Рани и инфекции

Кожата е населена от огромно количество микроорганизми. Тези микроорганизми представляват физиологичната флора, която при здрава кожа и некомпрометирана имунна защита не причинява проблеми на макроорганизма. Когато, поради някаква причина, целостта на кожата се наруши, образувалата се рана може да бъде колонизирана от бактериите населяващи кожата или от тези върху нараняващия предмет. Това при определени условия може да доведе до инфектирине на раната.

Тялото ни поддържа симбиотична връзка с множество микроорганизми. За сведение в един грам кожа живеят повече от 1000 микроорганизма, а един милилитър слюнка съдържа 100*106 бактерии. Макроорганизма държи под контрол количеството бактерии в популациите посредством множество защитни механизми. Ненарушеният стратум корнеум на еипидермиса и здравите лигавици са първите бариери, предотвратяващи инвазията на микроорганизмите. В морфологичен аспект раната представлява нарушение целостта на тъканите. Така "предният фронт" на антибактериалната защита е нарушен следствие на което микроорганизмите окупират раневата повърхност. В тази връзка би трябвало да се прави разлика между контаминиране и инфектиране.

Контаминирането е процес, при който микроорганизмите от кожата или от повърхността на нараняващия предмет се пренасят върху раневата повърхност. Контаминирането на този етап все още не е инфектиране. За инфектиране говорим, когато броят или вирулентността на бактериите в раната надхвърли възможностите на локалната тъканна защита да ги контролира. Приема се, че бактериална пролиферация до нива над 105 микроорганизма на грам ранева тъкан, води до инфектиране . Единственият бактериален вид, причиняващ инфекция в по-ниска концентрация, е В-хемолитичния стрептокок.

Причини:

Раневата инфекция е проблем поради няколко фундаментални причини, засягащи процеса на оздравяване:

• пролонгира възпалителната фаза (хронифициране на раната);
• изчерпва компонентите на каскадата на комплемента;
• нарушава физиологичните механизми на кръвосъсирването;
• води до патологична левкоцитна активност;
• значително намалява и забавя неоангиогенезата и образуването на гранулационна тъкан.

Един от най-проблематичните въпроси касаещи раневата инфекция засяга изясняването на причинителите на инфекциозния процес. Самото присътствие на бактерии в раната не означава, че тя е инфектирана. Всички хронични рани съдържат бактерии. Принципно, посявките дават растеж на повече от един бактериален вид, често в много големи количества. Някои от изолираните бактерии представляват вторична колонизация.

Нерядко причинителят на инфекцията не е този, който расте в микробиологичната лаборатория и се връща като резултат при лекуващият лекар. Пример за това може да бъде анаеробната инфекция (присъща на диабетното ходило). В случая, причинителят, като правило, не присътсва на повърхността на раната, където атмосферния кислород е токсичен за него, а рутинните методи за взимане на проба от раната ще доведат до лъжливи резултати и растеж на вторично насложена бактериална колония.

Симптоми:

Хроничният инфекциозен процес води до увеличаване на тъканния разпад и уголемяване размерите на раната (както е, например, при некротичните фасциити), засилване на болката, зловонна миризма и други неприятни симптоми. Така, напредвайки, една локална ранева инфекция може да придобие системни изяви – сепсис - и да доведе до смърт.:

Диагностициране:

Микробиологичните методи за изясняване причинителя на инфекцията и дали има инфекция въобще, изглеждат не дотам приложими от GP-лекарите поради няколко причини:

• предоставят относителни резултати;
• изискват подходящи методи за взимане на биопсия;
• струват скъпо;
• отнемат време, за което инфекциозният процес, нелекуван, би приел труднообратими измерения.

В такъв случай яснотата относно клиничните картини на острата и хроничната инфектирани рани ще бъдат по-полезни.

Изявата на защитните сили на макроорганизма при хирургичните рани съпътствувани от остър инфекциозен целулит са известни на повечето клиницисти. Тя се характеризира с гнойна ексудация, разширяваща се болезнена еритема, оток и локално затопляне – признаци на възпалителния раневи етап, преекспонирани и пролонгирани от инфекциозния агент. Понякога това състояние се съпътствува от пирексия над 38°С.

При липса на картината на инфекциозен целулит, както е в случая на хроничните рани, трябва да се търсят други клинични белези:

• повишена ранева ексудация;
• промяна в болката;
• промяна в гранулационната тъкан;
• специфичен мирис.

Въпреки,че ексудацията се асоциира с повечето хронични рани, нормалната гранулационна тъкан е относително суха. В тази връзка, внезапно увеличилата се ексудация от една заздравяваща рана може да е признак на инфектирането ѝ.

По-рано се е считало, че хроничните рани са неболезнени. Сега е ясно, че за тях е характерна лекостепенна болезненост, която се овладява с обикновени аналгетици. Появата на остра болка би трябвало да заостри вниманието на лекаря върху търсенето на причината, която най-често е инфекция.

Инфектираната гранулационна тъкан изглежда по-тъмна на цвят и лесно кърви при допир.

Всички рани се асоциират със специфична за тях миризма. Засилването и промяната на характера ѝ могат да бъдат признаци на инфекция. Например инфекцията причинена от анаеробни бактерии, често се свъзва с тежка путридна миризма – белег на присъствието на некротични тъкани.

Независимо, че гнойта е признак на острата инфектирана рана, гной може да има и в една хронична рана. Присътствието ѝ не е чест белег поради факта, че повечето хронични рани са широко отворени и гнойта се дренира от тях непрекъснато. Освен това повечето хидроколоидни превръзки я променят и формират неприличащ на гной ексудат.

Лечение:

Преди да започне локалното лечение на която и да е рана, лекарят трябва да е сигурен, че рисковите фактори свързани с инфекцията са преодоляни или са под контрол. Има много фактори, които понижават резистентността към инфекциите и всеки един от тях може да доведе до хронифициране и незаздравяване на раната.

Локалните фактори, понижаващи резистентността към инфекцията включват:

• наличие на чужди тела;
• наличие на некротична тъкан;
• тъканна исхемия;
• наличие на хематоми и др.

Системните фактори включват:

• диабет;
• малигнен неопластичен процес;
• малнутриция;
• използуване на системни стероидни препарати и др.

Няма две мнения относно значението на хирургичната обработка за лечението на инфектираната рана. Тя включва:

• широка експлорация;
• щателен дебридман;
• дрениране на гнойта;
• третиране с химиотерапевтици;
• използуване на подходящи за съответната рана превръзки.

В светлината на съвременните разбирания относно лечението на инфектираните рани, локалното използуване на антибактериални агенти изглежда неподходящо поради няколко причини:

• инактивиране на системния антибиотик от свойствата на раневата микросреда;
• много антибиотици са по принцип в неактивна форма преди параентералното им приложение и се активират след преминаването им през черния дроб;
• развиват се контактни алергични реакции;
• могат да причинят локална клетъчна и тъканна некроза.

Показания за системно използуване на антибиотици е системната изява на инфекциозния раневи процес – сепсис.

Йодо- и сребросъдържащите антисептични агенти се използуват широко при локалното лечениие на инфектираните рани.

Трябва да се знае, че всички антисептици в нормални клинични концентрации са токсични за раневите клетки in vitro, а също така и за здравите тъкани. Бактерицидните им свойства се компрометират от наличието на кръв, раневи ексудат или некротични тъкани, така, че ефективността им изглежда относителна. От друга страна, има много публикации в които се съобщава, че йодсъдържащите препарати, например, са безвредни за тъканите и не нарушават раневото оздравяване.

Водородният прекис е слаб антисептик, който при контакт с раната се разпада на кислород и вода. Известно е, че при освобождаването на О2 се образува пяна която има, почистваща раната функция. Въпреки това, използуването на Н2О2 при хронични рани с кухини крие опасност от образуване на емболи, които могат да попаднат в кръвообращението.

Интерпретирането на литературните данни относно локалното използуване на антисептници за лечение на раните е трудно поради факта, че повечето проучвания са правени върху опитни животни при които липсват предразполагащите към инфекция фактори, водещи до хронифициране на раните, както е при хората.

От изключителнва важност е създаването на оптимална среда за оздравяването на раната чрез избора на подходящата превръзка.

Идеалната превръзка би трябвало да:

• осигурява оптимална влажност в раната;
• осигурява оптимална постоянна температура на раната;
• осигурява оптимална вентилация на раната;
• осигурява протекция на раната – еднопосочен обмен между рана и околност;
• не дразни и не алергизира тъканите;
• може да се моделира;
• остава на място максимално дълго.

Превързочните материали могат да съдържат:

• текстил (памук, вискоза, и т.н.);
• соли на алгиновата киселина;
• полиуретан, хидроколоиди, хидрогел;
• антисептици (йодни и сребърни соли);
• други (гипс, силиконови или силиконизирани, DrawTex).

Чрез моделиране и комбиниране на тези материали се създават различни по дебелина, форма и предназначение готови превръзки. Към тях може да се добави адхезив, водоустойчив слой и пр. които улесняват използването им.

За превързването на инфектирани рани са подходящи превръзки на полиуретанова основа, съдържащи йодни или сребърни производни, с хигроскопична компонента в зависимост от количеството на ексудата.