Псориатичен артрит

Псориатичният артрит е хроничен възпалителен артрит, който често се асоциира с псориазис. Поне 5% от пациентите с псориазис развиват псориатичен артрит. Връзката между псориазис и артрита е направена за първи път през 19 век, но псориатичния артрит не е бил клинически отдиференциран от ревматоидния артрит до 1960 год. Точно дефиниране на псориатичен артрит все още е трудно, поради липса на специфични биологични тестове. Най-често е серонегативен олигоартрит при пациенти с псориазис. По-редки, но характерни белези при псориатичен артрит са засягане на дисталните стави и arthritis mutilans. Псориатичния артрит се класифицира като серонегативна спондилоартропатия, т.к. 50% от пациентите имат спондилоартопатия, асоциирана с HLA-B27.

Псориатичният артрит е автоимунно възпалително заболяване, засягащо кожата и ставите, както и инсерционни места на сухожилия, лигаменти и фасции. Ключова роля има свръх експресията на TNF-alpha. Изсвестни са множество асоциации с HLA. Въпреки, че понякога псориатичният артрит се среща без кожни лезии, най-често той се появява при пациенти с тежко кожно засягане. Точната етиология не е ясна и вероятно е мултифакторна, включително имуномедиирани, генетични и фактори от околната среда. Факторите на външната среда включват травма, инфекция и стрес.

При 60-80% от пациентите псориазиса предшества началото на псориатичен артрит, но е възможно артита и псориазиса да се появят едновременно или кожните изменения да последват артропатията. Ставната скованост не е специфичен за псориатичен артрит симптом, но е силно проявен. При пациент с мускулоскелетни симптоми без анамнеза за псориазис, диагнозата може да се подозира при налична фамилна анамнеза; вида на артрита и наличие на псориазис в често пропускани области като умбиликална зона, глутеална гънка и уми. Тежестта на псориазиса не определя вида на ставното въвличане. Рисковите фактори за развитие на псориатичен артрит при пациенти с псориазис са наличие на нокътно засягане и по-широко кожно въвличане. Фамилната анамнеза за псориатичен артрит също увеличава риска от развитие на артрит.

Симптоми:

Типовете на кожно засягане при псориазис са еритемо-сквамозни плаки, гутатни лезии, пустули и еритродермия. Нокътни промени като питинг, линии на Beau, левконихия, онихолизис, мазни петна, субунгвална хиперкератоза, разцепени хеморагии, лунули на петна и разчупване на свободния нокътен ръб, подкрепят диагнозата ПА, особено дисталния интерфалангеален ставен тип. Всъщност нокътните промени могат да бъдат единствената промяна при пациенти с псориатичен артрит.

Системните симптоми обикновено са ограничени до очно засягане при 30% от пациентите с псориатичен артрит. Очните симптоми са конюнктивит, ирит, еписклерит и кeratoconjunctivitis sicca. Докладвана е инсуфициенция на аортната клапа.

Диагностициране:

Псориатичният артрит може да генерира множество деструктивни процеси в организма, особено ако се диагностицира на по-късен етап.

Диагнозата на псориатичен артрит може да се затрудни при отсъствие на кожни лезии. Ставната находка включва дактитлит, ентезопатия (възпаление на инсерионните места на сухожилията в костите), тендонит и спондилит. Внимателен клиничен преглед на капилициума, глутеалната гънка, умбиликалната област, аксили и нокти, може да помогне в диагнозата на ПА.

Диагнозата може да се предполага при: асиметрично ставно въвличане, дистално интерфалангеално засягане в отсъствие на остеоартрит, дактилит и липса на ревма фактор, както и на подкожни нодули.

Псориaзисът е задължителен за диагнозата псориатичен артрит. При характерна кожна изява на псориазиса няма диагностични затруднения. При слабо изявен или атипичен псориазис трябва да се търси на т.н. скрити места – пъп, гънки, гениталии. Наличието на поне една типична плака псориазис определя диагнозата.

Нокътните промени не могат да се използват при диференциалната диагноза, както на псориазиса, така и на псориатичен артрит, поради неспецифичност на промените.

Диференциалната диагноза на псориатичен артрит обхваща серонегативните спондилоартропатии, серонегативния ревматоиден артрит, подаграта, остеоартрозата.

Диференцирането на серонегативните спондилоартропатии в ранните стадии е затруднено. Спондилоартропатиите споделят общи клинични черти, рентгеновите находки са често близки. Параклиничните изследвания и имунния статус са нехарактерни за определено заболяване. Инструменталните методи са неспецифични. Биопсичните находки от синовията са нехарактерни и подоббни при псориатичен артрит, синдрома на Райтер и анкилозиращия спондилит.

Диференцирането на псориатичен артрит от синдрома на Райтер се базира на клиниката, рентгенологичните изменения са сравнително късни. При него началото е бурно след уретрит или диария, боледуват предимно мъже. Болестта поразява предимно млади хора, оформя се традата уретрит/цервицит, артрит, иридоциклит. При синдром на Райтер кожните промени са предимно по длани и стъпала, както и гланс пенис и няма връзка между кожните промени и появата на артрита. Артритът е предимно олиго-асиметричен на долни крайници. При изразена кератодерма бленорагикум по длани и стъпала, диференциалната диагноза с палмоплантарна пустулоза е трудна. При синдром на Райтер и псориатичен артрит пораженията на периферните стави и гръбнака са с подобна честота и вид, както и очното възпаление. Дактилитът и ентезопатиите също не се различават. При синдром на Райтер може да има поражение на дисталните интерфалангеални стави и на ноктите, макар и рядко. Сакроилиитът и спондилитът при него се появяват късно в хода на болестта и имат еднаква клинична изява с тези при псориатичен артрит. Болни със синдром на Райтер могат да развият псориазис и да преминат в псориатичен артрит (Gladman). Хламидиална инфекция може да се докаже в хода на псориатичен артрит, без това да означава комбиниране на синдром на Райтер и псориатичен артрит. При наличие на HIV инфекция диференциалната диагноза между синдром на Райтер и псориатичен артрит е изключително трудна, поради бурното протичане, наслагването на опортюнистични инфекции, тежкото общо състочние на болния.

Рентгенологически при синдром на Райтер се доказват ерозии, периостит, ентезопатии, без да се стига до остеолиза и анкилоза, характерни за псориатичен артрит. В полза на псориатичен артрит е наличието на псориазис, бавното начало, поява във всяка възраст, почти равния брой на боледуващите мъже и жени. При двете заболявания се доказва носителство на антиген В27, като при псориатичен артрит се доказват и В13, В17, DR4 и DR7.

Диференциалната диагноза между псориатичен артрит и анкилозиращия спондилоартрит (болестта н а Бехтерев) е затруднена в случаите, когато псориатичния спондилит го имитира клинично и рентгенологично. При тези болни сакроилиитът е симетричен, синдесмофитите са неотличими от тези при анкилозиращ спондилоартрит, заболяването се развива асцендентно. Доказването на псориазис определя диагнозата. Периферният артрит е по-чест и ограничаването на движенията на гръбнака при псориатичния спондилит настъпва по-късно, независимо от рентгенологичните промени. При втората форма на псориатичния спондилит сакроилиитът е асиметричен с груби синдесмофити и изразена паравертебрална осификация, както и липса на последователност при засягането на отделите на гръбнака. В полза на анкилозиращ спондилоартрит е засягането в по-млада възраст, докато псориатичен артрит засяга често хора над 35 години. При анкилозиращ спондилоартрит движенията на гръбнака се ограничават сравнително рано, рентгенологично сакроилиитът е винаги симетричен, има изразена квадратизация на прешлени. При псориатичен артрит ентезопатиите са по-изразени, особено около таза, поражения на калканеуса с периостит и ерозии.

Наличието на псориазис е основа за отграничаване на псориатичния спондилит от по-рядко срещащите се спондилити при възпалителни заболявания на червата като Крон, при бруцелоза, поражения на гръбнака при дълготрайно лечение с ретиноиди или флуорни препарати.

Серонегативният ревматоиден артрит е неразличим клинически от симетричния псориатичен артрит. В полза на симетричния псориатичен артрит са кожния псориазис, засягането на дисталните интерфалангеални стави, дактилитът, клиническии рентгенологично доказуемо поражение на гръбнака и сакроилиачните стави, ентезопатиите, нокътните поражения, отокът на горен крайник, поражението на предната гръдна стена, наличието на анкилоза и остеолиза при един и същ болен. При серопозитивния ревматоиден артрит може да се докаже висцерализация със засягане на белия дроб, данни за васкулит, лимфаденопатия, оформянето на синдрома на Фелти, които не са характерни за псориатичен артрит. Ревматоидният фактор е положителен в серума и в синовиалната течност. При болни с висок титър на ревма фактор и псориазис, най-вероятно се касае за ревматоиден артрит и псориазис.

При остро начало на моно- или олигоартрит като диференциална диагноза се обсъжда подагра или псевдоподагра. Наличието на кристали в ставната течност е в полза на подагра. Описани са болни с комбинация на псориатичен артрит и подагра едновременно.

Остеоартрозата се комбинира често с псориазис и дава ставни и мускулни болки. Артрозата на големите стави, колене, глезени се отграничава с невъзпалителна ставна течност, клинични и рентгенологични артрозни прояви.

Поражението на дисталните интерфалангеални стави, се диференцира от артрозните възли. Възлите на Хеберден и Бушар поразяват дисталните и проксимални интерфалангеални стави успоредно, предимно при жени, след 45-50 годишна възраст, появяват се бавно. При ерозивната артроза може да има и деформация на ставите. Рентгеновото изследване подпомага диференциацията при наличието на костни уплътнения и доказване на риц артроза на палеца. Поражението на дисталните интерфалангеални стави при псориатичен артрит е част от общата картина на артрита. Рентегенологично миже да се изяви като анкилоза и остеолиза, както и периостит. Псориатичния спондилит се разграничава от дифузната скелетна идиопатична хиперостоза (болест на Форестие). Болестта на Форестие се среща при възрастни болни с поражение на предния лонгитудинален лигамент и неговата калцификация. Сакроилиачните стави са без промени, няма връзка с антиген В27, често пораженията са безсимптомни. Спондилоартрозата се отграничава сравнително лесно, при изявени остеофити.

Посттравматичният моноартрит се отличава от псориатичен артрит при невъзпалителна ставна течност. Травмата може да отключи началото на псориазис.

Синдром на SAPHO може да се прояви с олигоартрит, синдесмофити, сакроилиит, ентезопатии и се разграничава от псориатичен артрит при наличие на акне, хидрозаденитис супуратива, стерноклавикуларна хиперостоза и хроничен рекурентен мултифокален остеомиелит.

Лечение:

Целта на лечението е подобряване качеството на живот на пациента, както и степента на движение, подтискане на възпалението, минимизиране на евентуалното развитие на деструктивно ставно заболяване. Хирургична интервенция в случай на тежко ставно засягане рядко се налага. Регулярни упражнения и адекватна почивка имат централна роля в лечението на псориатичен артрит.

• Нестероидни противовъзпалителни средства са първо средство на избор при лечение на ставно заболяване. Могат да се използват в комбинация с локални средства за кожно въвличане. В някои случаи НСПВ могат да влошат кожния статус, при което трябва да се използва друга група НСПВ.
• Най-често използваните антиревматични средства са метотрексат, сулфасалазин и циклоспорин. Те са безопасни и ефективни в лечението на активен периферен артрит, но не са ефективни при аксиално засягане. В допълнение не са провеждани контролирани проучвания за ефективността им в превенцията на рентгенологично ставно засягане. Комбинираното лечение с метотрексат и циклоспорин или сулфасалазин, както при РА, може да бъде по-ефективно при някои пациенти.
• Напредък в лечението на някои автоимунни заболявания е използването на биологичните модификатори на имунния отговор, които са насочени срещу TNF и други цитокини. Разработени са няколко такива медикамента под формата на fusion proteins (etanercept) или моноклонални антитела (infliximab, adalimumab), които показват значителен ефект в лечението на РА и други автоимунни заболявания. Etanercept е одобрен от FDA за лечение на възрастни пациенти (възраст e 18 години) с хроничен, среден до тежък псориазис; намаляване на симптомите на среден до тежък ювенилен ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит; намаляване симптомите и инхибиране прогресията на структурно разрушаване при псориатичен артрит. Поради това Etanercept може да бъде ефективна и безопасна алтернативна монотерапия за лечение на псориатичен артрит. Infliximab (Remicade) е друг TNF неутрализиращ агент, който е одобрен за лечение на Morbus Crohn, улцерозен колит, ревматоиден артрит (в комбинация с метотрексат), анкилозиращ спондилит и псориатичен артрит. Показал е добри резултати в намаляването на симптомите при псориатичен артрит. Въпреки това FDA предупреждава за възможно влошаване на сърдечна недостатъчност при пациенти със средна до тежка сърдечна недостатъчност и опортюнистични инфекции като туберкулоза, хистоплазмоза, листериоза и пневмоцистоза.
• Mycophenolate mofetil (CellCept) е имуносупресор, широко използван при органна трансплантация и автоимунни и възпалителни заболявания на кожата. Може да бъде ефективен при лечение на псориатичен артрит. Необходими са по-големи контролирани проучвания върху ефективността му.
• Някои други средства са опитвани при пациенти с псориатичен артрит включително витамин D3, бромокриптин, пептид Т и рибено масло, но ефективността им все още не е доказана.
• Антималариците като hydroxychloroquine (Plaquenil) се избягват при пациенти с псориазис, поради страх от преципитиране на ексфолиативен дерматит или екзацербиране на псориазиса. Две проучвания показват, че тези реакции не се появяват при пациенти, лекувани с hydroxychloroquine, поради което той обикновено се използва за лечение на псориатичен артрит.
• Системните кортикостероиди се избягват, поради възможност за влошаване на кожното заболяване.
• Въпреки, че индометацин е най-силния от наличните традиционни нестероидни противовъзпалителни средства, той се използва за кратък курс на лечение на обострен псориатичен артрит, поради страничните му ефекти върху гастроинтестиналния тракт и централната нервна система, както и потенциала му да увеличава артериалното налягане.
• СОХ-2 инхибиторите са оптималните средства при пациенти с риск за ГИТ свързани странични ефекти.
• Methotrexate и cyclosporine са ефективни при лечението на кожно и ставно засягане, докато sulfasalazine е ефективен само за ставните оплаквания. Основното ограничение за метотрексат е хепатотоксичността, но биопсия на черния дроб не се налага при пациенти, получаващи много ниски дози МТХ. Основното ограничение за циклоспорин е нефротоксичността.

Хирургично лечение - артроскопска синовектомия е ефективна при лечение на тежък хроничен моноартикуларен синовит. Поради увеличената тенденция за фиброза, асоциирана с този вид терапия, противовъзпалителните средства и физикалната терапия за подобряване движенията, са важна допълнителна терапия. Рядко се налага заместване на става и други форми на реконструктивна терапия.

Диета - за хората със сутрешна скованост, оптималното време за прием на нестероидни противовъзпалителни средства е периода след вечеря и отново след ставане от сън. Приемът им с храна намалява стомашния дискомфорт. Всяко такова средство може да доведе до увреда на мукозния слой и да причини стомашни язви и кървене от ГИТ, когато се приема за дълъг период от време. Селективните СОХ-2 инхибитори са асоциирани с по-ниска честота на стомашни улкуси.

Упражненията са важна част от цялостното лечение за ограничаване на болката и отока. Насочена програма с упражнения подобрява движенията, засилва мускулите и стабилизира ставите, подобрява съня, намалява килограмите и подобрява външния вид. Когато е възможно да се избягват бета-блокери, антималарици, литиеви препарати, системни кортикостероиди и НСПВ (Ако кожните лезии се влошат от дадено НСПВ, да се замени с НСПВ от друга група.) Превенцията включва почивка и упражнения.

Билколечение:

• Чили. Капсацинът е естествена съставка, която се съдържа в лютите чушки и облекчава артритните болки. Капсацинът е алкалоид, от групата на азотосъдържащи органични съединения от естествен произход (главно в зеленчуци). Лютият червен пипер помага при остеоартрит.
• Масла от вечнозелени растения. Когато се използват кремове на основата на такива масла, значително се намалява артритната болка. Трябва да се има предвид, че такива масла не бива да се използват, ако кожата е възпалена. При псориатичен артрит, често се използват масла от растения, като например:

1. ментол;
2. евкалипт;
3. камфор.

• Алое вера. Растението често се използва в медицината, обикновено под формата на гел, тъй като намалява изгаряния и възпаления по кожата. Алое вера е част от овлажняващи кремове и лосиони за тяло. Такива препарати омекотяват кожата, засегната от псориазис. Локални средства, които съдържат алое вера, действат като алтернатива на нестероидни противовъзпалителни кремове. По-добре прилагайте тези кремове след душ. След намазване, измивайте ръцете си. Алое се използва и за допълнение към хранителни добавки. Между другото, таблетки, на базата на алое вера, регулират кръвната захар.
• Рибено масло. Рибеното масло съдържа омега-3 мастни киселини. Омега-3 мастни киселини имат мощен противовъзпалителен ефект, следователно помагат за лечение на хронични заболявания, като например артрит, като намаляват болката в ставите. Рибеното масло има свойството да разрежда кръвта. Може да се приема и под формата на хранителна добавка. То се набавя чрез консумиране на мазни риби:

1. скумрия;
2. сьомга;
3. херинга;
4. риба тон;
5. камбала;
6. треска.

• Куркума. Активната съставка в тази индийска подправка, се нарича куркумин. Той помага за облекчаване на симптомите на артрит, поради своите противовъзпалителни свойства. Куркуминът е естествен оцветител, който е част от листата и корените на куркумата. Може да се приема като концентрат в хранителни добавки. Необходимо е да се внимава, да не се предозира. Можете да приемате и хранителни добавки Куркума.
• Върбови кори. След проучвания, германски лекари са установили, че върбовата кора намалява артритните болки при някои пациенти. Причината е веществото салицил, което е основата на салициловата киселина. То намалява производството на веществата, които предизвикват болки в нервите. Химичният състав на салицила е подобен на този на ацетилсалициловата киселина (в аспирина). Обикновено, лекарства на базата на салицил, са безопасни, но понякога те водят до странични ефекти:

1. предизвикват стомашно разстройство;
2. повишават кръвното налягане;
3. провокират кожни обриви.

• Босвелиа. Широко разпространено дърво, известно още като тамян. Лекарства, базирани на босвелиа, имат противовъзпалителен ефект и помагат при лечението на различни видове артрит. Препарати на базата на кора от босвелиа, могат да се намерят в аптеките, под формата на таблетки. При артрит се вземат по 300-400мг три пъти на ден.
• Котешкият нокът е популярно билково лекарство в Южна Америка , която е била използвана като алтернативно лечение на рак, ХИВ , и артрит . Вземете 250 милиграма доза от стандартизиран екстракт от котешки нокът два пъти на ден между храненията под формата на таблетка . Това ще помогне за намаляване на възпалението , както и болката.
• Джинджифилът може да има подобни ефекти, във формата на чай или таблетка от 100 милиграма, три пъти на ден. 
• Cayenne е от тропически пипер и може да доведе до леко парене, когато се прилага. Избягвайте да докосвате очите си след нанасяне. Boswellia (Ливан) е индийска билка, използвана в аюрведическата медицина, която може да облекчи възпалението на артрит. Вземете 150 милиграма доза бозвелова киселина три пъти на ден , за да се намали възпалението.

Усложнения

Спондилитът, водещ до атлантоаксиална сублуксация, се усложнява с неврологични отклонения.

Прогноза

Псориатичният артрит обикновено протича леко със засягане на малко стави. Лечението с имуномодулатори може да бъде успешно при пациенти с тежко заболяване.