Първичен хипер паратиреоидизъм

Паратхормонът е пептиден хормон, секретиран от паращитовидните жлези. Последните обикновено са 4 на брой, локализирани зад щитовидната жлеза, фиксирани за капсулата ѝ. При някои лица се намира и допълнителна, пета жлеза, а не са малко случаите на ектопична локализация – в медиастинума, най-често във връзка с миграция през ембрионалнаото развитие.

Основната функция на паратхормона, е регулиране нивото на свободния, йонизирания калций в кръвта. Той съставлява около 50% от общия калций. 40% са свързани с албумина и около 10% са под формата на соли – цитрати, фосфати и др.

Йонизирания калций е биологично активен. Ефектът на паратхормона е резултатът от действието му върху костите, бъбрека, чревния тракт. В костите стимулира костната резорбция. В бъбрека паратхормонът повишава абсорбцията на калциеви йони в дисталния тубул и обратно – потиска фосфатната на ниво проксимален тубул. Освен това на ниво бъбречен паренхим паратхормонът стимулира хидроксилиране на витамин Д до активния метаболит 1,25 (ОН)2 витамин Д. Чрез него паратхормонът оказва ефекта си върху абсорбцията на калциеви йони в чревния тракт.

Първичния хиперпаратиреоидизъм е заболяване, при което се наблюдава повишена автономна продукция на паратхормон от паращитовидните жлези, водещо до хиперкалциемия.

 

Причини:

Причините за първичен хиперпаратиреоидизъм са аденоми – в 80% от случаите, хиперплазия на паращитовидната жлеза – в около 15% от случаите и в едва 1-2% - карцином. При последните обичайно хиперкалциемията е тежка. Хиперплазията на паращитовидните жлези може да бъде част от така наречените синдроми на Множествена Ендокринна Неоплазия. Хиперпаратиреодизъм се наблюдава в над 95% от случаите на МЕН1 и в около 25% от случаите на МЕН2А. МЕН1(синдром на Wermer) вклочва още тумори на панкреаса (инсулиноми, гастриноми и др.) и тумори на хипофизата (най-често пролактиноми), тумори на надбъбрека, липоми, ангиофиброми. Към МЕН 2А (синдром на Sipple) освен хиперплазия на паращитовидните жлези се отнасят още и медуларния карцином на щитовидната жлеза и феохромоцитомът.

Клиничната картина при хиперпаратиреоидизма е свързана преди всичко с хиперкалциемията, която повишеният паратхормон обуславя. Основната изява е свързана с костите и бъбреците.

 

Симптоми:

Симптоми от страна на костите са болки – спонтанно или при натиск върху костта, спонтанни или предизвикани при минимална трамва фрактури, както и нарушаване на съзъбието. Класическите костни промени, описвани при първичен хиперпаратиреоидизъм са наричани още кистичен фиброзиращ остеоит. Висока активност придобиват остеокластите, ангажирани с разграждането на костното вещество, особено в кортикалния слой. Разраства се фиброзна тъкан, пролиферираща и към костния мозък. Образуват се т.нар. кафяви тумори – силно васкуларизирани и с подчертана склонност към кръвоизливи, с кистозно-дегенеративни промени образувания. Последните са причина за патологични фрактури – спонтанни или предизвикани при минимална травма. Такива кистични лезии се откриват включително и в областта на челюстите и не рядко са повод за поставяне на диагнозата. При класическия развой на заболяването на рентгенографии се откриват специфични находки в областта на фалангите и черепните кости, просветлявания в челюстите, в дългите кости, фрактури, компресиионни фрактури на прешлените и др. Остеопорозата може да бъде и единствената промяна в костите, подобна на постменопаузалната или сенилната.

Бъбречните промени по-рано бяха с по-висока честота при първичния хиперпаратиреодизъм. Нефролитиазата достигаше до 70%. Понастоящем честотата е по-ниска – около 15%, камъните са калциево-оксалатни. Също така, в около 7% от случаите на бъбречно-каменна болест с оксалатни конкременти се установява автономна функция на паращитовидните жлези. Нефрокалциноза (отлагане на калциеви соли в бъбречния паренхим) се наблюдава значително по-рядко – около 2%, но увреждане на бъбречната функция е по-често. Хиперкалциемията нарушава и концентрационната функция на бъбрека, което води до полиурия и съответна полидипсия (инсипидогенен ефект).

Повишеното ниво на калций обуславя още и промени от страна на стомашно-чревния тракт. Особено при тежка хиперкалциемия се наблюдава гадене, повръщане, болки в корема, констипация. Обикновено това, на фона на полиурията, води до дехидратация на организма. Също така се наблюдава и повишена секреция на солна киселина в стомашния сок, поради хипергастринемията (гастринът е хормон, повишаващ солно-киселата секреция) отново във връзка с високия калций. Това може да доведе до рецидивиращи язви. При МЕН1, първичният хиперпаратиреоидизъм може да се съчетава и с гастрином – тумор на панкреаса. Панкреатит се развива в 7-19% от случаите.

При не малка част от пациентите се наблюдава емоционална нестабилност, депресивност, апатия, нарушения в паметта и работоспособността. Мускулна болка или слабост обикновено съпътстват клиничната картина. В меките тъкани – подкожие, лигавици, паренхимни органи и др. се отлагат калциеви соли. Това например може да доведе до сърбеж по кожата, сърбеж, сълзене в очите (при конюнктивално засягане) и др. Ставният хрущял може да бъде засегнат чрез отлагане на калциеви соли – хондрокалциноза. Това може да предизвика и картина, подобна на тази при подаграта, но честотата ѝ е ниска.

 

Лечение:

Лечението на първичният хиперпаратиреоидизъм е оперативно. От изключително значение е точната локализация на патологичния процес. Хирургичната намеса е трудно изпълнима във връзка големия брой на жлезите, малките им размери, локализацията им, понякога ектопична, наличието на множество жизнено важни органи в шийната област.

Абсолютни показания за опертивно лечение са ниво на калция над 2,8 ммол/л, хиперкалциурия >10ммол/дн, рентгенологично обективизирани костни лезии и Т-score > -2,5, нефролитиаза или бъбречна недостатъчност (креатининов клиърънс < 50мл/мин), рецидивиращи язви на стомаха и дванадесетопръстника и панкреатит, млада възраст (<50г).

От особено значение е предоперативната подготовка на болните – корекция на диселектролитемията и евентуална дехидратация, с овладяване на налични инфекции, особено на пикочните пътища. При аденом и карцином – отстраняване на ангажираната паращитовидна жлеза, При хиперплазия – субтотална паратиреоиектомия с риск за рецидивиране на хиперпаратиреодизма (особено при МЕН) или тотална паратиреоидектомия с лечение на следващия хипопаратиреоидизъм.

След операцията се наблюдава намаляване на диурезата, което на фона на хиперкалциемията и хиперкалциурията създава терен за преципитация на калциеви соли и бъбречна недостатъчност. Поради това се вливат водно солеви и електролитни разтвори за поддържане на диурезата до 2000мл/24ч. След операцията при аденоми поради супресия на останалите жлези се наблюдава лека хипокалциемия, изразена в изтръпвания, мравучкания по крайниците и лицето до мускулни крампи, налагащи лечение с калциеви препарати и витамин Д метаболити. По-тежка хипокалциемия може да се наблюдава при тежък фиброзен остеит. Развива се синдрома на жадните кости. Овладява се с вливания на калциеви препарати и перорален прием. Към терапията се включва витамин Д. Налага се стриктен контрол над калциурията за предотвратяване нефролитиаза и нефрокалциноза.

Асимптомно протичане без данни за усложенения от болестта е относителна индикация за операция, както и случаите на нормокалциемичен или латентен (калций до 2,75ммол/л) хиперпаратиреоидизъм. При липса на своевременна хирургична намеса, състоянието на пациентите се наблюдават активно – оценка на плазмен калций, креатинин и АН на 6 месеца, ПТХ, калциурия и креатининурия на 12 месеца, измерване на костна плътност и ехография на бъбреци на 2-3 години.

В случаите, в които оперативна намеса е противопоказана - поради остри усложнения, свързани с хиперкалциемията или съпроводжащи заболявания, се прибягва до консервативно лечение.

Естрогенната терапия при жени след менопаузата (1,25 мг конюгирани естрогени или 30-50µg етинил естрадиол) води до намаляване на серумния калций и увеличение на костната плътност, но не коригира хиперпаратиреоидизма. Сама по себе си тя крие рискове. Нужна е предварителна оценка на риска от рак на гърдата или мактката, на тромб-емболизъм и др.

Изпитвано е приложението на бифосфонати и селективни модулатори на естрогенните рецептори (ралоксифен). И при двата се наблюдава благоприятен ефект върху костната плътност и маркерите за костно разграждане, но лиспва клинично значим отговор по отношение хиперкалциемията и хиперпаратиреоидизма.