунгиален перикардит се наблюдава главно при имунокомпрометирани болни или при развитие на ендемично придобита фунгиална инфекция. Клиничната картина включва пълния спектър на перикадните заболявания, включително и фунгиален миокардит. Дължи се се главно на ендемични гъби (Histoplasma, Coccidioides) или неендемични – опортюнистични гъби (Candida, Asperdillus, Blastomyces), както и Nocardia, Actinomyces.

Радиационния перикардит може да се наблюдава по време на терапията или след месеци и години - с латентен период до над 15-20 години. Изливът може да бъде серозен или хеморагичен, по-късно с фибринозни адхезии или констрикция, без тъканна калцификация. Възможността за развитие на радиационно индуциран перикардит зависи от приложения източник, дозата, продължителността, изложения на радиация обем, облъчваното поле и възрастта на пациента.

Причини

Най-често причинителите на острия перикардит са вируси. Много често перикардит се развива след прекарана вирусна инфекция. Симптоми започват обикновено 2 седмици след прекарано грипно заболяване. Най-честите причинители са:

• Вируси: коксаки В вирус, еховируси, аденовируси, Ебщайн-Бар вирус и др.
• Бактерии: стафилококи, стрептококи, пневмококи, менингококи, туберкулозни бактерии.
• Гъби и други: кандида, аспергилоза, токсоплазма, микоплазма, ехинококоза, амебиаза.
• Лекарства.
• Йонизираща радиация.
• Автоимунни заболявания.
• Остър миокарден инфаркт.
• Тумори и метастази.

Понякога не се открива причина за острия перикардит. Тогава той се нарича идиопатичен.
Заболяването най-често се развива заради директна увреда от патогенни микроорганизми, заради отделянето от тях на най-различни токсични вещества или по имунни механизми.

Видове

Перикардитът бива остър, подостър и хроничен. Според патоанатомичната морфология острият перикардит бива фибринозен и ексудативен.

• Фибринозният перикардит се характеризира с отлагане на фибрин по двата перикардни листа, в резултат на което се получава перикардно триене.
• При ексудативният перикардит има излив на значително количество течност в перикардната торбичка. Ексудативният перикардит може да бъде гноен (когато перикардната течност стане гноевидна), хеморагичен (когато течността е кървениста), серофибринозен (когато има както излив на възпалителна течност, така и отлагане на фибрин).

Хроничният перикардит може да бъде ексудативен, констриктивен, адхезивен. Той вече се характеризира с фиброзни процеси, които обуславят трайни увреди в сърдечната функция, тъй като се ограничават движенията.
 

Симптоми
Най-характерният симптом е гръдната болка. Тя е силна, разположена в сърдечната област и може да ирадиира към гърба, лявата ръка или долната челюст. Характерно е, че болката се увеличава в легнало положение, докато в седнало болните съобщават за известно облекчение.

Други симптоми са повишена температура, отпадналост, умора, може да има също задух. Възможно е все още да персистират и оплаквания от основното инфекциозно заболяване или гръдната болка да започне малко след тяхното отшумяване.

Диагностициране:

Диагнозата се поставя чрез изследване на перикардна течност или тъкан – оцветяване и култивиране. Антифунгиалните антитела в серума също така могат да помогнат за доказване на диагнозата.

Перикардната течност е стерилна, без миризма и опалесценция, бяла с вид на мляко и микроскопски се намират мастни капчици. Хилозният характер на течността се потвърждава от неговата алкална реакция, специфично тегло между 1010 и 1021, Sudan ІІІ оцветяване за мазнини, високата концентрация на триглицериди (5-50 g/l) и протеини (22-60 g/l). КТ, особено комбинирана с лимфография може да определи на само мястото на дуктус торацикус, но също така и комуникацията му с перикарда.

Диагностицирането започва с ЕхоКГ, последвана от КТ и ако е необходимо ЯМР. Перикардит без тампонада се лекува консервативно. Перикардиоцентеза, се извършва с диагностична цел, както и при компрометирана хемодинамика или тампонада.

Перикардна констрикция се среща в над 20% от пациентите и изисква перикардектомия. Оперативната смъртност е висока (21%), а за постоперативните 5 години преживяемостта е много ниска (1%), главно поради миокардна фиброза.

Хилоперикардът се обяснява с комуникация между перикардната торбичка и дуктус торацикус, като резултат от травма, конгенитална аномалия или като усложнение на отворена сърдечна операция, медиастинален лимфангиом, лимфангиектазии и обструкция или аномалия на дуктус торацикус. Инфекция, тампонада или констрикция могат да влошат прогнозата.

Диагнозата на хипотиреоидизма се базира на изследване нивото на TSH и тироксин в серума. Могат да се наблюдават брадикардия, ниско волтажни QRS комплекси, изоелектрични или отрицателни Т вълни в ЕКГ. Рентгенографски се установява кардиомегалия, а с ЕхоКГ – перикарден излив. Може да има анамнеза за радиационно индуцирана тиреоидна дисфункция, миопатия, асцит, плеврален излив. Субституиращата хормонална терапия намалява перикардния излив (ниво на доказателства В, показания клас І).

Лечение:

Лечението се извършва предимно в болнично заведение, по-рядко в домашни условия. То е насочено срещу причините на болестта предизвикали възпалението – вируси, бактерии, предшестващи инфекциозни заболявания и други.

Лечението зависи от етиологията и от количеството на натрупаната хилозна течност. При хилоперикард след гръдна или сърдечна операция, без белези за тампонада се извършва перикардиоцентеза. Ако набирането на хилусна течност продължава, хирургичното лечение е задължително (ниво на доказателства В, показания клас І). Когато консервативното лечение и перикардиоцентезата са неуспешни, разумен избор е перикардио-перитонеалния шънт чрез перикарден прозорец. Най-ефективното лечение е лигирането и резекцията на дуктус торацикус точно над диафрагмата.

Перикарден излив се наблюдава при 5-30% от пациентите с хипотиреоидизъм. Изливът се набира бавно. Тампонада се среща рядко. В някои случаи може да се наблюдава холестеролов перикардит.

Пациентите с перикардит в хода на хистоплазмоза не се нуждаят от антифунгиална терапия, но отговарят на НПВС, давани в продължение на 2-12 седмици. Средство на избор при нокардиозна инфекция са сулфонамидите. Комбинация от три антибиотика, включително пеницилин, трябва да бъде давана при актиномикоза (ниво на доказателства С, показания клас І). Перикардиоцентезата или хирургичното лечение са показани при влошаване на хемодинамиката. Перикардектомия е показана при фунгиален констриктивен перикардит (ниво на доказателства С, показания клас І).

При пациенти с доказан фунгиален перикардит е показано противогъбично лечение с флуконазол, кетоконазол, итраконазол, амфотерицин В, липозомален амфотерицин В или амфотерцин В липиден комплекс (ниво на доказателства В, показания клас І). Кортикостероидите и НПВС могат да подпомогнат терапията с антифунгиални лекарства (ниво на доказателства В, показания клас ІІа).

Острият вирусен, идиопатичен или постинфактен перикардит са самолимитиращи се заболявания; при липса на противопоказания аспирин (650 мг през 4 часа) или нестероидни противовъзпалителни препарати (НСПС) са достатъчни за контролиране на болката и температурата.

Неспецифичните НСПС инхибират както СОХ І така и СОХ ІІ изоформите. Най-често се ползват Ибупрофен в доза 200-600 мг 3 пъти дневно (максималната дневна доза е 3200 мг); Индометацин в първоначална доза от 4 пъти по 50 мг, след 2-3 дни дозата се редуцира на 2-3 пъти по 25-50 мг (максималната дневна доза е 200 мг, ефикасността и безопасността на Индометацин не е установена при пациенти под 14 годишна възраст).

Употребата на НСПС трябва да става с особено внимание при пациенти с епилепсия, болест на Паркинсон, чернодробна и бъбречна недостатъчност, а също така и при възрастни поради възможност за настъпване на сериозни странични реакции. НСПС не трябва да се ползват в последният триместър на бременността.

Ако аспиринът и НСПС са недостатъчни за контролиране на болката и температурата тогава се дабавят кортикостероиди в терапевтичният план. Терапията започва в доза 60 мг преднизолонов еквивалент дневно разпределени в 2-3 равнодозови прима за период от 2-3 дни, последвани от постепенно намаляне на дневната доза. Трябва да се има предвид, че симптомите на перикардита се манифестират отново при повечето пациенти когато дневната дозировка спадне до 15 мг/преднизолонов еквивалент за 24 часа, което налага приложението на приложението на кортикостеридите в доза 2-5 мг/дневно да се продължи няколко месеца. В много редки случаи приложението на кортикостероидити може да продължи до 12 месеца. Кортикостериидите трябва да се ползват с особено внимание при пациенти с положителна анамнеза за туберкулоза, конгестивна сърдечна недостатъчност, психози, епилепсия, ренални заболявания, хипертония, улцерозен колит, пептична язва, езофагит или миастения гравис.

Има данни, че приема на колхицин може да се ползва за предотвратяване на рекурент перикардитите. Може да се ползва е за лечение на острата перикардитна атака и там терапията започва с орален прием на 1 мг, последван от прием на 0.5 мг през 2-3 часа до обща дневна доза от 10 мг. За овладяване на рекурент перикардит дозата е 1 мг денвно в продължение на 12 месеца. Колхицин трябва да се ползва с особено внимание при деца и възрастни пациенти, а също така и наличие на алкохолизъм, гастроинтестинално заболяване, костно мозъчна супресия и дентално заболяване. От гастроинтестиналните ефекти на препаратът най-често се наблюдава диария, която изчезва с редуциране на дозировката. По време на терапията с Колхицин на всеки 3 месеца се проверяват: еритроцитите, левкоцитите, тромбоцитите и ретикулоцитите в периферната кръв. Едновременният прием на Колхицин и НСПС е нежелателен, поради потенцииране общата токсичност на комбинацията.

Уремичният перикардит се лекува чрез интензивни хемодиализи, които намалят и размера на перикардният излив.

Перикардният излив при тежкостепенен хипотироидизъм не винаги означава наличие на подлежащ перикардит, особено ако има и наличен белодробен застой. С адекватното лечение на хипотироидизма и сърдечната недостатъчност перикардният излив (освен ако не е малигнен) се саморезорбира.

Перикардита при положителна анамнеза за налична подлежаща малигненост изисква установяване на причината за появата му:

• лекарствената имуносупресия;
• директно заангажиране на перикарда поради метастатично заболяване;
• диференциация поради налична обструкция на горната празна вена преди започване на подходящата адекватна терапия.

Независимо от напредъка на антитуберкулозната терапия смъртността при ТБЦ перикардита е около 50%, пациентите трябва да бъдат хоспитализирани за терапия. В допълнение към нормалния лекарствен режим срещу туберкулозата може да се наложи поставен хирургичен дренаж. Всеки перикардит при имунокопрометирани пациенти трябва да бъде подозиран за туберкулозен независимо от това, че туберкулиновия тест може да е отрицателен.

Пурулентният перикардит се лекува чрез перикардиоцентеза с или без поставяне на катетер за лаваж.

Отворена перикадиотомия с перикардектомия се запазена като последна терапевтична мярка за овладяване на рефрактерни случаи на рекурент перикардит с перикардни изливи, които водят до хемодинамичен колапс или тежкопротичащи случаи на констриктивен перикардит.

Специални групи пациенти

• При бременни пациентки, асимптоматичният плеврален излив не отразява наличие на подлежащ перикардит.
• Парикардита при деца, често е бактериален, има повишена смъртност в тази възрастова група и по-често изисква поставянето на хирургичен дренаж за евакуиране на гнойта.
• При пациенти с положителна анамнеза за малигнитет и ехогрфски доказан перикарден излив не винаги се касае за малигнен перикардит. В 50% от случаите се касае за друга причина за развитието на перикардита. В останалите случаи се касае за рак на гърдата, белия дроб, левкемия или лимфом. Ако има тампонада >>перикардиоцентеза. Субксифоидната перикардиостома е често предпочитана процедура. Химио или радиотерапията могат да са от полза в зависмост от вида на първичната неоплазма. Някои клиницисти ползват интраперикардна инстилация на антинеопластици. Малко пациенти преживяват 12 месеца след появата на остър перикардит.

Лекарствения перикардт често отзвучава спорадично след преустановяване приема на съотватното лекарство: миноксидил, метилсерегид и прокаинамид са най-честите идентифицирани етиологични фактори при лекарствено индуцирания перикардит.

Перикардни компликации на инвазивни сърдечни процедури: сърдечна тампонада може да се получи като усложнение на коронарография например. Терапията най-често е перикардиоцентеза.

Констриктивния перикардит когато се развива като компликация на острия най-често се разорбира спонтанно. Понякога обаче се налага хирургична обработка на перикардиума, операцията е сложна и е съпроводена с риск от перфорация на миокардна стена. При повечето случаи на констриктивен перикардит миокардната функция обаче е нормална. Главната терапия при констриктивния перикардит е диуретичната, диурезата трябва да е агресивна (особено при появи на десностранна сърдечна недостатъчност) с използване на бримкови диуретици, тиазити и алдостеронови антагонисти. Хирургична перикардектомия се прилага обикновено когато диуретичната терапия се окаже недостатъчна.

Острия перикардит в 80% от случаите е бенигнено самолимитиращо се заболяване идиопатично развиващ се или поствирален.

Билколечение:

Народната медицина прилага билкови рецепти срещу болестта.

• Отвара от билки при сух перикардит се прави от маточина, страшниче, очанка, комунига, самобаянка и цвят, кори и листа от портокал по 50 г. От тази смес се слагат 2 супени лъжици 2 половин литър вряла вода, в която се вари за 10 минути. Остава да се прецеди, след като изстине и се приема по 75 г, преди всяко ядене, 3 пъти през деня.
• Друга рецепта е с билките майорана, леонорус, маточина, безсмъртница и листа,цвят, корени от бял глог. Вари се и се ползва като първата рецепта.
• При заболяване воден перикардит се прави следната рецепта: по 12 г валерианова и глогова тинктура, прахообразен камфор по 2 г при усилен пулс и 3 г при бавен пулс, по 200 г зехтин и лимонов сок. От тази смес се взема по 1 супена лъжица трикратно през деня, половин час преди ядене. Двадесет минути след тази смес се взема друга. Отвара от сало на тиква, от вътрешността на тиквата без семето, черен пипер 35 зърна, семе от магданоз 1 чаена лъжица. Всичко това се вари половин час в 2 литра вода и се прецежда, след като изстине. Приема се по 1 кафена чаша, 20 минути след първата рецепта.

Хранителен режим:

Препоръката при перикардит е да се прилага вегетарианска диета. Овен това да се яде преди обяд и вечеря печен лук без хляб. По 2-3 глави печен лук да се консумира, без захар.