Скъсване на менискус

Менискът е парче здрав хрущял с дисковидна форма, който намалява стресовото натоварване вътре в колянната става. Всяко коляно има един латерален (външен) мениск под външната издутина на бедрената кост и един медиален (от вътрешната страна) мениск, разположен под вътрешната издутина на бедрената кост.

Всеки мениск играе ролята на естествена "възглавничка" между бедрената кост и големия пищял на подбедрицата. Двете "възглавнички" възпрепятстват бързото износване на ставата, като не позволяват съществено триене между бедрената кост и костите на подбедрицата. Менисците също така поемат голяма част от рязкото натоварване при скачане и приземяване на крака.

Менискът може да се скъса под влиянието на режещи сили на ротация, които въздействат на коляното при резки и бързи движения. Това е особено често срещано в спортове, които изискват бързи движения и реакция. Двата мениска могат лесно да се скъсат при осъществяване на ротация в коляното, докато същото носи в момента тежестта на тялото (опорен крак).

Частично или пълно скъсване на мениска може да възникне, когато човек рязко усуква или завърта горната част на крака, докато ходилото остава неподвижно (например когато дриблирате около противника си при игра на баскетбол или се извръщате за да ударите топката на корта). По-висока честота на тази травма се наблюдава с напредването на възрастта и настъпването на износване на лежащия под мениска ставен хрущял.

В един и същи мениск може да има повече от едно скъсване. Ако разкъсването е малко, менискът остава свързан към предната и задната част на коляното, а ако разкъсването е голямо, менискът може да остане прикрепен на тънко "краче" или да се скъса изцяло. Тежестта на разкъсването зависи от разположението и големината му.

Симптоми:

Общо взето, скъсването на мениск предизвиква известна болка, особено при изправяне на коляното. Болката може да бъде лека и контузеният да продължи заниманието си. Силна болка може да възникне, ако парченце от мениска се"заклещи" между бедрената кост и големия пищял на подбедрицата.

Подуване на ставата може да се развие много бързо, ако са засегнати кръвоносни съдове или няколко часа по-късно, когато ставата се пълни с течност, произведена от тапициращата ставната кухина синовия, като израз на възпаление. Обикновено отокът настъпва до 12-ия час.

Болният със скъсване на мениска може да изпита внезапно усещане за пукане при определено движение в коляното. Освен отока и затоплянето, други често появяващи се симптоми са - чувството за блокиране на коляното или чувство за нестабилност. Понякога травмирано в миналото коляно, но нелекувано, става болезнено месеци или години по късно, особено ако се случи повторна травма.

След травматично увреждане коляното може да прищраква, блокира и създава чувство за несигурност и слабост. Стържене или изкривяване встрани също може да са симптоми на скъсан мениск. Понякога симптомите на менискално скъсване могат да отминат от само себе си, но по често остават постоянни или се появяват отново и изискват лечение.

Диагностициране:

Когато потърсите лекарска помощ, лекуващият Ви лекар ще прегледа нараненото коляно за да определи кои структури на ставата са засегнати, дали има наранени кръвоносни съдове и нерви и дали ставата е стабилна. Първо ще бъде почерпена информация за вида на травмата и начина по който се е получила, както и оплакванията Ви от страна на ставата.

Ако коляното е твърде силно подуто, лекарят може да е възпрепятстван да извърши обстоен преглед, в такъв случай кракът Ви ще бъде обездвижен и ще бъде определен по-късен преглед, когато се очаква отокът да намалее. В зависимост от обстоятелствата и находката, може да се наложи коляното да бъде пунктирано (изтегляне на течност от коляното със спринцовка и игла) за поставяне на точната диагноза. Могат да Ви бъдат приложени обезболяващи медикаменти под различна форма. Чак след като отокът и болката отшумят, коляното може да бъде обстойно прегледано.

В добавка към дадената от Вас информация относно вида и механизма на получаване на травмата, начина на поява и характеристиката на отока и болката, лекуващият лекар ще извърши ред изследвания на крака, за да определи обективно наличието на болка, нейната локализация, наличие на оток, наличие на блокажи и пукания в ставата, обемът на движение в засегнатата и здравата става и т. н.

Лекарят ще извърши и специализирани проби за увреда на мениск, при които кракът се сгъва и върти, като появата на болка или щракане в определени позиции свидетелства за скъсване на мениска. Така при теста на McMurray лекарят сгъва крака в коляното, после го върти навън и навътре докато го изправя. Ако е налице болка или се чуе изщракване по време на този тест, има голяма вероятност да се касае за скъсване на мениск.

При наличие на съмнения от проведения преглед, лекарят провежда някои инструментални изследвания, които дават много по-точна информация относно наличието или липсата на увреда.

• Магнитно-резонансната томография – МРТ, е високоинформативен метод за диагностициране на уврежданията по менискуса. Същността му е в проследяването на комбинация от електромагнитни вълни в постоянно магнитно поле с високо напрежение. Вълните са резултат от облъчване на изследваната зона от тялото, в случая – колянната става и откликът на тъканите, всяка по специфичен начин. Увредената хрущялна тъкан на менискуса се разпознава по различното отразяване на вълните. Методът дава информация с 95-процентова точност. За това изследване, не е необходима специална подготовка, пациентът трябва да лежи неподвижно за кратко, като предварително снема от себе си всички метални предмети.
• Ендоскопската артроскопия е метод от т.н. мини инвазивна хирургия. Чрез него се правят щадящи изследвания във вътрешността на ставите; изпълняват се и лечебни процедури. Същността на метода се състои във вкарването на тръба с диаметър 4-5 мм в ставата, в случая – колянна, както и миниатюрни инструменти и оптична система за проследяване на действията. Методиката изисква да се направят специални малки разрези, през които се вкарва в ставата необходимата “техника”. Освен оглед при скъсан менискус може да се направи веднага зашиване или изрязване на полуоткъснати фрагменти. В някои случаи се налага отстраняване на целия менискус и тогава се решава как точно да се направи то.

Тестове за разгъване на ставите, ротация:

Каква точно е травмата на менискуса, може да се установи и чрез специални тестове. Те установяват подвижността на колянната става при извършването на точно определени движения, които при сериозна лезия са невъзможни или причиняват болка.

• Тест на Ландау: пациентът трябва да седне със скръстени крака, “по турски”, изпълнявайки движенията, той се оплаква от болки;
• Болезнен е и тестът по Байков: при него колянната става се сгъва под прав ъгъл. Лекарят палпира ставата и едновременно с това изправя крака в коляното. Появата на рязка и остра болка сочи увреждане на менискуса;
• Тестовете, които проверяват състоянието на колянната става, включват също така последователно сгъване и разгъване на засегнатия крайник. При травма се усеща характерно пукане, “щракане” в зоната на медиалния менискус. Може да се приложи и един от тестовете “Перелман”, като се проследят усещанията при слизане по стълба или при ходене по наклон надолу. Тогава пациентът изпитва болка, както и при опит да разгъне изцяло свитото коляно. Друг тест “Перелман” пък е бил провеждан чрез обикновени галоши, които пациентът трябвало да обуе, без да си помага с ръце. Тогава неволно се извършва ротация на колянната става и появяващата се болка насочва към увреден менискус или засягане и на двата в една и съща става;
• При теста Щейман коляното се сгъва под ъгъл от 90 градуса и се извършват ротационни движения. Ако болката се усилва при вътрешна ротация – увреден е медиалният менискус; ако е при ротация навън – латералният;
• Разкъсвания на менискуса могат да се потвърдят и чрез теста Мак Мъри, който изисква пациентът да легне по гръб със сгънати колене. Следва опит за ротационно раздвижване на колянната става, при което може да се чуе хрущене – доказателството! – и следва болка;
• Съществуват още различни тестове, например популярните в медицинските среди Брагард, Чаклин, Поляков и др. Те имат своето място при диагностицирането на проблема, съчетани със съвременните методи като ядрено-магнитен резонанс и артроскопия.

Компресия и тракция. При този тип проверка за състоянието на колянната става, респективно – менискусите, пациентът е в хоризонтално положение. Засегнатият крайник се повдига изправен, за да се постигне опъване, издърпване на медиалния менискус, при което може да се появи болка. При принудено спускане на крайника, медицинското лице осъществява натиск върху коляното, като изправя вертикално ходилото и леко притиска. Всички тези тестове, естествено, не са за самодейци и могат да бъдат изпълнявани единствено от специалисти. По характера на изпитваната от пациента болка се съди за възможното увреждане и се поставя диагноза, която апаратната диагностика обикновено потвърждава.

Лечение:

Ако скъсването е малко, а болката и другите симптоми отшумят, лекарят може да предложи неоперативно лечение - в случая система упражнения за заздравяване на мускулатурата около коляното. Най-добре е в началото тези упражнения да се изпълняват под ръководството на Вашия лекар или физиотерапевт, което ще гарантира, че изпълнявате упражненията правилно и сте предпазени от повторение на травмата. Това лечение може да включи и временна шина (средство за обездвижване на крака). Този подход е най-ефективен при малки разкъсвания (5 мм. или по-малко), близо до края на мениска, където заздравяването е много добро, или при лица, които не са подходящи за хирургично лечение.

Оперативното лечение на увреден менискус при съвременните техники и методики обикновено е артроскопско, т.е. операцията е мини инвазивна и щадяща. Чрез специален инструментариум и през малки разрези в зоната на колянната става се отстраняват откъснати фрагменти от менискуса или целият диск; възможно е и зашиване на менискуса при лезия без фрагментиране. Оперативното лечение се поема по Здравна каса – клинична пътека №219. В някои случаи се налага доплащане на консумативи, за което клиниката трябва предварително да информира пациента. Пациенти коментират различни суми, които в годините се е налагало да добавят към средствата по клинична пътека. В зависимост от категорията на болницата и официално обявените тарифи, това доплащане за различен тип операции на менискуса, може да варира от 400 до над 1000 лв.

• Менисцектомията е частично или пълно отстраняване на увредения менискус. По-често крайната мярка се налага, ако проблемът е провокиран от дегенеративни процеси и хрущялният диск е непоправимо увреден. Това наистина е крайно решение с последици; то решава един проблем за кратък период от време. В дългосрочен план залага износване на хрущялните плоскости по ставните фрагменти и ускорено развитие на артрит в колянната става. Освен това медицинската статистика сочи, че хирургическата операция в подобни случаи помага дори в краткосрочен план само в около 65% от случаите. Добавяме и това, че самата операция е доста травматична и с висок риск от посттравматични усложнения – фемартроза, инфекция, които се преодоляват чрез допълнително лечение;
• Артротомията е класическа операция, при която колянната става, образно казано, се отваря – прави се открит разрез. Това е избор, вместо коментираната артроскопия, в случаите с усложнения след драстично разкъсване, отделяне и разместване на фрагменти от менискуса, последващи усложнения с набиране на кръв и гной или ако са налице новообразувания. Специалистите признават, че този вид интервенции отстъпват като решение на случаите с увреден менискус и към тях се прибягва в по-редки случаи;
• Имплантирането на изкуствен менискус все още е считано за доста скъпа и рядко практикувана терапия. Такава операция се прави при напълно деградирала тъкан на пластината или ако другите приложени лечения не са дали резултат. Освен това е правилно да се каже, че подобно имплантиране се препоръчва за млади пациенти. При хронични дегенеративни изменения на менискуса в напреднала възраст трансплантацията е противопоказана;
• Зашиване. Артроскопската техника позволява да се слагат шевове при разкъсване на рог или тяло на менискуса, като за целта се използват специални игли (част от инструментариума на артроскопската апаратура). Конецът, който се “вдява”, е неразтворима нишка от капрон, коприна или полипропилен. Шевовете трябва да са перпендикулярни на линия на на разкъсването – така фиксирането е най-здраво. Положителен резултат има в до 90%  от тези случаи;
• Безшевното закрепяне е относително нова методика за лечение при травмиран менискус. По същество това не е хирургичен подход, защото не се правят разрези дори за използването на артроскоп. Същността на метода е в използването на специални фиксатори, които обездвижват и притискат колянната става външно – нещо от типа на специфично менгеме. При фиксирането на коляното, на менискуса се осигуряват условия за възстановяване – неподвижност и отсъствие на натоварване и напрежение. Този метод обаче е неприложим при възрастни пациенти, където процесите на регенерация са много бавни. При млади пациенти методът също не е от най-ефективните – ефективността му достига до 80%. Въпреки това е предпочитан заради по-лекото понасяне и по-краткия възстановителен период.

Най-добри резултати при лечението на разкъсване на мениска се постигат при хора, при които няма данни за промени на ставния хрущял и които имат здрава предна кръстна връзка.

Дългосрочните проследявания на пациенти лекувани за разкъсване на мениск, показват, че повечето от тези, при които е било извършено възстановяване на мениска, се чувстват доволни от резултата, дори 10-12 години след процедурата. За съжаление, някои хора, преживели разкъсване на мениск, впоследствие развиват артроза на коляното. Най-висок е рискът за това сред тези, на които е бил отстранен целия или част от мениска, тъй като тези намеси лишават коляното от "омекотяващия" ефект на мениска.

Лечението на менискуса без операция включва на първо място обезболяване, препоръчва се прием на противовъзпалителни средства, носене на еластичен бинт, подходяща физиотерапия, освобождаване на блокирала става, употреба на обезболяващи кремове и мехлеми.

Обездвижване и обезболяване с шина, тутор, гипс. Една от първите задачи при болка и оток е обездвижването на колянната става. Класическият подход е чрез шиниране, а ако лекуващият прецеди по-продължителен престой в такава позиция – и полагане на гипс. Същевременно в днешно време съществуват различни качествени ортези, които позволяват по-лек за понасяне вариант на обездвижване. Обикновено проблемната става се обездвижва чрез регулируеми каишки и меки плоскости с лепенки тип велкро. Ортезата тип тутор представлява цялостна система от алуминиеви шини и лонгети със залепващи ленти за фиксиране и еластична част от дунапрен и медицински текстил.

• Обездвижване с тутор. Обездвижването се прилага след първоначално изясняване на точната диагноза и освобождаване от възможно настъпила блокада. Нерядко е необходимо обездвижването по един или друг начин да продължи 5-6 седмици;
• Обезболяващи инжекции, упойка. Терапията зависи от проявената симптоматика, от вида на уврежданията по менискуса. В началния етап на лечението обикновено се въвеждат анестетици – например еднопроцентов разтвор от новокаин. При наличието на оток, специалистът може да препоръча вътреставни инжекции с кортикостероиди, като дексаметазон;
• Пункция. Ако при травма е засегната т.н. червена зона на менискуса, получава се вътреставен излив. В коляното се събира течност, съдържаща секрети от увредените тъкани и кръв. Този “коктейл” създава дискомфорт, причинява болки и е налице риск от инфекция. Това налага принудителната му евакуация, която се извършва чрез изтеглне със спринцовка. В зависимост от вида на извлечения секрет се преценява дали вътреставното пространство не се нуждае от промивка, която се прави с антисептичен разтвор: инжектиране и изсмукване. След прочистването на ставата се въвеждат противовъзпалителни компоненти от типа на кортизоните.

Лекарства при скъсан менискус. Терапията зависи от вида на пораженията, но в общи линии медикаментите са с обезболяващ и противовъзпалителен ефект – таблетки или унгвенти ибупрофен, индометацин, диклофенак. При избора на лекарствата се отчита съвместимостта им с други медикаменти, които пациентът приема – особено ако е в напреднала възраст.

• При по-сериозни поражения на менискус, както и при възможно засягане на ставни хрущяли, лекуващият може да назначи хондропротектори. Това са продукти, които подпомагат възстановяването на хрущялната тъкан. Хондропротекторите вършат работа, както при дегенеративни, така и при травматични увреждания на менискусите;
• Така например глюкозаминът подпомага синтеза на хиалуроновата киселина и има противовъзпалително и обезболяващо действие. Приема се три пъти дневно в доза, определена от лекуващия, преди хранене, терапията трае 30-40 дни;
• Хондроитинът забавя дегенеративните процеси в хрущялната и костната тъкан, същевременно подпомага регенерацията на хрущялите. Прилага се локално външно, два пъти дневно, за 2-3 седмици;
• Подобен ефект има и румалонът, който се инжектира мускулно по специална схема, лечението продължава около месец и половина.

Студени компреси. Студен компрес, поставен върху травмираното коляно веднага след инцидента, предпазва от появата на голям оток. Съчетаването на студени компреси и обездвижване спасява от силните болки, но впоследствие консервативното лечение трябва да продължи по лекарска препоръка.

Период на възстановяване, рехабилитация

След като бъде овладян първият стадий от травма на менискус, дори и при липса на силна болка пациентът следва да изпълнява предписанията на специалист за периода на възстановяване. Пълното обездвижване е решение за неголям период от време и то за точно определени случаи с увреждане на менискус. Като цяло периодът на рехабилитация е свързан с усилието да се възстанови подвижността на колянната става и да се блокират възможните късни усложнения. Препорчват се лечебна гимнастика, масажи – всичко според характера на увреждането (физиотерапевтични процедури). Практикува се и мускулна стимулация, която цели отпускане и укрепване на бедрените мускули.

Патериците са неизбежно решение при травми на менискуса; ходенето с тях има специфика, която обаче се усвоява лесно и позволява придвижване по равна повърхност, слизане и изкачване по стълби. Обикновено използването на патерици се препоръчва след оперативно лечение на скъсан менискус, като срокът на употребата им се определя индивидуално и е в рамките на 4-6 седмици. Патериците могат да улесняват придвижването и при консервативна терапия, когато засегнатото коляно е обездвижено с ортеза и в някои случаи – фиксирано в сгънато положение под определен градус. Патериците при консервативно лечение спестяват болката и позволяват проблемната става да се възстановява при щадящ режим, без натоварванията върху нея.

Лечебната физкултура е едно от средствата за поддържане подвижността на ставата; упражненията се избират и препоръчват от кинезитерапевт в съответствие с пораженията и възможността на пациента да ги изпълнява. За домашна употреба правете следните прости движения:

• Легнете и поставете под сгъвката на болното коляно малка гумена топка. Сгъвайки коляното – опитайте да стиснете топката, след което да повдигнете свития крак заедно с уловената топка;
• Застанете на пода на четири крака и ходете, дори да изпитвате леки болки;
• Вижте каква гимнастика може да се изпълнява при проблеми с травмиран менискус - при изпълнението на упражненията може да се използват подръчни средства или специални уреди. Освен това добрата грижа за рехабилитация включва насочване към кинезитерапевт, който подбира подходящите движения според увреждането на менискуса или сам участва в изпълнението им, подпомагайки пациента (активна и пасивна кинезитерапия).

Принципно комплексите за физическа активност са съобразени с фазата, в която се намира травмираният крайник. Първоначално може да се провежда терапия за укрепване на общата мускулатура. Активните движения се извършват със здравата част на долния крайник, а при възможност се набляга и на бедрената мускулатура. Някои прости движения могат да се окажат с изключителна важност, както за колянната става, така и за състоянието на пострадалия като цяло. Препоръчва се например, кракът с травмираното коляно да се отпуска надолу, а след това да се вдига и да се полага върху възглавница или допълнително повдигаща опора. По този начин се избягва венозният застой в крайника.

След като се премахнат всякакви наколенки, гипс или шина, започват ротациите с ходилото и упражнения за мускулните групи на долния крайник. В първите няколко дни след снемането на лонгетата или гипса, самостоятелните изпълнения са затруднени; именно тогава е необходимо съдействие от кинезитерапевт и контрол, за да не се пренапряга излишно коляното.

Много важен подход при увреден менискус е лечебният масаж. Той помага за добро кръвоснабдяване на тъканите, намалява болката и тушира отока, съдейства за съхраняване и възстановяване на мускулната маса, тонуса и еластичността на мускула. Разбира се, това е възможно и се прилага в етапа след премахването на обездвижващите средства. Масажът трябва да започне от предната зона на бедрото и да е предхождан от 2-3 минути подготовка: поглаждане и много леко масажиране. Под коляното се поставя възглавница и в продължение на 4-5 минути следва разтриване на коляното по специална методика. Интензивността на масажа постепенно се увеличава, като в даден момент – когато пациентът е готов за това! – се масажира и задната сгъвка на колянната става. За целта пациентът ляга по корем и сгъва коляното под ъгъл 40-60 градуса. С помощта на кинезитерапевт се редуват специални активни и пасивни движения.

Физиотерапия. Поражението на менискуса е свързано с болки, оток, мускулни спазми. Рехабилитяцията протича по-бързо и пълноценно, ако към другите подходи се прибави и физиотерапия. Препоръчваните от специалист процедури водят до намаляване на болките, предпазване от мускулна атрофия, снемане на отока и тонизиране на мускулите. Физиотерапията е част от т.н. пасивна рехабилитация, от страна на пациента не се изискват физически усилия. Възможният избор на процедури е сред такива, като магнитотерапия, ултразвук, водолечение, масаж, електромиостимулация, аеротерапия, хирудотерапия или лечение с пиявици и др.

Наколенките за менискус могат да подпомогнат периода на възстановяване или да се носят при специални случаи – активен спорт или продължително ходене в случаите с проблеми на менискуса. Съвременнте ортези се изработват от материали, които позволяват активно движение без неудобства, като същевременно оказват подкрепа и спестяват болка и умора. Предотвратяват и възможни пост травматични усложнения на менискусите. Оптимизират кръвообращението и упражняват масажиращ ефект. С такава наколенка се предпазваме от посттравматични увреждания на менискус. Изработват се от специален медицински текстил, еластични колани, пластични или стабилизиращи шини от олекотен материал, фиксиращи рингове и пр. Съществуват различни модели и възможност за избор според характера на увреждането и предназначението. Цените се движат между трийсетина до над 200 лв.

Билколечение:

Лечението с методите на народната медицина позволява да се усили въздействието на класическите терапии и да се ускори оздравителният процес. Задължително този тип процедури, които пациентът ще изпълнява вкъщи, трябва да се консултират с лекуващия. Целта на подходите от народната медицина е да се облекчи състоянието, да се намали рискът от възпаление и да се подобри кръвообращението в колянната става.

• Подходящи за състоянието на пострадал по този начин човек са хвойновите вани. Те са с общоукрепващо действие; неутрализират болката, отпускат мускулатурата и подобряват кръвообращението. За хвойнова вана могат да се използват готови соли с хвоъново масло или свежи клонки. Достатъчна е половин килогрм зелена маса, която се накълцва и залива с два литра вода. Вари се на водна баня половин час; настойката се прецежда и налива в приготвената топла вана. Такива вани се вземат през ден, за 15 минути – половин час преди лягане.

• Пресен лист от репей се измива, намачква се леко и се увива коляното откъм лъскавата страна. Прикрепва се с памучна кърпа и се оставя така за цялата нощ. Прави се поне 10 вечери редовно.
• Помагат също солените и калните компреси – може да се използват соли от Мъртво море или поморийска луга (от аптеката), поморийска кал или торфена от минерални бани като Павел баня, Баня и пр. Малко количество от лечебната маса се затопля до 37 градуса, полага се върху коляното и се увива с найлон и топъл шал. Оставя се така за 2-3 часа, след което се измива с топла вода. Достатъчни са 10-12 такива процедури, веднъж дневно.
• Меден компрес. За приготвянето му е необходим медицински спирт и чист пчелен мед; смесваме неголямо количество в съотношение 1:1. Затопляме сместа на водна баня до температура 36-37 градуса; полагаме от сместа върху памучен компрес, увиваме със стреч фолио и вълнен шал за 2-2.5 часа.  Прави се два пъти дневно, лечебният курс е един месец.
• Компрес с лук и захар. Настъргваме две-три глави стар лук и добавяме в получената кашица една чаена лъжичка захар. Бинтоваме коляното с марля на 3-4 слоя и полагаме лучената маса. Слагаме нов пласт марли, стреч фолио и шал. Консултирайте се с лекар дали да оставите компреса за цялата нощ. Следва измиване на коляното с топла вода. Прави се всеки ден в продължение на месец.
• Смесваме равни части брезови листа, коприва и трицветна теменуга. Две супени лъжици от сместа заливаме с две чаши вряла вода и оставяме да се запари за половин час в термос. Настойката се прецежда; приемът е четири пъти дневно – по четвърт чаша, затоплено. Прилага се три седмици.
• Настъргваме две глави лук и две скилидки чесън, заливаме сместа с половин литър ябълков оцет. Оставяме да престои една седмица, прецеждаме. От течността вземаме два пъти дневно като масажна течност; масажираме внимателно коляното по десетина минути.