Банер за мобилна версия за апликация
Регургитация
Аортната клапа осигурява еднопосочност в движението на кръвта от лявата камера на сърцето към аортата. Тя е отворена по време на камерната систола и се затваря по време на дистолата. Аортната регургитация представлява недостатъчност на аортната клапа, водеща до връщане на кръв от аортата към лявата камера по време на диастола.
Причини:
Сред етиологията на аортната регургитация са вродена бикуспидна (с две платна) клапа, идиопатичната клапна дегенерация, ревматизъм, ендокардит, миксоматозна дегенерация, системни съединително-тъканни заболявания, сифилис и др.
Средна към тежка клапна недостатъчност се наблюдава при ревматизъм, инфекциозен ендокардит и при идиопатичната клапна недостатъчност. При деца аортната регургитация най-чето се свързва с дефект в камерната преграда. По-рядко срещани са системни заболявания като лупус еритематодес, ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, както и при аортна аневризма или дисекация, васкулити на големите съдове (темпорален артериит, артериит на Такаясу) и др. Миксоматозна дегенерация се наблюдава при някои синдроми като този на Марфан.
Във връзка с допълнителното количество кръв, което нахлува в лявата камера по време на диастола, обемът на камерата и следователно ударният и обем се увеличават. Това се компенсира от настъпваща хипертофия на мускулатурата на лявата камера. С времето обаче този механизъм на действие изчерпва възможностите си. Това води до сърдечна недостатъчност.
Симптоми:
Острата аортна регургитация протича с картината на остра сърдечн недостатъчност и кардиогенен шок. Хроничната аортна регургитация обикновено години наред е безсимптомна. Понякога болните съобщават, че чувстват сърцето си, особено в легнало положение. Постепенно се развива картината на левостранна сърдечна недостатъчност. Появява се задух при усилие, през нощта, необходимост от заемане на седнало положение. Болка или стягане в сърдечната област има рядко, освен ако не е налице и съпътстваща исхемична болест на сърцето. При клапните пороци е по-висока честотата наинфекциозните ендокардити.
Характерно е повишението на амплитудата на артериалното налягане – повишава се систолата, а диастолата се понижава. Също така прави впечатление и бързото напълване на пулса, с висока амплитуда. Пулсациите са изразени в областта на сънните артерии, ретиналните съдове, капилярите на нокътното ложе при леко притискане, наблюдава се поклащане на главата, потрепване на мекото небце и други признаци на големият ударен обем и ниското диастолно налягане при тежка аортна регургитация.
Диагностициране:
Целта на оценката на пациенти с клапни заболявания е да се постави диагноза, да се определи механизмът и степента на клапната лезия, както и да се предвидят нейните последици за пациента. Определяне на поведението е най-добре да се осъществи от сърдечен екип, който включва кардиолог, кардиохирург, специалист по образна диагностика, анестезиолог и при необходимост - общопрактикуващ лекар, гериатър и специалист по интензивни грижи във високорисковите случаи, а също и при асимптомни пациенти.
Важно е да се търси прогресивна промяна във всекидневните активности, тъй като при хронични състояния често настъпва адаптация към симптомите. Болни, които в момента нямат симптоми, но са били лекувани по повод на сърдечна недостатъчност (СН), се класифицират като симптомни.
Обикновено, успоредно с клиничния преглед, се провеждат електрокардиограма (ЕКГ) и рентгенография на белите дробове.
Ехокардиографията (ЕхоКГ) е основният метод за потвърждаване на диагнозата, оценка на тежестта и прогнозата на клапното заболяване. Показана е при наличието на сърдечен шум и трябва да се провежда от специалисти с достатъчно опит.
При наличие на стенотично клапно заболяване ЕхоКГ се комбинира оценка на клапната площ с кръвоток-зависимите индекси като среден градиент и максимална скорост.
Не бива да се разчита на един единствен метод - напротив, комбинира се информация от различните индекси за определяне на степента на клапното засягане. Необходимо е да се провери за съответствие между отделните ЕхоКГ параметри, както и за съответствие с клиничната картина.
ЕхоКГ включва също така внимателна оценка на всички клапи, на възходящата аорта, левокамерните (ЛК) размери и функция, пулмоналните налягания и функцията на дясна камера (ДК).
Използване на индексирани стойности (спрямо телесната повърхност) е от значение в случаите с малка телесна площ, но трябва да се избягва при тежкостепенно затлъстяване (индекс на телесна маса >40 kg/m2).
Стрес ЕКГ тест обикновено се провежда, за да се провокира появата на симптоми при пациенти, които твърдят, че са асимптомни. Тестът има и допълнителна стойност за оценка на риска при наличие на АС.
Стрес ЕхоКГ с физическо натоварване може да помогне за определяне на сърдечната генеза на задуха, демонстрирайки например увеличаване на степента на МИ, на градиентите при АС или на пулмоналното налягане. Тестът има диагностична стойност при преходната исхемична МИ.
От останалите образни методи заслужава да се спомене многосрезовата компютърна томография (MSCT), която играе роля при високорисковите болни, планирани за TAVI.
Селективна коронарна артериография (СКАГ) се препоръчва преди клапна хирургия при пациенти с високостепенни клапни лезии при наличие на всяко едно от посочените (IС):
- Анамнеза за исхемична болест на сърцето (ИБС)
- Съмнение за миокардна исхемия
- ЛК систолна дисфункция
- Мъже на възраст над 40 години и при постменопаузални жени
- Повече от един рисков фактор
СКАГ се препоръчва също така и за оценка на коронарната анатомия при наличие на вторична МИ (IC). Понякога СКАГ може да се пропусне, когато рисковете от тази процедура надвишават ползите, например при остра аортна дисекация, голяма аортна вегетация непосредствено пред коронарния остиум или оклузивна протезна тромбоза с хемодинамична нестабилност.
При установяване на стеноза на коронарна артерия >/=70% при болни с първична индикация за реконструктивна хирургия на аортна или митрална клапа, трябва да се проведе и аорто-коронарна байпас операция (CABG - coronary artery bypass grafting) (IC). Когато степента на стеноза е 50-70%, също може да се проведе CABG съвместно с реконструкция на аортна или митрална клапа (IIaC).
Индикациите за профилактика на инфекциозен ендокардит са значително намалени - само за високорискови процедури при високорискови пациенти, като тези с клапна протеза или наличие на протезен материал при клапна пластика, при тези с предишен епизод на инфекциозен ендокардит и при цианотичните вродени сърдечни малформации.
При ревматична болест на сърцето се препоръчва дългосрочна профилактика с пеницилин за срок от поне 10 години след последния епизод на остър ревматичен пристъп или до 40-годишна възраст (избира се по-дългият от двата срока). Профилактика за цял живот е уместно да се прилага при високорисковите болни в зависимост от тежестта на клапното засягане и експозицията на стрептококи група А.
При мъждене (ПМ) се препоръчва провеждане на хирургична аблация. Тя трябва да се обсъди и на фона на асимптомно ПМ. Няма доказателства в подкрепа на системното хирургично затваряне на ухото на ляво предсърдие, освен ако не е част от аблационната хирургия.
ЕхоКГ оценка е основна за поставянето на диагнозата и определяне на тежестта на заболяването. Използва се цветен Доплер - основни показатели за високостепенна АИ са vena contracta >6 mm и площ на регургитационния джет >/=65% от площта на изходния тракт на ЛК.
Пулсовият Доплер също допринася за диагнозата - критерий за високостепенна АИ е холодиастолно обръщане на кръвотока в десцендентната аорта, особено при теледиастолна скорост >0.2 m/sec и диастолно обръщане на кръвотока в коремната аорта.
ЕхоКГ позволява оценка на механизма на АИ, оценява клапната анатомия и определя възможността за провеждане на клапно съхраняващи операции. От особено значение е определянето на ЛК функция и размери.
Лечение:
Класическото лечение за изолираната високостепенна АИ е аортното клапно протезиране (АКП). През последните 20 години в клиничната практика навлязоха и техники за пластика на трикуспидната аортна клапа.
При съпътстваща аневризма на аортния корен конвенционалната хирургична стратегия включва комбинирано протезиране на асцендентната аорта и аортната клапа с реимплантация на коронарните артерии. Клапно-съхраняващо протезиране на асцендентата аорта също се прилага в центрове с богат опит.
При пациенти със синдром на Marfan бета-блокерите (ВВ) забавят степента на аортна дилатация и риска за усложнения и трябва да бъдат прилагани преди и след хирургична намеса. В тези случаи трябва да се избягват екстремните физически натоварвания, състезателните, контактните и изометричните спортни дейности.
Аортна стеноза
АС е най-честото клапно заболяване в Европа и Северна Америка. Основно се изявява като калциева (дегенеративна) АС в напреднала възраст (2 до 7% от населението над 65-годишна възраст). Втората по честота етиология, която доминира в по-младата възрастова група, е вродената АС (бикуспидна клапа), докато ревматичната АС се среща все по-рядко.
Внимателната преценка за наличието на симптоми (задух при физически усилия, стенокардия, световъртеж, синкоп) е от основно значение, като се отчита фактът, че пациентите могат да отричат симптоматика, подсъзнателно ограничавайки физическата си активност.
ЕхоКГ е основен диагностичен метод - тя потвърждава наличието на АС, определя тежестта й, степента на калцификация на клапата, ЛК функция и геометрия, установява наличие на придружаващи клапни заболявания или засягане на аортата и осигурява прогностична информация.
Когато сърдечният дебит е намален, може да се наблюдават ниски трансаортни градиенти при наличие на високостепенна АС - нискодебитна АС с нисък градиент. Това се среща най-често на фона на ниска ФИ. Съчетанието на ниска ФИ с нисък градиент при клапна площ <1 cm2 не винаги означава високостепенна АС, защото леко до умерено увредената клапа може да не се отваря напълно при намален сърдечен дебит - функционално понижена клапна площ или “псевдо-високостепенна АС“.
Стрес ЕхоКГ с ниска доза dobutamin може да разграничи тези две състояния: при истински високостепенната АС се отчита малка промяна в клапната площ (увеличение с <0.2 cm2 и крайна площ 40 mmHg), докато при псевдо-високостепенната АС клапната площ се увеличава значимо, а градиентите почти не се променят.
Тестът с физическо натоварване е противопоказан при симптомните пациенти с високостепенна АС. От друга страна обаче, той се препоръчва при физически активните случаи с асимптомна високостепенна АС с цел обективизиране на симптоматиката и стратификация на риска.
Балонната валвулопластика играе важна роля в детска възраст, но при възрастните приложението й е много ограничено, поради ниска ефикасност, висок риск за усложнения (>10%) и бързо развитие (шест до 12 месеца) на рестеноза и клинично влошаване в повечето случаи.
При пациенти с висок хирургичен риск може да се приложи TAVI (процедурен успех в повече от 90% от случаите), с използване на различен достъп: трансфеморален, трансапикален и, по-рядко, през артерия субклавия или директно през аортата. Предпочита се трансфеморалният достъп при липса на анатомични противопоказания.
Парапротезна регургитация се среща често, като обикновено e минимална или лекостепенна. Спешна хирургична намеса се налага в 1 до 2% от случаите. Докладваната едногодишна преживяемост е от 60 до 80% и зависи основно от придружаващите заболявания.
TAVI може да се извършва само в болници с налична кардиохирургия и изграден сърдечен екип (IC). Интервенцията е показана при пациенти с високостепенна симптомна АС, които не са подходящи кандидати за АКП, според оценката на професионалния мултидисциплинарен екип, и за които очакваната продължителност на живота е над една година (IB).
Първична (органична) митрална инсуфициенция (МИ)
В Европа МИ е втората по честота клапна лезия, която налага провеждане на хирургична корекция. Първичната МИ обхваща всички състояния, при които има първично засягане на един или няколко от компонентите на митралния клапен апарат.
Остра МИ трябва да се обсъжда като възможност при пациенти с клинична картина на остър белодробен оток или кардиогенен шок на фона например на миокарден инфаркт, инфекциозен ендокардит или травма. В тези случаи физикалното изследване може да е подвеждащо с наличието на слаб или с липса на систолен шум. Обикновено острата МИ е с тежка клинична картина и лоша прогноза при липса на хирургична интервенция.
ЕхоКГ остава основен метод за оценка на тежестта, механизма на МИ, възможността за провеждане на пластика и последствията от лезията.
Съществуват и възможности за перкутанна интервенция върху митралната клапа при наличие на високостепенна МИ. При органичната МИ единствената изпитана до сега процедура е край-в-край перкутанната пластика.
Функционална (вторична) МИ
При функционална МИ платната и хордите на митралната клапа са нормални, а регургитацията е резултат от геометрични промени в подклапния апарат, в следствие на ЛК дилатация и ремоделиране, причинено от кардиомиопатия или ИБС.
Шумът при функционалната МИ обикновено е слаб, не е свързан с тежестта на регургитацията и има изразена динамична компонента, което може да се оцени по време на стрес ЕхоКГ с физическо натоварване.
Количествените критерии за високостепенна функционална МИ са по-ниски в сравнение с органичната МИ, във връзка с по-лошата прогноза при първата.
Оптималната медикаментозна терапия е средство на първи избор за всички пациенти с високостепенна функционална МИ. Тя трябва да включва инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и ВВ, добавяне на алдостеронов антагонист при наличие на СН и на диуретици при задръжка на течности. Ресинхронизираща терапия (CRT - cardiac resynchronisation therapy) също може да се приложи, ако пациентът изпълнява необходимите изисквания.
Оперативната корекция на вторичната МИ остава предизвикателство. Смъртността е висока, а дългосрочната прогноза не е добра. Често след интервенция МИ персистира, рецидивите са чести, клиничната прогноза и смъртността не се повлияват съществено.
Перкутанното имплантиране на клипс на митралната клапа би могло да се обсъди при симптомни пациенти с високостепенна вторична МИ, въпреки оптималната медикаментозна терапия, с очаквана продължителност на живота над една година, които изпълняват ехокардиографските изисквания за процедурата и са преценени като неоперабилни или с висок оперативен риск (IIbC).
Митрална стеноза (МС)
Основният етиологичен фактор за МС остава ревматизмът. Асимптомният период на заболяването може да продължи с години, като обикновено е придружен с постепенно намаляване на физическата активност.
Основният метод за поставяне на диагноза, оценка на тежестта и последствията от МС е ЕхоКГ. Изследване на избор за определяне на тежестта на МС е планиметрията на клапния отвор, като методите, използващи времето на полуналягане, PISA и уравнението на непрекъснатостта, се използват при необходимост от получаване на допълнителна информация.
Измерването на средния градиент през клапата е широко използван подход, но трябва да се отчете фактът, че той е зависим от сърдечната честота и преднатоварването.
Морфологията на клапата обикновено се оценява с точковия сбор на Wilkins и има значение при определяне на показанията за балонна митрална валвулопластика (BMV). ТЕЕ се използва за изключване на тромбоза в ляво предсърдие преди провеждане на ВМV, а в някои случаи - и за ръководене на процедурата.
Основните усложнения включват: процедурна смъртност (0.5-4%), хемоперикард (0.5-10%), емболия (0.5-5%) и високостепенна МИ (2-10%).
Комисуротомия на закрито все още се провежда в някои развиващи се страни, но основно е заменена от комисуротомия на открито в условия на екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК).
Основният метод за хирургия при МС е митралното клапно протезиране - при около 95% от хирургичните интервенции, при смъртност от 3 до 10%. Към хирургия трябва да се пристъпва, когато болният е неподходящ за провеждане на ВМV.
При наличие на перманентно или пароксизмално ПМ трябва да се прилага антикоагулация (warfarin). При пациенти в синусов ритъм също e показана антикоагулантна терапия при анамнеза за предшестващ емболичен инцидент или наличие на тромб в лявото предсърдие (IC), както и при изразен спонтанен ехоконтраст или увеличение на лявото предсърдие (диаметър >50 mm или обем >60 ml/m2) (IIaC).
Трикуспидална инсуфициенция (ТИ)
Патологичната ТИ най-често е вторична - в резултат на дилатация на пръстена и повишено притегляне (tethering) на платната поради дилатация на дясна камера.
ЕхоКГ е идеалният метод за оценка на тежестта и последствията на ТИ, както и на морфологията на клапата. Пластиката на пръстена на трикуспидалната клапа стои в основата на хирургичното лечение. Добавянето на подобна пластика при хирургия на левите сърдечни клапи не увеличава оперативната смъртност.
Трикуспидална стеноза (ТС)
ТС е основно с ревматична етиология и почти винаги е свързана със засягане на аортна и/или митрална клапи. ЕхоКГ е основен метод на изследване, като измерване на среден градиент >/=5 mmHg е критерий за високостепенна ТС. Хирургичната интервенция обикновено се състои в протезиране на клапата с биологична протеза.
Клапни протези
Клапните протези могат да бъдат механични (с единичен диск или двупластинкови) и биологични (хомографтове, пулмонални автографтове, ксенографтове - свински, от говежд перикард или конски биопротези, със или без стент). Няма перфектен заместител на естествените клапи - всички видове протези изискват някакъв компромис.
Избор на механична протеза на аортно и митрално място се налага, когато:
- Такова е желанието на информирания пациент при липса на контраиндикации за дългосрочна антикоагулация (ІС)
- При наличие на риск за ускорена структурна увреда на клапата (възраст <40 години, хиперпаратиреоидизъм) (ІС)
- При болни, които вече са на антикоагулантна терапия, поради имплантирана механична клапна протеза на друга позиция (ІС)
- Механична протеза трябва да се обсъди при възраст <60 години, когато става дума за АКП и <65 години за МКП (ІІаС)
- Механичната протеза вероятно е по-подходящия избор при пациенти с очаквана продължителност на живота >10 години, при които реоперацията би била с висок риск (ІІаС)
- Може да се обсъжда механично протезиране, когато болният е на дългосрочна антикоагулантна терапия по повод повишен тромбемболичен риск (ПМ, предишен тромбемболичен епизод, състояние на повишена съсирваемост, тежка ЛК систолна дисфункция) (IIbC)
Изборът в полза на биопротеза е в следните ситуации:
- Желание на информирания пациент (ІС)
- Когато вероятността за постигане на добро ниво на антикоагулация е ниска (проблем с комплайънса, липса на достъп) или антикоагулацията е контраиндицирана поради висок риск за кървене (ІС)
- Биопротеза се препоръчва при реоперация по повод на тромбоза на механична клапа на фона на добър контрол на антикоагулацията (ІС)
- Биопротезиране трябва да се обсъди при болни, при които реоперацията би била с нисък риск (ІІаС)
- Биопротезирането е по-уместният избор при млади жени, планиращи бременност (ІІаС)
- Трябва да се обсъди имплантиране на биопротези и при пациенти на възраст >65 години за аортна позиция и >70 години за митрална позиция или при очаквана продължителност на живота по-ниска от очакваната трайност на биопротезата (ІІаС)
Поведение в следоперативния период. Препоръките за антитромботичната терапия след клапна операция включват:
- След механично клапно протезиране перорална антикоагулация (антагонист на витамин К) се прилага за цял живот (ІВ)
- Постоянна антикоагулантна терапия е индицирана и при пациенти с биопротеза и друга индикация за антикоагулация (ІС)
- Добавяне на ниска доза ацетилсалицилова киселина (ASA) трябва да се обсъди при наличие на механична клапна протеза и съпътстващо атеросклеротично заболяване или тромбемболичен епизод въпреки адекватна антикоагулация (ІІаС)
- Перорална антикоагулантна терапия е уместна в първите три месеца след имплантиране на митрална или трикуспидална биопротеза и след пластика на митрална клапа (ІІаС)
- След имплантиране на биопротеза на аортна позиция за период от три месеца е уместно да се прилага ниска доза ASA (ІІаС) или перорален антикоагулант (IIbC)
В случай на свръхдозиране на перорален антикоагулант с INR между 6 и 10, при липса на активно кървене, след спиране на антикоагуланта се препоръчват две стратегии: изчакване до постепенно спадане на INR или перорална субституция с витамин К в доза 1 до 2 mg. При INR >10 дозата на витамин К е 5 mg per os.
При тежко кървене се препоръчва спешно обръщане на антикоагулантния ефект, независимо от стойностите на INR - венозно приложение на протромбинов комплекс (предпочита се пред прясно замразена плазма), съвместно с перорален витамин К.
Прекъсване на антикоагулантната терапия не се препоръчва при малки хирургични процедури (зъбна екстракция, операция по повод на катаракта) и процедури, при които кървенето може да се контролира лесно (ІС).
Когато се налага прекъсване на пероралната антикоагулация, трябва да се прилага хепарин, като единственият одобрен медикамент при механични протези е нефракционирания хепарин (НФХ), за предпочитане приложен венозно, а не подкожно.
Нискомолекулните хепарини (НМХ) нямат одобрение за приложение при механични протези. НФХ се спира четири часа преди оперативната намеса и се възстановява при първа възможност. Сърдечната катетеризация не изисква преустановяване на пероралната антикоагулация, особено когато достъпът е радиален.
При съмнение за клапна тромбоза (нововъзникнал задух и/или тромбемболичен инцидент) трябва веднага да се проведе трансторакална и/или трансезофагеална ЕхоКГ или флуороскопия.
При данни за обструктивна тромбоза и пациент в критично състояние се препоръчва спешна хирургична намеса (клапно протезиране) при липса на значими придружаващи заболявания (ІС).
Фибринолиза може да се обсъди ако състоянието на болния е значително увредено и шансът да преживее хирургичната намеса е малък, при липса на бърз достъп до кардиохирургия и при тромбоза на трикуспидална или пулмонална протеза, където успеваемостта на фибринолизата е по-висока.
Ако състоянието на пациента не е критично и има данни за скорошен период на неадекватна антикоагулация, може да се опита повлияване на тромбозата с НФХ, със или без ASA. При неуспех - отново се преминава към хирургична намеса или тромболиза.
При необструктивна тромбоза първа стъпка в поведението е оптимизиране на антикоагулацията. Ако въпреки това настъпи/рецидивира епизод на тромбемболия и/или размерите на тромба са >/=10 mm при проследяване, може да се наложи провеждане на хирургична интервенция или тромболиза.
Когато има данни за парапротезна инсуфициенция, реоперация се препоръчва при наличие на инфекциозен ендокардит или хемолиза, изискваща повторни хемотрансфузии или с изразена симптоматика (ІС).
Биопротезите изискват ЕхоКГ проследяване всяка година след петата година от операцията. Реоперация по повод на биопротезна дисфункция се налага при развитие на високостепенна симптомна стеноза или инсуфициенция (ІС) и трябва да се обсъди при липса на симптоми, когато рискът по време на реоперацията е нисък (ІІаС).