Пневмоторакс

Пневмоторакс е наличието на свободен въздух между висцералната и париеталната плевра. Пневмотораксът е спешно състояние, което изисква адекватна и ранна намеса, като незабавното лечение (тънкоиглена аспирация или поставяне на гръден дренаж) се определя от клиниката и размера на пневмоторакса.

Среща се при около 7-8 на 100 000 момчета и 1-6 на 100 000 момичета, като се развива по-често между 15 и 18 години.

В миналото пневмотораксът е бил използван за лечение на белодробни заболявания, свързани с разрушаване на белодробната тъкан и образуване на каверни, например туберкулоза.

Видове:

1. спонтанен - не се предхожда от травма или физическо усилие. Най често се дължи на руптура на малка, върхово разположена була. Може да се срещне при пациенти с астма, булозен емфизем, пневмосклероза, бронхогенен карцином, синдром на Марфан или пневмония. Първичният спонтанен пневмоторакс се среща най-често при млади, високи мъже без предиспозиция или анамнеза за гръдна травма, въпреки че основната причина е руптура на подлежаща була или мехурче. Тютюнопушенето е дозозависим рисков фактор, увеличаващ риска до девет пъти. Честотата варира между 18-28/100 000 мъже и 1.2-6/100 000 жени.
2. травматичен - пневмотораксът често се причинява от тъпа (с фрактура на ребро, руптура на бронх или хранопровод) или пенетрираща гръдна травма (прободна или огнестрелна). Може да се причини ятрогенно при опит за канюлиране на централен венозен съд.
3. тензионен - тензионният пневмоторакс е животозастрашаващо състояние. Настъпва когато въздух прогресивно навлиза в плевралното пространство, но не може да го напусне (вентилен механизъм). Увеличаващото се налягане предизвиква колапс на белия дроб и избутва медиастинума контралатерално. Това води до притискане на големите съдове и намаляване на венозния приток и сърдечния дебит. Целият процес може да настъпи много бързо и да доведе до сърдечен арест за броени минути. При тензионния пневмоторакс, който най-често е травматичен, в плевралната кухина прогресивно навлиза въздух, който не може да я напусне (вентилен механизъм).
4. вторичният пневмоторакс е резултат от:

• белодробна патология - обструктивна белодробна болест, астма, бронхиектазии, муковисцидоза, белодробен карцином, интерстициални заболявания (саркоидоза, лимфангиолейомиоматоза, хистиоцитоза Х, пулмофиброза), пневмония, туберкулоза, респираторен дистрес синдром
• небелодробна патология - синдром на Marfan, Ehlers-Danlos, ревматоиден артрит Ятрогенният пневмоторакс се причинява при канюлиране на централен венозен съд (по-често v.subclavia, по-рядко v.jugularis interna), както и при плеврална пункция или трансбронхиална биопсия.

Причини

Най-често пневмоторакс може да се срещне:

• при хора с хронични белодробни заболявания;
• при прободна или разкъсна рана в областта на гръдния кош;
• след увреждане, предизвикано от експлозия;
• като усложнение на някои видове медицинско лечение.

Симптоми:

Оплакванията могат да варират от съвсем леки до тежка диспнея, шок и животозастрашаваща белодробна и сърдечна недостатъчност. Водещите признаци са:

• внезапна, остра болка в гръдната област;
• диспнея, тахипнея;
• липсващо или силно намалено дишане при аускултация на засегнатата гръдна половина;
• девиация на трахеята;
• тимпанизъм при перкусия.

При усложнен пневмотракс болните се оплакват от неспокойствие и задух. При нарастващ пневмоторакс /с вентилен механизъм/ задухът силно се усилва, придружен от силен бодеж в съответната гръдна половина и учестяване на сърдечната дейност. В много случаи, особено при ненавременно лечение, настъпват тежки усложнения - ателектаза /изтласкване на въздух от белодробната тъкан поради натиск на пневмоторакса/, пневмония, остра сърдечна и дихателна недостатъчност/. 

Диагностициране:

Стандартната лицева рентгенография на гръден кош подпомага диагнозата, въпреки трудното различаване от голяма була или край на скапулата. Латералните проекции понякога дават допълнителна информация за патологичния процес. В определени случаи се регистрира и изместване на медиастинума.

При непотвърждаване на диагнозата се провежда компютърна томография (СТ) – при емфизем или була. СТ се провежда преди планирана хирургична интервенция или когато се предполага подлежаща белодробна патология (интерстициално белодробно заболяване, хистиоцитоза, лимфангиолейомиоматоза).

Лечение

Кислородолечението е основа на терапията с цел поддържане на адекватна оксигенация (сатурация над 92%) на виталните органи. Това намалява и парциалното налягане на азота, което може да увеличи степента на абсорбция на въздуха от плевралната кухина и да засили белодробната реекспанзия.

Пациенти с малък пневмоторакс и бедна клиника не изискват активна интервенция – повечето от тях не се хоспитализират, но се налага повторно постъпване в болница ако имат задух или гръдна болка. Необходима е контролна рентгенография след една или две седмици, преди изписване на болния.

Тензионен пневмоторакс

• извършване на спешна декомпресия чрез поставяне на канюла във второ междуребрие (по горния ръб на трето ребро) по средна клавикуларна линия;
• подаване на кислород чрез маска;
• поставяне на аксиларен гръден дренаж (5то междуребрие по средна аксиларна линия). След манипулацията се поставя на мека аспирация или на подводна аспирация по Билау.;
• изваждане на канюлата;
• контролна рентгенография за потвърждаване на позицията на дренажа.

За поставяне на гръден дренаж, най-лесна е техниката на Seldinger в пето междуребрие по средна аксиларна линия в седнало положение (навеждане до 45 градуса). Дренът се свързва към съд с вода, в който се появяват мехури при вкарването му в междуплевралното пространство.

При неуспех на терапията, трябва да се проведе видео-асистирана торакоскопия (ВАТС). При невъзможност за оперативна намеса, се извършва плевродеза с талк (магнезиев силикат), която рядко е придружавана от субфебрилитет, плеврална болка или емпием. (ОИ)

Първичен пневмоторакс при минимален пневмоторакс не се налага лечение. Въздухът се резорбира за 2-4 седмици.

• аспирация чрез пункция във второ междуребрие;
• поставяне на аксиларен гръден дренаж.

Това лечение не предотвратява повторната изява на заболяването, което става в около 20% от случаите (пациентът трябва да се предупреди за тази вероятност). Тези с малък вторичен пневмоторакс изискват 24-часово проследяване и при увеличаване на размера се поставя гръден дренаж. Плевродезата е удачна за предотвратяване на повторните инциденти.

Вторичен пневмоторакс аспирация, ако белия дроб е отделен на 2 см. или по малко от гръдната стена:

• поставяне на аксиларен гръден дренаж;
• изваждането на гръдните дренажи е препоръчително да става 24 часа след разгъването на белия дроб. Оперативно лечение е препоръчително при случаи на двустранен, неповлияващ се от торакоцентеза пневмоторакс; при рецидивен пневмоторакс.

През последните години в полето на гръдната хирургия видео-асистираната торакоскопия (ВАТС) измести стандартната хирургия при редица заболявания. Самата процедура се изпълнява като се правят два или три малки кожни разреза. През единият се вкарва камера, която е свързана с монитор. Това позволява оглеждане на цялата плеврална кухина (плевра, бял дроб и част от структурите на медиастинума), като получения образ е увеличен т.е. виждат се детайли, които при нормална операция могат да бъдат пропуснати. През останалите един или два отвора се вкарват инструменти, които са специфични за различните манипулации.

Видео-асистираната торакоскопия е диагностична, когато се използва за биопсиране на плевра, белодробни и медиастинални туморни формации, перикард и др. При доказан малигнен /злокачествен/ процес с помощта на ВАТС се оглеждат и биопсират интраторакалните лимфни възли, като така се стадира точно туморния процес. Не на последно място, при напреднал малигнен процес, предшестващ ВАТС ще спести една ненужна диагностична голяма операция, възстановяването от която е по-дълго и свързано с редица усложнения.

Терапевтична ВАТС се изпълнява при плеврални изливи от различно естество, при което първо се евакуира течността, оглежда се плеврата, биопсира се, а ако изливът е рецидивен (често се повтаря) се прави т.н. плевродеза – в плеврата се впръсква вещество, което предотвратява по-нататъшното набиране на течност. Това спестява на пациентите постоянните пункции (източване на излива с игла). При перикардни изливи и сърдечна тампонада с ВАТС може да се извърши фенестрация на перикарда-малък отвор на перикарда, през който се евакуира течността, която упражнява натиск върху сърцето и така то се отбременява.