Стабилна стенокардия

Стабилна стенокардия (ангина пекторис), е най-разпространената клинично изявена форма на исхемична болест на сърцето (ИБС). Типичното оплакване е пристъпна болка зад гръдната кост, която се дължи на намален кръвоток към сърцето. Недостатъчното кръвоснабдяване на сърцето (нарича се исхемия) означава, че сърдечният мускул не получава достатъчно кислород. Пристъпите на болка често се провокират от физическо усилие или стрес.

Причини:

Причината за стабилна стенокардия е, че сърдечният мускул (миокард) не получава достатъчно кислород и настъпва миокардна исхемия, която се проявява с характерна болка.

В основата на заболяването стои значително стеснение на коронарен съд от атеросклеротична плака. Кръвоснабдяването на сърцето е намалено, но при леки и умерени физически усилия, е достатъчно да осигури кислородните нужди на миокарда. Всички състояния, при които има повишени нужди от кислород могат да провокират изявата на стенокарден пристъп, например физическо натоварване, стрес, преяждане.

Рискови фактори:

• повишен холестерол, триглицериди;
• артериална хипертония;
• наднормено тегло;
• тютюнопушене;
• захарен диабет;
• наследственост;
• намалена физическа активност.

Симптоми

Основният симптом при стабилна стенокардия е стенокарден пристъп. Болката, причинена от исхемията на миокарда има следните характеристики:

• болните имат стягане, притискане, тежест или дискомфорт в гърдите;
• болката се локализира зад средната и горна трета на гръдната кост (стернум);
• често болката се разпространява към шията, лявото рамо, лявата ръка, долната челюст;
• времетраенето е малко – 5 – 10 – 15 минути;
• провокиращи фактори са физическо натоварване, стрес, силни емоции, обилно нахранване, излизане на студ, насрещен вятър, тютюнопушене;
• болката се облекчава в покой, от нитроглицерин.

Стабилната стенокардия се отличава с бавна еволюция. В продължение на години пристъпите на болка имат еднаква характеристика по отношение на честота, сила, продължителност, нитроглицеринови нужди.

Болните със стабилна стенокардия познават характеристиките на стенокардната болка и при следващ пристъп не са толкова разтревожени и изненадани.

Диагностициране:

Диагнозата стабилна стенокардия се поставя въз основа на:

• данни от анамнезата. Лекарят ще Ви разпита за вредни навици, придружаващи заболявания, които са рискови фактори за ИБС, фамилна обремененост. Трябва да дадете и точно описание на болката;
• лабораторни изследвания – може да има повишен холестерол, триглицериди, повишена кръвна захар;
• електрокардиограма (ЕКГ). Електрокардиограмата в покой е нормална при над 50 % от болните. При останалите най-често се открива ST депресия или негативна Т- вълна;
• продължителен ЕКГ запис (Холтер) – установяват се периоди на тиха исхемия;
• Велоергометрия. При този тест се предизвиква повишаване на кислородната консумация чрез постепенно натоварване. Тестът се прекъсва при поява на болка, ST депресия, ритъмни или проводни нарушения;
• ехокардиография;
• коронарна артериография;
• лява вентрикулография..

В диференциално диагностичен план стенокардията трябва да се отличи от гръдна болка при следните състояния:

• други сърдечни заболявания, които протичат с гръдна болка - хипретрофична кардиомиопатия, митрален клапен пролапс, перикардит, аортна стеноза, пулмонална хипертония;
• заболявания на несърдечни торакални структури - аортна аневризма и дисекация, аортит, бронхопулмонални възпаления, БТЕ, плевроперикардни сраствания, медиастинални процеси, гастроезофагеален рефлукс, езофагеален спазъм, езофагит, хиатална херния;
• заболявани на шията, шийния и торакален отдел на гръбнака, гръдната стена, ребрено-хрущялните съединения, млечните жлези, сензорните нерви и/или гръбначния мозък - цервикална дископатия, костохондрит, торакален миозит, бурсит, брахиален плексит, шийно ребро, херпес зостер, синдром на Титце;
• заболявания на субдиафрагмални органи - стомах, дуоденум, панкреас, жлъчен мехур;
• функционална или психогенна гръдна болка със страхова хипервентилация, невротична симптоматика.

Против ангина пекторис говорят следните характеристики на болката:

• много кратка остра, пробождаща или режеща болка;
• дълготрайна, тъпа болка;
• локализация в лява гръдна половина;
• болка на много малка площ;
• поява след спиране на физическото усилие или влияеща се от определени позиции и движения.

Много трудна е диференциалната диагноза на ангинозна болка при нормална коронарна ангиограма - включително и без данни за спазъм – синдром Х.

Вероятно се касае за болест на малките, а не на големите епикардни артерии или функцинална невъзможност за адекватна дилатация.

Прогноза

В сравнение с другите форми на ИБС, хроничната стабилна ангина има нетежка прогноза. Годишната смъртност достига 4%, а годишната честота на остър миокарден инфаркт – 2%. Независимо от това, някои подгрупи имат по-лоша прогноза:

• тези, при които исхемия се индуцира при много ниско двойно произведение и степен на натоварване;
• ангиографски данни за тежка триклонова болест – стенози над 70% или стволова стеноза над 50%;
• левокамерна дилатация и понижена помпена функция под 30%, както и тези с преживян вече миокарден инфаркт.

Лечение:

Лечението на болни със стабилна стенокардия включва комплекс от профилактични мерки, медикаментозна терапия и хирургично лечение.

Някои промени в начина на живот могат да помогнат за предотвратяване на бъдещи пристъпи на стабилна стенокардия. На болните се препоръчва прекратяване на тютюнопушенето, контрол на артериалната хипертония, захарния диабет, лечение на повишения холестерол и триглицериди, здравословно хранене, системни и дозирани физически натоварвания, намаляване на стреса.

По време на стенокарден пристъп, основното средство е прием на нитроглицерин под езика, който се резорбира бързо и започва да действа след 1 минута.

При единични пристъпи се провежда лечение само с нитроглицерин. При повече от два пристъпа седмично и при наличие на други показания в междупристъпния период се провежда лечение с  някои от следните групи медикаменти – нитрати с удължено действие, бета-блокери, калциеви антагонисти, антиагреганти (най-често аспирин).

При изчерпани възможности на медикаментозното лечение може да се извърши балонна дилатация на стеснените участъци – перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) или да се направи оперативна реваскуларизация – аорто-коронарен байпас (ACB).

Двете стратегии - инвазивно лечение или медикаментозна терапия, при пациенти със стабилна ангина пекторис (САП, stable angina pectoris - SAP), водят до сходни резултати по отношение на честотата на миокардния инфаркт и смъртността, поради което подходът към всеки болен трябва да е индивидуален.

Oсновните цели на терапията при САП са: - облекчаване на симптомите на исхемия - превенция на бъдещи сърдечносъдови събития, като миокарден инфаркт и преждевременната сърдечносъдова смърт - запазване на сърдечната функция и ограничаване на прогресията на коронарната болест, водеща до левокамерна дисфункция и застойна сърдечна недостатъчност

Медикаментозна стратегия. В подкрепа на фармакологичната стратегия са: нейният доказан антиисхемичен ефект, ниската й себестойност и по-малкия риск, в сравнение с инвазивното лечение. След неуспех на консервативното лечение, остава възможността да се извърши инвазивна процедура за реваскуларизация на миокарда. Ключов елемент и на двете стратегии е агресивният контрол на рисковите фактори с помощта на диета и физическа активност, оптимална терапия на артериалната хипертония (артериално налягане <130/80 mmHg), захарния диабет и дислипидемията; намаляване на телесното тегло и спиране на тютюнопушенето.

Препоръчва се комбинирано медикаментозно лечение, като средства с убедително доказани антиангинозни ефекти са: - бета-адренергични блокери - нитрати с удължено действие - блокери на калциевите канали (с изключение на краткодействащите дихидропиридини) - модулатори на йонните канали - ivabradine (и nicorandil) Ацетилсалицилова киселина (ASA) и високоефективните статини (за предпочитане atorvastatin или по-мощния от него rosuvastatin), са средства за профилактика на сърдечносъдовите усложнения при САП.

Бета-блокерите и инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система (АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери), също имат благоприятен ефект върху еволюцията на болестта при някои от болните. Бета-блокерите, дългодействащите (недихидропиридинови) калциеви антагонисти и ivabradine забавят сърдечната честота (брадикардни средства) и това води до намаляване на работата на миокарда и съответно - на кислородните му нужди. Вследствие на това се повишава исхемичният праг при натоварване (удължава се времето до достигане на ST-депресия от 1 mm по време на работен тредмил тест, както и времето до появата на лимитираща ангина). Ivabradine блокира селективно и специфично f („funny“ - „необичайни“, „странни“) каналите в кардиомиоцитите на синусовия възел - свързва се с вътреклетъчната част на f-каналите, без да засяга другите сърдечни йонни потоци. Спонтанната електрическа пейсмейкърна активност на синоатриалния (SA) възел e контролирана от f-йонния (If) поток. Ivabradine е единственият инхибитор на f-каналите в синусовия възел, който е одобрен за прилагане в клиничната практика.

Лечението на САП с ivabradine е подходящо при непоносимост към бета-блокери или при противопоказания за тяхното приложение, или в комбинация с бета-блокери, които (въпреки приложението на оптимална доза) не могат самостоятелно да постигнат адекватен контрол на сърдечната честота - тя остава >60 удара/мин (разширена индикация от ЕМА през 2009). Тази стратегия е подходяща и при пациенти с левокамерна дисфункция, тъй като при тях приемът на недихидропиридинови блокери на калциевите канали е противопоказан.

Nicorandil има двойно действие - активира отварянето на АТФ-зависимите К канали, което води до релаксация на гладката мускулатура и коронарна вазодилатация, като също така е донор на азотен окис. Спада към групата на активаторите на К-канали (potassium channels oppeners). Препоръчва се за лечение на САП при непоносимост или неефективност на монотерапията с бета-блокери. Данни от клинични изпитвания показват, че метаболитният модулатор trimetazidine (частичен инхибитор на окислението на свободните мастни киселини) запазва сърдечната функция при болни с исхемична кардиомиопатия. Този медикамент намалява ефективно симптомите на стенокардия, подобрява физическия капацитет (удължава времето на натоварване), повишава фракцията на изтласкване на лявата камера и подобрява функционалния клас при сърдечна недостатъчност. При около една трета от пациентите със САП, лекувани първоначално консервативно, се налага извършването на реваскуларизация на по-късен етап.

Инвазивна стратегия. В подкрепа на инвазивното лечение на стабилната стенокардия (реваскуларизация на миокарда чрез аортокоронарен байпас или перкутанна коронарна интервенция със стентиране) са: - по-добър антиисхемичен ефект, в сравнение с оптималната фармакологична терапия - подобряване на качеството на живот поради по-бързото облекчаване на симптомите (в сравнение с консервативната стратегия) и намалена нужда от антиангинозни медикаменти - по-добра прогноза при високорискови болни.

След среден период на проследяване от 2.7 години при пациентите, подложени на PCI, случаите на остър миокарден инфаркт (MИ) или смърт са били 6.7% в сравнение с 3.3% от пациентите на медикаментозно лечение (бета-блокер, блокер на калциевите канали, или дългодействащ нитрат в максимално поносима доза). Тази разлика е обусловена основно от ранните усложнения на интервенционалната процедура (проучването е било завършено през 1997 година, преди рутинното използване на стентове). Регистрираните смъртни случаи от извънсърдечни причини в групата с перкутанна коронарна интервенция (PCI) са шест, а при пациентите на медикаментозно лечение са четири. При подложените на перкутанна коронарна интервенция са настъпили седем МИ, свързани с процедурата. Разликите в двете групи намаляват след три години, основно поради извършените интервенции в терапевтичната група, добрия контрол на рисковите фактори и естествения ход на стабилната стенокардия. В края на седмата година сърдечната смъртност е сходна в двете групи (4% при PCI и 4.7% при фармакологична терапия). Дългосрочното проследяване показва, че при 43% от болните на медикаментозно лечение се е наложило извършване на PCI, в сравнение с 32.5% от пациентите в групата на интервенционално лечение (р<0.01).

Изводите са, че пациентите със стабилна стенокардия, лекувани медикаментозно или инвазивно имат еднаква преживяемост в дългосрочен план, но интервенционалното лечение води до по-бързо облекчаване на ангинозните симптоми и подобрява значимо качеството на живот при намалена нужда от антиангинозни средства.

В проучването SWISS II са сравнени двете стратегии - перкутанна коронарна интервенция и медикаментозното лечение, при 201 пациенти със стабилно състояние и асимптомна миокардна исхемия, три месеца след MИ, при сходен контрол на рисковите фактори. Честотата на първичния критерий (сърдечносъдова смъртност, нефатален MИ, реваскуларизация) след десетгодишно проследяване е била значително по-ниска в групата на лечение с PCI. Инвазивната процедура е довела и до намаляване на дозите на антиангинозните медикаменти и на обективните признаци на исхемия. Заключениeтo e, че при пациенти със скорошен MИ, едно- или двуклонова коронарна болест и асимптомна исхемия, доказана чрез образен метод на изследване, PCI (в сравнение с медикаментозното лечение), намалява исхемията при усилие, необходимостта от антиангинозна терапия, нуждата от последващи реваскуларизации, сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

Болните, на които е извършена инвазивна процедура, имат значително по-рядко епизоди на стенокардия за три години проследяване при намалена нужда от антиангинозни средства. Пациентите с над 10% резидуална исхемия, доказана чрез перфузионна сцинтиграфия, са били с по-висок риск за летален изход или миокарден инфаркт (39 срещу 0%). Образните методи за обективизиране на исхемични промени могат да бъдат от полза за стратификация на рисковите болни със стабилна стенокардия.

Изводи за клиничната практика:

• Антиангинозните средства с брадикарден ефект (бета-блокери, дългодействащи калциеви антагонисти и ivabradine) намаляват сърдечната честота и систолното артериално налягане (бета-блокери и калциеви антагонисти), което води до: намалена работа на миокарда, по-късно достигане на исхемичния праг и увеличаване на работния капацитет. Бета-блокерите се свързват и с намаляване на риска за миокарден инфаркт;
• Метаболитните модулатори (trimetazidine) не променят сърдечната честота и систолното артериално налягане, но повишават исхемичния праг поради оптимизирано усвояване на кислорода. Те са подходящ избор при пациенти с рефрактерна на конвенционалната терапия стенокардия и/или при случаи, при които стандартните антиангинозни средства индуцират симптоматична хипотония, неподходяща брадикардия или влошават сърдечната недостатъчност;
• Терапевтичната стратегия при САП, освен фармакологично лечение, включва и интервенции за реваскуларизация на миокарда. Методиката навлиза все по-широко и с по-добри резултати с въвеждането на стентовете (и особено на излъчващите медикаменти стентове) и на подобряването на техниката и въвеждането на помощни устройства, като ротаблатори и протектори на дисталната емболизация.

Стентирането значително ограничи необходимостта от спешни хирургически интервенции. Предимствата на методиката включват ниско ниво на свързаните с методиката морбидности морталитет, по- кратък болничен престой и по-бързо връщане към ежедневните задължения. Процедурите могат да се повтарят без особени усложнения.

Доводи в полза на перкутанната транслуминална коронарна ангиопластика:

• отбягва се или се променя обема на хирургичната интервенция;
• бързо възстановяване;
• по-къса начална хоспитализация;
• по-малка ранна смъртност и миокарден инфаркт;
• 80 % по- ниска цена за първите 2 години.

Класическата операция изисква екстракорпорално кръвообръщение, хипотермия, кардиоплегия и хемодилуция, но все повече се използват операциите на биещо сърце и ендоскопските техники. Използват се автогенни венозни и артериални кондуити. Артериалните графтове имат по- дълготрайна проходимост. Лявата артерия мамария се използва за байпас на лявата предна десцендентна артерия (ЛАД). Използват се и дясна артерия мамария, гастроепиплоичната артерия и долната епигастрална артерия, както и присадки от а. радиалис. При тежки атеросклиротични промени се използва ендартектомия. Най-голяма полза от аорто-коронарен байпас имат болни с тежка стенокардия и намалена помпена функция, жени, пациенти над 75 г. и диабетици.

Доводи в полза аорто коронарен байпас:

• по-пълна реваскуларизация;
• отлично повлияване на симптоматиката;
• по-малко антиангинозни лекарства;
• по-малко хоспитализации;
• по-малко допълнителни реваскуларизации;
• вероятно по- добра преживяемост при многоклонова болест.

Доводи против аорто-коронарен байпас:

• повече ранна морбидност/ миокарден инфаркт;
• по-дълъг възстановителен период;
• по-дълъг първоначален болничен престой.

Хранителен режим:

При стенокардия, трябва преди всичко да се изключат от менюто всички продукти, които влошават състоянието на съдовете. Особено внимание трябва да се обърне на нивото на холестерола в кръвта. Ако то е повишено, диетата е изключително важна. Веднага изключете от менюто си трудноусвоимите мазнини - говеждо, овче и свинско месо, маргарин, намалете количеството на яйцата до 3 в седмицата (или яжте по 1 на ден), употребявайте по-малко захар и сладкарски изделия, а също така спрете да купувате ненатурални рафинирани продукти, които съдържат изкуствени оцветители, ароматизатори, консерванти.

Вторият момент, на който трябва да обърнете внимание, е поддържането на сърдечния мускул. Лекарите препоръчват в менюто да се включват повече продукти, съдържащи калий и магнезий. Такива продукти са сушените плодове, особено стафидите и сушените кайсии, а също и смокинята, кайсиите и прасковите, ябълките, бананите, зелените зеленчуци, печен небелен картоф, тиквата. Не забравяйте за обезмаслената извара, постното месо и нетлъстата риба. Увеличете количеството на витамините и целулозата в менюто си - яжте хляб с трици, със зърна, различни растителни масла, а също и по малко масло и сметана (които съдържат важния да съдовете лецитин), повече сурови плодове и зеленчуци, пийте сокове. Зеленчуците за приготвяне на сокове трябва да бъдат пресни, здрави, а самите сокове трябва да се пият веднага след приготвянето им.

За получаване на лечебен ефект трябва да се приема от 300 до 600 мл сок в денонощие. Смесете 7 части сок от моркови, 4 части сок от целина, 2 части сок от магданоз и 3 части спаначен сок. Морковите и спанакът съдържат много полезни за сърцето вещества, целината нормализира циркулацията на кръвта и предотвратява появата на отоци, а магданозът има спазмолитично действие и укрепва стените на съдовете. За сърцето са полезни и соковете от ябълки, фурми, от бреза. От тях можете да пиете по 2-3 чаши дневно.

Билколечение:

• Незаменимо средство за лечение на стенокардията е сокът от билката дяволска уста, изцеден от прясна билка. Приема се по 30-40 капки на 2 супени лъжици вода, 30 минути преди хранене. По биологичното си действие билката е близо до валерианата. Тя успокоява нервната система, забавя сърдечния ритъм, увеличава силата на съкращение на сърдечния мускул и намалява кръвното налягане;
• Ако имате болка в сърцето, а нямате нитроглицерин със себе си, глътнете цяла скилидка чесън, изчистена от люспата. При липса на лекарство чесънът помага;
• Ако от приемането на нитроглицерин Ви боли главата, добре е да пиете от следните билки: 3 части мента, по 2 части корени на валериана, цветове на лавандула и цветове на глог, добавете 1,5 части хмелови шишарки и 1 част плодове от мащерка. Вземете 1 супена лъжица с връх от наситнената и добре разбъркана смес и я залейте с 1 чаша вряла вода за 1 час. Прецедете я и пийте по 1/2 чаша по време на пристъп от стенокардия и по 1/4 чаша извън пристъп. По време на пристъп в никакъв случай не използвайте обезболяващи, температуропонижаващи и противовъзпалителни лекарствени средства, тъй като те могат да попречат на лекаря да види обективната картина на болестта;
• Ненапразно глогът е незаменимо лекарство при болести на сърцето. Той увеличава силата на сърдечните съкращения, премахва спазмите, подобрява работата на сърдечносъдовата система, предотвратява появата на пристъпите от стенокардия и даже ги спира. Най-голямото предимство на глога е това, че практически всичките му части са лечебни и от него могат да се пият продължително време. Много добра е и способността му да успокоява, тъй като често пристъпите на стенокардия настъпват след прекаран стрес. Ако стенокардията е съпроводена с хипертония, трябва да пиете глог няколко месеца подред. Най-важното е да го правите системно - това ще Ви помогне да понижите кръвното налягане и да премахнете външните симптоми на заболяването. Сварете 1 супена лъжица от плодовете на глога с 1 чаша вода в затворен съд, оставете да постои 2 часа върху горещ котлон, без да завира. Можете да използвате термос за целта. Прецедете и приемайте по 3 супени лъжици, 3-4 пъти на ден. Полезни са и цветовете на глога. Залейте 1 супена лъжица цвят от глог с чаша вряла вода и оставете да постои 2 часа в затворен съд. Прецедете и приемайте по 1/4 чаша, 3-4 пъти дневно, преди ядене. Сладкото от плодовете на глога е полезно за предотвратяване на пристъпа от стенокардия. Претрийте узрелите зърна на глога със захар в съотношение 1:1 и яжте по 1/2 супена лъжица, 2-3 пъти дневно, преди ядене или 45 минути след това. Пациентите на кардиолога често купуват спиртна настойка от глог, но тя може да се приготви вкъщи. Залейте 1 супена лъжица цветове или плодове от глог с 1 чаша водка (ракия), затворете съда и го оставете на тъмно 1 седмица. След 7 дни прецедете през марля и приемайте по 20-25 капки в малко вода, 3-4 пъти на ден, преди ядене;
• За лечение на стенокардия отдавна се прилага мед. Замяната на захарта с мед помага да се задържи процесът на склерозиране на съдовете, затова приемайте по 50-100 грама мед в денонощие. Можете да съчетаете този вкусен и богат на полезни вещества продукт с приема на плодове, мляко или извара. Това помага за подобряване на общото състояние, нормализира състава на кръвта, увеличава процента на хемоглобина, повдига сърдечносъдовия тонус и разширява съдовете, тоест подобрява коронарното кръвообращение. Можете да си направите много вкусна и полезна смес от 100 г сок от алое, 300 г мед, 500 г смлени орехи и сока от 1-2 лимона. Разбъркайте добре сместа и хапвайте по 1 супена лъжица, 3 пъти дневно, преди ядене. Пазете сместа в стъклен буркан и разбърквайте допълнително преди консумация. В зависимост от състоянието си провеждайте 3-4 курса годишно с прекъсване от 1 месец;
• При отслабен сърдечен мускул е полезно да съчетаете меда с продукти, богати на витамини, особено витамин С. За тази цел Ви препоръчваме смес от шипки с добавка на мед: 1 супена лъжица сухи шипкови плодове се заливат с 2 чаши вряла вода и се кипват за 10 минути. След като изстинат, се прецеждат и към тях се добавя 1 супена лъжица мед. Разбърква се добре и се приема по 1/4 - 1/2 чаша, 2-3 пъти на ден. Напитката се пази в добре затворен съд;
• При сърдечносъдови болести може да се прилага не само мед, но и други пчелни продукти. Много полезно е към меда да се прибавя цветен прашец в съотношение 1:2 (1 част прашец и 2 части мед). Прашецът съдържа рутин, който предпазва от инфаркт и инсулт. Приемайте сместа от прашец и мед в продължение на 2 месеца, по 1 чаена лъжичка дневно, преди ядене, като я оставите да се разтопи в устата. След това не пийте нищо минимум 20 минути, тъй като всички медопродукти действат най-силно под въздействието на слюнката. Сега в аптеките може да се намери специален цветен прашец, който е обработен от пчелите и не оказва алергично въздействие върху организма.