Счупвания на ходилото

Ходилото е тази част от долния крайник, която се намира между глезена и върха на пръстите. Човешкото ходило условно може да се раздели на три части: задна, средна и предна част.

Задната част се състои от две кости - скочната кост (талус) и петната кост (калканеус). В горната си част скочната кост завършва със ставна повърхност (повърхност, покрита с хрущял), подобно на макара, върху която заляга "вилката", образувана от долните части на големия и малкия пищял.

В тази става между скочната кост и костите на подбедрицата се осъществява сгъване и разгъване на ходилото (сгъването е движението, което ходилото осъществява при заставане на пръсти, а разгъването е приближаването му към предната повърхност на подбедрицата). Петната кост (калланеус) е тази, която формира подутината отзад на петата. Тя се свързва със скочната кост чрез три малки ставички, които функционират като едно цяло и дават възможност ходилото да се извърта навън и навътре (движенията, които извършвате, ако опитате да стъпите на вътрешното, съответно на външното "кокалче" на глезена).

Средната част се състои от 5 по-малки кости: ладиевидната кост (навикуларе), три клиновидни кости (кунеиформе - вътрешна, средна и външна) и кубовидната кост (кубоидеум). От една страна, тези кости се свързват в стави с двете кости на задната част на ходилото и от друга, с костите на предната част на ходилото.

Предната част на ходилото (към нея се включват за по-голяма прегледност и пръстите на крака) е по-издължена и се състои от 19 кости. Пет метаттарзални кости (аналози на метакарпалните кости на китката) свързават костите на средната част на ходилото с костите на всеки един от пръстите (съответно по една метатарзална кост за всеки един от пръстите).

Големият пръст е съставен от две кости (фаланги), свързани помежду им с една става. Всеки един от четирите останали пръста са съставени от 3 костици (фаланги), свързани помежду си с две ставички (по-близката до ходилото се нарича проксимална интерфалангеална става, а по-отдалечената – дистална интерфалангеална става). Ставичките между костите в предната част на ходилото се виждат отвън като "кокалчета".

В допълнение, в състава на ходилото влизат и няколко малки костици, наречени сезамовидни, които не играят опорна роля и са включени в състава на сухожилията на някои мускули (сухожилията са здрави вървовидни структури от съединителна тъкан, които свързват мускулите с костие, за които те се залавят).

С изключение на пръстите, ставите между останалите кости на средната и предната част на ходилото позволяват извършването на малки, почти незабележими движения. Те осигуряват еластичност на ходилото, позволяваща му да "пружинира" под тежестта на тялото.

Ходилото има надлъжен и напречен свод (дъга, отворена надолу), който се поддържа под действието на мускулите и връзките (здрави ленти от съединителна тъкан, които свързват кост с кост) на ходилото. Именно този свод осигурява "пружинирането" на ходилото.

Пукването или счупването на някоя от костите в човешкото тяло, в медицината се нарича фрактура. Обикновенно костите притежават известна еластичност и могат до известна степен да се "огъват". Когато силата, действаща върху тях е твърде голяма или действието ѝ настъпва твърде рязко, костта се пуква или счупва. При това може да се получи разместване на краищата на счупването, като по този начин се образуват два или повече костни фрагменти. Травма може да предизвика счупване на всяка една кост на ходилото или пръстите на крака.

Счупванията се наричат непълни, когато линията на счупването не преминава през цялата дебелина на костта (и съответно няма разместване на костните фрагменти, част от костта още държи или е налице пукване) и пълни, когато линията на счупване преминава през цялата дебелина на костта и е възможно да има разместване на получените костни фрагменти.

Разместването се обуславя от действието на мускулите, залавящи се за счупените фрагменти.

Петната кост е най-често счупваната кост на ходилото. Втора по честота на фрактурите е скочната кост (талус). Клиновидните кости на средната част на ходилото често се чупят заедно.

Метатарзалните кости и костите на пръстите на крака (фалангите) също се чупят при различни травми. Най-често се чупят първата метатарзална кост и фалангите на палеца на крака.

Причини:

Травмите, които предизвикват счупване на костите на ходилото и пръстите на крака са разнообразни. Всички от тях най-общо причиняват директно размачкване на костта, огъване или усукване:

• счупване на скочната кост (талус) - най-често се получава при екстремно сгъване на ходилото към тялото, при което тази кост се притиска силно в долния край на големия пищял и петната кост (която се намира отдолу на скочната) се врязва като клин в нея. Тези увреждания често настъпват при автомобилни катастрофи, някои спортове (футбол) и т.н. Често тук се наблюдават и авулзионни счупвания;
• счупване на петната кост: най-често това счупване се получава при падане отвисоко върху петите (нарича се "счупване на любовника");
• счупвания на ладиевидната, кубовидната и клиновидните кости - те се причиняват, както от директен удар върху горната част на ходилото (падане на тежък предмет върху ходилото или притискане от тежък предмет), така и от екстремно усукване или огъване на ходилото в различни посоки (видът и посоката на действащата сила най-вече определя коя кост ще се счупи);
• счупванията на метатарзалните (средноходилни) кости, се получават главно при директен удар отгоре върху ходилото (падане на тежък предмет, силово съприкосновение при игра на футбол);
• счупванията на фалангите (костите на пръстите на крака), се причиняват главно от "пресрещане" на пръстите (напр. ритане на някакъв твърд предмет), директен удар върху пръстите (падане на тежък предмет, прегазване от автомобил), екстремно усукване и огъване на пръстите встрани, надолу и нагоре.

Счупванията са по-чести при децата, отколкото при възрастните. При възрастните костите са по-здрави от връзките (съединителнотъканни ленти, които свързват кост с кост) и сухожилията. При децата връзките и сухожилията са относително по-здрави от костите и много от травмите, които биха довели до навяхване (най-често на глезена) у възрастните, ще причинят счупване на кости на ходилото при децата. Въпреки това, ходилото и особенно предната му част, при децата е доста еластично, което го предпазва донякъде от увреждания. Когато при деца възникне счупване на метатарзалните кости или на костите на пръстите, то може да бъде доста трудно за откриване, тъй като много части от разстящите детски кости нормално не се изобразяват на рентгеновите снимки.

Симптоми:

Оплакванията зависят в голяма степен от вида, мястото и тежестта на счупването. Някои от най-честите симптоми на счупванията на костите на ходилото и пръстите на крака са:

• болка - обикновено болката е много силна и се появява внезапно в момента на травмата. При опит за ходене, заставане на нараненото ходило или раздвижване на пръстите и ходилото, обикновено болката се засилва. Най-често болката е толкова силна, че не Ви позволява да ходите. При счупване на пръстите (особено ако не засяга палеца) често ходенето е болезнено, но възможно. Обувките може да Ви се сторят тесни и причиняващи болка,
• подуване - поради по-големия приток на кръв и тъканни течности към мястото на увреждането, в областта на счупването се развива масивен оток, който причинява подуване. Мястото е затоплено,
• промяна на цвета на кожата над мястото на предполагаемото счупване - обикновено се наблюдава червеникаво-виолетово оцветяване на кожата, поради изливането на кръв в тъканите. Кожата в мястото на увреждането може да е охлузена и кръвонаседната (при директен удар върху ходилото или пръстите),
• под нокътя на счупения пръст често се събира известно количество кръв, което оцветява нокътя в синьо-виолетово,
• невъзможност за осъществяване на нормалните движения в ходилото и пръстите - движенията са невъзможни или са силно ограничени и разбира се, болезнени. В някои случаи може да се появи нетипично движение на мястото, където контактуват счупените фрагменти на дадена кост,
• деформация на областта или промяна на контура ѝ - това е най-забележимо при пръстите, които могат да бъдат усукани или огънати в странно положение. В някои случаи в различни части на ходилото и пръстите, може да се наблюдава и опипа рязко и твърдо изпъкване, хлътване или друга промяна в контура,
• кожна рана - при откритите счупвания по повърността на ходилото или пръстите (може да бъде порезна рана отвън или кожата да бъде разкъсана от костта отвътре навън), се вижда (или от нея стърчи) кост;
• промяна в чувствителността и температурата на засегнатото ходило и пръсти - при увреждане на нерв или артериален кръвоносен съд, (който носи към тъканите жизненоважните за тях кислород и хранителни вещества), може да е налице изтръпване, скованост на ходилото и пръстите, пълна загуба на чувтвителност, неспособност за осъществяване на определени движения в пръстите и ходилото (увреждане на моторни клончета на нервите), както и изстиване на ходилото и пръстите (увреждане на артерия).

Първа помощ:

По-важните мерки, при съмнение за счупване на ходилото или пръстите на крака са следните:

• покой на ходилото и пръстите - не правете опити да застанете на травмирания крак или да ходите, както и да движите ходилото или пръстите;
• обездвижване - пострадалата част трябва да се обездвижи в положението, в което се намира, без опити за наместване, независимо дали има очевидна деформация или не. В случай на травмирано ходило, то може да се шинира с подръчни материали (възглавница, която се обвързва или облепя около глезена и ходилото). Трябва да се избягва прекомерно стягане, за да не се прекъсне притока на кръв към ходилото. В случай на счупен пръст препоръчително е да се постави нещо меко (марля, памук, парче плат, кърпичка) между увредения и съседния му здрав пръст, след което счупеният пръст се привъзва умерено стегнато към съседния на него здрав пръст;
• повдигане - за да се намали притока на кръв, отока и подуването се препоръчва пострадалото ходило да се постави по-високо от останалата част от тялото;
• прилагане на лед - намалява отока и до известна степен болката. В никакъв случай не прилагайте топло - това би увеличило отока. Прилагайте леда увит в хавлия или носна кърпа (не трябва да има директен контакт между леда и кожата), за 10 -15 мин на всеки час;
• обезболяване - може да вземете лекарство - Аналгин (ако нямате непоносимост към него) или други, продаващи се без рецепта обезболяващи лекарства (най често от групата на нестероидните противовъзпалителни средства);
• почистете кожната рана (ако е налице открито счупване) - с чиста вода или ако имате под ръка алкохол, риванол или някакво антисептично средство (такова задължително има в автомобилните "аптечки"), след което покрийте с чиста кърпа, марля или парче плат и незабавно потърсете болнична помощ.

Незабавно потърсете медицинска помощ, ако забележите някои от следните тревожни признаци:

• ходилото и пръстите са побелели или посивели, чувствате изтръпналост и скованост в областта, нямате чувствителност в пръстите и не можете да ги движите;
• по ходилото или пръстите има открита рана, в която се вижда кост или от която има обилно кървене;
• ходилото или пръстите са деформирани;
• изпитвате изключително силна болка в ходилото и крака, която не позволява да стъпите или да извършите каквото и да било движение.

Лечение:

Ако първоначално сте решили, че травмата, която сте претърпели е лека и сте провели домашно лечение, но в рамките на едно - две денонощия оплакванията Ви не намаляват или се засилват, въпреки мерките, които сте взели, също потърсете лекарска помощ.

Лечението на счупванията на костите на ходилото и пръстите на краката зависи от много фактори, като основно място заемат вида, мястото и тежестта на счупването. Изключително важен фактор е стабилността на счупването. Стабилно е това счупване, което е неразместено и не прояввява тенденция към разместване или което след наместване не проявява такава склонност. Нестабилно е това счупване, което дори и наместено проявява тенденция към повторно разместване.

Принципът на лечение на всяко счупване, е наместване на счупените фрагменти в нормалното им положение (ако има разместване) и задържането на това положение за период от време, достатъчно дълъг за да позволи костно срастване.

Най-леките счупвания на ходилото и пръстите изискват само покой, прилагане на лед и обезболяване. Може да се препоръча носене на обувки с твърда и равна подметка (при счупване на ладиевидната кост, което се наблюдава предимно при спортисти и е рядко).

По-тежките и разместени счупвания, обикновено налагат наместване на костните фрагменти. За да се осъществи това, пострадалият трябва да бъде добре обезболен и мускулите на крака да бъдат отпуснати (за да се неутрализира придърпващото им действие). Често това се постига с даването на местна или в някои случаи пълна упойка. Този метод се нарича закрито наместване. След наместването следва обездвижване на областта за различен период от време с помощта на стягаща превръзка, лонгета, шина или циркулярен гипс.

При счупвания на пръстите (особено ако не са на палеца), обикновено се прилага привързване на пострадалия пръст към съседния здрав или по-рядко, след наместването се прилага обездвижване в шина или гипс. Счупването на палеца може да изисква прецизно наместване и обездвижване в шина, лонгета или гипс или дори извършването на операция. 

При тежките счупвания (с голямо разместване, преценени като нестабилни, повечето вътреставни счупвания, изискващи много прецизно наместване на ставните повърхности на костите и т. н.), може да се наложи извършването на операция, при която се извършва наместване на счупената кост под директния контрол на хирурга и фиксиране на нормалното положение на фрагментите с помощта на хирургични винтове, игли или телове. След операцията също следва обездвижване на ходилото и пръстите с помощта на шина или гипс.

При наличие на открито счупване, задължително се налага извършване на операция, при която се почиства щателно раната, отстраняват се нежизнеспособните тъкани, наместват се костните фрагменти и нормалното им положение се фиксира с помоща на хирургични винтове, игли и др. Тъй като тези счупвания носят голям риск от инфекция и възпаление на костта, лечението включва и прилагане на антибиотици по венозен път и ваксина против тетанус.

За да се даде покой на крака и да се избегне стъпването върху него, обикновено се налага ходене с една или две патерици. Независимо от вида на лечение, непосредствено след него се предписва рехабилитационна програма, в която основно място заемат упражнения за възстановяване обема и силата на движенията на засегнатото ходило или пръст.

Прогноза:

Прогнозата и срокът за възстановяване варират много в зависимост от вида, местоположението и тежестта на счупването. Счупванията на пръстите обикновено заздравяват за около 6-8 седмици, като прогнозата за възстановяването им е много добра.

Счупванията на метатарзалните кости обикновено заздравяват добре. По сложно лечение и съответно по-дълъг период на възстановяване се налагат най-вече при някои счупвания на първата и петата метатарзални кости.

При счупване на малките кости в средната част на ходилото, може да се увреди кръвоснабдяването му, което усложнява прогнозата.

Прогнозата при счупванията на скочната и петната кост е разнообразна в зависимост от вида им. Вътреставните и разместените счупвания (това важи и за счупванията на другите кости) са с по-лоша прогноза. Те крият риск от ранно развиване на артрозни промени (свързани с износване) в съответната става.

Лоша е прогнозата при откритите фрактури поради големия риск от инфекция на костта и свързаното с това усложняване на лечението.

Превенция:

Някои от следните мерки могат да бъдат полезни за предпазване от счупвания на ходилото и пръстите на краката:

• при спортуване носете удобни и специални за целта спортни обувки;
• винаги ползвайте предпазен колан в автомобила и спазвайте правилата за безопасно движение по пътищата. Не позволявайте на пътниците в автомобила да поставят краката си на арматурното табло или да ги изкарват през прозореца;
• спазвайте правилата за безопасност на работното място;
• избягвайте скачане от високо и приземяване на стъпала;
• не ритайте предмети (футболна топка) с бос крак.