Рахит

Рахитът е термин, с който се обозначават редица заболявания в детската възраст, дължащи се на недостиг на витамин Д, калций или фосфор. Този дефицит води до нарушен баланс между скоростта на образуване на остеоида (неминерализирания костен матрикс) и скоростта на отлагане на калциево-фосфорни соли в него, т.е. на минерализацията му.

Като резултат от този дисбаланс, в метафизите и под периоста (надкостницата) на растящите кости се натрупва неминерализиран костен матрикс (остеоид), което е и характерният за рахита белег. Последствията се изразяват в намалена плътност, здравина и деформиране на костите, както и повишен риск от фрактури (счупвания).

При възрастните, тъй като растежът на костите е завършил, аналог на рахита се явява остеомалацията (омекване на костите).

Рахитът е заболяване на растящата кост, като най-често засегнати са децата в периода на бърз растеж, между 6- и 24-месечна възраст, когато организмът има по-високи нужди от калций и фосфор.

Съществуват няколко форми на рахит. Най-често срещан е витамин Д-недоимъчният рахит. Дължи се на дефицит на витамин Д поради непълноценно и/или недоимъчно хранене, недостатъчно ултравиолетово облъчване, както и на някои заболявания, които нарушават превръщането на витамин Д в неговите активни метаболити. Останалите форми на рахит, дължащи се на дефицит на фосфор, на недостатъчен прием на калций или на чернодробни, бъбречни и някои други заболявания, се срещат сравнително по-рядко.

Видове:

Най-общо рахитът се подразделя на две големи групи:

• Хипокалциемичен - с дефицит на калций;
• Хипофосфатемичен - с дефицит на фосфати.

По-често срещаният от двата вида е хипокалциемичният рахит. Той се дължи на недостатъчен внос на вит. Д или на различни нарушения в неговата обмяна или синтезата на активните му метаболити. Много по-рядко хипокалциемичният рахит може да е следствие от недостатъчен внос на калций.

С изразено понижение на калций протича вит. Д зависимият рахит на Prader, който бива два типа:

• тип I, при който е нарушено превръщането на 25(ОН) вит. Д в 1,25(ОН)2Д (калцитриол);
• тип II, при който е нарушеното действието на калцитриола в прицелните тъкани.

Хипокалциемичен рахит може да се развие при:

• дефицит на вит. Д - от липса на достатъчно излагане на слънце, недостатъчен внос на вит. Д с храната или нарушеното му усвояване в организма;
• хронични бъбречни и чернодробни заболявания;
• дефицит на ензима 1-α хидроксилаза с нарушено образуване на калцитриол или поради нечувствителност на прицелните тъкани към действието на калцитриола.

Значително по-рядко срещан е хипофосфатемичният рахит. Той е резултат от различни нарушения, като нарушено обратно всмукване на фосфати в бъбречните каналчета, понижено всмукване на фосфати в червата или при недостатъчен внос на фосфор в организма. Когато има ниско ниво на фосфати в кръвта, се стимулира синтезата на калцитриол и по този начин се увеличава обратното всмукване на фосфати в бъбречните каналчета, за да се компенсира фосфатният дефицит.

Хипофосфатемичен рахит може да се развие при:

• повишена загуба на фосфати;
• хипофосфатемичен вит. Д резистентен рахит;
• синдром на Fanconi;
• ренална тубулна ацидоза;
• при тумори;
• намален внос на фосфати;
• при недоносени;
• при неправилно тотално парентерално хранене.

Симптоми:

• болки в костите или чувствителност;
• зъбни деформации;
• забавено формиране на зъбите;
• намаляване на силата на мускулите;
• забавяне на растежа;
• нисък ръст;
• редица скелетни деформации, включително необичайни форми на черепа, аномалии на гръдния кош, гръдната кост и таза;
• гръбначни изкривявания.

Характерен ранен признак на рахита е и задебеляването на ребрените хрущяли в областта на залавянето им за гръдната кост (стернума). Те изпъкват под кожата и образуват т .нар. рахитична броеница. Поради намалената минерализация ребрата са меки и огъваеми. Гръдният кош се сплесква страничко, в долната част се разширява, а в горната се стеснява. В по-тежки случаи гръдната кост силно изпъква напред. Гръбначният стълб в поясната си част изпъква напред и образува рахитична гърбица, а понякога настъпва и странично изкривяване т. нар. рахитична сколиоза. По-късно се установяват деформации на крайниците. Китките и глезените надебеляват. Краката се изкривяват О-образно, по-рядко Х-образно.

Постоянен признак на рахита е отслабването на мускулния тонус и съединителните тъкани на ставите. Болните деца са в състояние да извършват движения в голям обем (например, лежейки по гръб те могат да докоснат главата си с крака си и дори да го преметнат зад врата). Поникването на зъбите закъснява, те често са деформирани и лесно се развалят. Съществува предразположеност към запек, диспепсия и пневмония.

Поникването на зъбите у рахитичните деца често се забавя до 10–12 месец. Само по себе си обаче то не означава рахит, както и ранното поникване на зъби не изключва наличието на рахит. По–характерно за рахита е нарушението на обичайния ред на прорязването на зъбите, като например проникването на премоларни зъби, преди да е завършило никненето на резците. У по–големите рахитични деца зъбите биват с лош емайл, наядени, с кариеси .

Костните промени у рахитичните деца не се появяват едновременно, а една след друга, като за всеки признак е характерна определена възраст. Това е свързано с бурния растеж на различните части на скелета.

Лечение:

• Лечението на рахита се извършва с високи дози витамин D, калциеви препарати и ултравиолетово облъчване. Назначава се подходяща диета с достатъчно съдържание на калций, фосфор, витамини (продукти от млечен произход, яйца, моркови, плодови и зеленчукови пюрета). Витамин D се прилага в инжекционна форма или в желатинови капсули, както и в течна форма, приемана през устата.
• Лечението на рахит е комплексно, като основен дял имат облъчванията с ултравиолетова светлина и лечение с витамини.
• На рахитичното дете трябва да се осигури свобода на движението, разходки на чист въздух и на открито. Чистия прохладен въздух задълбочава дихателните движения, с което се осигурява повече кислород и се подобрява обмяната на веществата.
• Слънчевите облъчвания са най-доброто лечебно средство срещу рахита. Те се провеждат лятно време на открито, а през зимата в затоплена стая при отворен прозорец. На малките кърмачета се правят само частични облъчвания на крайниците и лицето, а през второто полугодие могат да се правят и цялостни облъчвания, като се спазват изискванията за постепенно увеличаване на дозата.
• Ултраволетовите лампи заместват слънцето през зимата. При това се повлиява рахита, повишава се мускулния и емоционалния тонус, както и общия вид на детето. Облъчванията се провеждат при лекарско предназначение и указания – индивидуално за всяко дете.
• Благоприятен ефект оказват и водните обтривания и обливания, гимнастиката и масажите – те повишават мускулния тонус; подобряват кръвообръщението, обмяната и храненето на тъканите.
• Майките на рахитични деца трябва да се предупреждават, че носенето на една и съща ръка създава условия за изкривяване на гръбнака. Освен това те трябва да знаят, че слънчевите бани могат да се провеждат не само на море, но и на планина и у дома.
• При установен рахит, лечебните дози на витамин Д се определят от лекаря, за всяко дете поотделно. Продължителността на лечението с витамини се определя от лекар, като обикновено продължава минимум 2-3 месеца. При по-продължително лечение се редуват периоди на даване на витамин, с периоди на почивка. Особено опасно е предозирането на витамин Д при деца без рахит въз основа на погрешна диагноза.

Витаминолечение при рахит

Продават се два вида D – витамин – D2 и D3 . Практиката е показала, че и двата вида са еднакво активни, тъй като, те се подлагат на метаболизиране в черния дроб, а след това и в бъбреците до крайния активен продукт – 1.25-дихидроксихолекалциферол, или витамин D – хормон, който именно участва в нормалното образуване на костта. Съществуват флакони с маслен разтвор и ампули за мускулно инжектиране. От тези форма също може да се дава перорално, но само по лекарско назначение. Майките трябва изрично да бъдат предопредени за високите концентрации на витамина в ампулите. Лечебната доза на витамин D се определя от лекаря за всяко дете поотделно. Продължителността на витаминолечението се определя от лекари, но обикновено, продължава не по–малко от 2-3месеца. При по–продължително лечение, се редуват периоди на даване на витамина, с периоди на почивка. Може да се използва и съчетанието на витамин D и A под формата на Deavit капки, тъй като витамин А намалява токсичните качества на витамин D. Не се препоръчва едновременно прилагане на витаминолечение с кварцови и слънчеви облъчвания, поради опасност от хипервитаминоза. Пероралния начин на прилагане на витамина под формата на капки при рахит е за предпочитане като по–физиологичен. Така витаминът се усвоява по–равномерно и ефектът му е по–сигурен. Капките витамин D се дават на гладно, за предпочитане сутрин в лъжичка кърма, мляко или вода.

Инжекционното лечение се провежда с ударни дози мускулно през 20–30 дни, само по лекарско предписание. Инжекционното приложение на витамин D се предприема в следните случаи: упорити повръщания; наличие на храносмилатено разстройство; чернодробно заболяване, при което се усвояват мазнините, а с тях и витамин D; съчетание на рахита с остро инфекциозно заболяване; много тежък нелекуван рахит; рахит, усложнен със спазмофилия; ниска санитарна и обща култура на майката, при което не е сигурно, че тя ще дава витамина ежедневно. В такива случаи ударните дози могат да се дават и перорално, като полагащата се доза витамин за 1-2 или 3-4 седмици се дава наведнъж. Особено опасно е предозирането на витамин D (Хипервитаминоза D) при деца без рахит въз основа на погрешна диагноза. Грешката може да стане и при неразбирателство между сестрата и майката – дали капки от флакон или капки от ампула, назначени за профилактика на рахита. Първите признаци на интоксикация с витамин D са упорито безапетитие, гадене, повръщане, спиране на тегловния прираст, подчертана жажда, полиурия, дехидратация. Ако даването на големи дози витамини продължи, повръщанията, както и проявите на дехидратация се засилват, тегловната крива спада, температурата може да се повиши, детето побледнява, става унесено. Картината наподобява тази при ентерална токсикоза, макар че е налице запек вместо диария. В бъбреците, в съдовите стени и тъканите се отлагат калциеви соли. Това води до появата на белтък в урината, на левкоцити и цилиндри в седимента, поради което погрешно се мисли за уроинфекция. Повишава се атрериалното налягане и нивото на уреята и калция в кръвта. Накрая детето може да изпадне в клонично–тоничен гърч, в който да загине. Рибеното масло е помощно средство при лечението на рахита. То съдържа витамин D, витамин А и фосфорни соли. Съдържанието в него на витамин D е сравнително малко и то може да се дава най–рано след втория месец по няколко капки дневно с профилактична цел. Ако даването на рибено масло доведе до разстройство, то се спира за известно време. Както и витамин D, който се дава на гладно. По–лесно се поема от децата над 1 година във вид на перли. В оздравителния стадий на рахита нуждите на организма от калциево–фосфорни соли се повишават, затова понякога лекарят може да предпише такива соли.

Лечението на рахита не бива да се провежда шаблонно по една и съща схема. Към всяко дете се подхожда индивидуално, както в зависимост от възрастта на детето, тежестта и стадия на заболяването, сезона и възможностите на майката, се застъпват повече едно или друго от комплексните мероприятия. Така например през лятото се използват слънчевите лъчи, а през зимата – кварцовата лампа.

Хранителен режим:

Храненето има голямо значение за профилактиката на рахит. Кърмените бебета заболяват почти два пъти по-рядко от изкуствено хранените. Разликата се дължи на по-лесната усвояемост и по-благоприятните съотношения между калциевите и фосфорните соли в кърмата. Кърмените бебета, също могат да заболеят от рахит, ако са лишени от слънце, чест въздух и достатъчно движение.

Правилното хранене – своевременото внасяне на плодови сокове, зеленчукови пюрета, жълтък и месни пюрета в храната намаляват опасността от това заболяване.

Не може да се разчита само на витамин Д, който постъпва с храната, тъй като тези храни влизат в менюто на бебето едва след четвъртия месец. Освен това внесеното с храната количество витамин Д не може да задоволи дневните нужди на кърмачето.

Профилактика:

Профилактиката на рахита започва още преди раждането. Бременните трябва да приемат витамин-Д през последните месеци на бременността, да включват в храната си пресни плодове и зеленчуци. Новороденото още на третата - четвъртата седмица трябва да се извежда навън, на свеж въздух. Важно е достатъчното кърмене, защото кърмата съдържа в правилно съотношение калции и фосфор. В края на първия или втория месец след раждането се дава витамин-Д самостоятелно или във вид на обогатено мляко. Едновременно се провежда облъчване с ултравиолетови лъчи. По показание профилактично се назначава допълнително витамин-D. Прогнозата на рахита и остеомалацията е добра и благоприятна. 

Борбата с рахита е задача на детската консултация и работещия в нея персонал, както и на майката която трябва да изпълнява дадените съвети от лекаря и сестрата.

Бъдещата майка трябва да се излага достатъчно на слънце, дори да прави слънчеви бани. Храната на бременната трябва да бъде разнообразна и богата на продукти, съдържащ витамин D, масло, яйца, черен дроб, месо. Освен това на всички бременни, които се очаква да родят “зимни” деца, се дава през последните два месеца на бременността профилактично витамин D, а при наличие на показания – полагащата се месечна доза наведнъж, също перорално на гладно.

След раждането кърмещата майка се храни пълноценно, излага се на слънце, но също така продължава да взема горепосочените ежедневни профилактични дози витамин D през първите месеци на кърменето.

На кърмачето се осигурява естествено и правилно хранене с добавка на плодови сокове, пюрета, жълтък и т.н. Застрашените от рахит деца – родени през есента и зимата, недоносените, изкуствено хранените, се захранват две седмици по–рано от другите.

Изключително важно значение имат чистият въздух и слънчевите облъчвания – частични или цялостни. В детските консултации се води системна просветна работа за изкореняване на страха от простуда. Чрез индивидуални и групови беседи те трябва да се убеждават в необходимостта от целогодишно осигуряване на въздух, разходки и слънце за кърмачетата. В това отношение много ценен е положителния личен пример на акушерките, сестрите и лекарките от консултациите, като провеждат системно закаляващи процедури на своите деца.

Много важно е да се осигурява свобода на движенията на кърмачетата. Това се постига чрез правилно обличане и повиване на кърмачето със свободни ръце още през първите седмици след раждането. Мускулните движения допринасят за правилното развитие на костите и пречат развитието на рахит. През зимата най–мощното средство за предпазване от рахит са ултравиолетовите облъчвания. Кварцовите облъчвания се провеждат и в самата консултация, също така и в домовете за майката и детето, в детските ясли. Майките провеждат облъчването на своите деца, след като бъдат обучени от патронажните сестри.

Витаминопрофилактиката под формата на капки е неотменен компонент в комплекса от профилактични мероприятия срещу рахита. За доносените деца витаминопрофилактиката започва към 25 –ия ден след раждането, а за недоносените – още към 7-8-ия ден. Предпочита се ежедневното даване на полагаемата се доза капки витамин сутрин на гладно в лъжичка кърма или мляко. И тук, както и при лечението, по изключение могат да се дават наведнъж полагащите се количества витамин за 1-2-3 седмици. Това трябва да се прави в детската консултация, по назначение на лекаря. Витаминопрофилактиката продължава без прекъсване до края на първата година на детето. По изключение, ако майката е изпълнителна и осигурява слънчевите облъчвания на детето през летните месеци, витаминопрофилактиката може да се преустанови от месец юни до края на септември. През втората зима на децата над една година витаминопрофилактиката продължава в същите дози. Тъй като недоносените имат недостиг от калциево–фосфорни соли, а това се отнася и за кърмачетата с много буен растеж, при тях в профилактиката се включва и назначаване от лекаря на калциево–фосфорни соли. При системно провеждане на комплексната профилактика на рахита, в основата на която стоят облъчванията със слънчеви и ултравиолетови лъчи и витаминопрофилактика, повечето от децата могат да бъдат опазени от рахит.