Сърдечна недостатъчност

Сърдечната недостатъчност е клиничен синдром на лесна умора, задух, ограничен физически капацитет, белодробен и/или системен застой, които се дължат на невъзможност на сърцето да изпомпва достатъчно количество кръв (систолна камерна дисфункция) и/или да приема кръв (диастолна камерна дисфункция), за да задоволи метаболитните потребности на тъканите или това става възможно за сметка на абнормно повишено налягане на камерно пълненене.

Сърдечната недостатъчност е резултат от загуба на миокардна функция, която води до понижение на сърдечния минутен обем. Това води до включване на редица компенсаторни механизми, които в последствие се превръщат в патологични и затварят порочния кръг на сърдечната недостатъчност.

Причини:

Сърдечната недостатъчност никога не трябва да бъде окончателната диагноза. Установявянето на етиологията и екзацербиращите фактори има важно значение за терапията:

• ИБС- до 70 % , най- често след преживян миокарденн инфаркт;
• хипертония (с или без ИБС);
• дилатативна кардиомиопатия (идиопатична или с известна етиология - най-често алкохолна);
• други кардиомиопатии - хипертрофична, рестриктивна;
• клапни сърдечни пороци;
• миокардити;
• перикардити;
• инфекциозен ендокардит;
• вродени сърдечни заболявания;
• тежки и продължителни тахи– и брадиаритмии.

По- редки причини:

• остър ревматичен пристъп;
• инфилтративни миокардни процеси- амилоидоза, хемохроматоза, саркоидоза и др.;
• интоксикации - кокаин, амфетамин, олово, адриамицин, циклофосфамид и др.;
• хранителен дефицит - протеини, тиамин, селен;
• диселектролитемии - хипокалциемия, хипофосфатемия, хипонатриемия, хипокалиемия;
• системни заболявания на съединителната тъкан;
• ендокринни и метаболитни заболявания - диабет, хипо- хипертиреоидизъм, хипокалциемия, феохромоцитом, акромегалия;
• ендокардна фиброза, хипереозинофилен синдром;
• високодебитна СН- тежка анемия, АV- фистула, бери- бери, Болест на Пейджет;
• предсърден миксом;
• сърдечна тампонада, констриктивен перикардит;
• други - перипартална ккардиомиопатия, синдром на сънна апнея, болест на Уипъл, дефицит на Л-карнитин.

Провокиращи/екзацербиращи фактори:

• повишени психически и физически натоварвания;
• повишен прием на натрий и течности;
• рязко намаление или прекъсване на терапията / или дигиталисова интоксикация/;
• високостепенни тахи- брадиаритмии;
• БТЕ;
• кардиачни, ситемни и белодробни инфекции;
• приемане на миокардни депресанти и солзадържащи медикаменти, като НСПВС, някои Са –антагонисти / верапамил, нифедипин, по-рядко дилтиазем/, антиаритмици от І клас, естрогени, андрогени, адриамицин, лъчетерапия, дигиталис при ХКМП и др.;
• високодебитни състояния с хиперкинетична циркулация: тежка анемия, хипертиреоидизъм, бременност, АV- фистули и др.;
• изостряне на ИБС;
• поява или влошаване на клапна регургитация;
• хипертонични кризи;
• поява на друго извънсърдечно заболяване - бъбречно заболяване, чернодробно заболяване, несърдечна операция, травми, отравяния, простатна обструкция и др.;
• развитие на друго сърдечно заболяване;
• диселектролитемии;
• ексцесивна реакция на намаление на преднатоварването (диуретици, нитрати, АСЕ инхибитори).

Компенсаторни механизми:

• механизъм на Франк – Старлинг (камерна дилатация за сметка на повишено преднатоварване - усилване на камерната контракция;
• миокардна хипертрофия- компенсаторен механизъм на пресорно и/ или обемно обременяване;
• промяна на камерната геометрия – ремоделиране.

Преразпределение на минутния обем на сърцето и задръжка на сол и вода. Намаленият минутен обем се преразпределя от органите с по-малко значение за виталните функции - кожа, скелетни мускули коремни органи, към жизненоважните – мозък, миокард. Задръжката на натрий и вода обуславя появата на белодробен застой и отоци, но е компенсаторен механизъм за подпомагане на минутния обем и тъканната перфузия по механизма на Франк-Старлинг.

Всичко това се дължи на следните невро-хормонални компенсаторни механизми:

• активиране на симпатикусовата нервна система;
• активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС);
• повишено освобождаване на аргинин-вазопресин;
• повишено отделяне на ендотелин;
• повишено отделяне на натриуретичен пептид (мозъчен и атриален);
• повишено образуване на медиатори на възпалението и цитокини. Според съвременните теории те, наред с оксидативиния стрес индуцират апоптозата на миокардните клетки.

Диагностициране:

Сърдечната недостатъчност се диагностицира най-често клинично, чрез внимателно физическо изследване и подбрани лабораторни тестове. Пълната историята на пациента може да разкрие присъствието на един или повече от симптомите, описани по-горе.

Физическите изследвания са фокусирани главно върху откриването на излишни течности в тялото (хрипове при дишане, подуване на краката или вените на шията), както и пулс, размер на сърцето, сърдечни звуци и шумове.

Полезни диагностични тестове са електрокардиограма (ЕКГ) и рентгенография на гръдния кош за откриване на предишни сърдечни удари, аритмия, уголемяване на сърцето и наличние на течност в и около белите дробове. Може би най-полезен диагностичен тест е ехокардиографията, която използва ултразвук, за да изобрази сърдечния мускул, структурата на клапите и притока на кръв. Ехокардиографията е много полезна в диагностицирането на слабостите на сърдечния мускул, като предварителна сърдечна атака или тежки аномалии на клапаните.

Сърдечната катетеризация позволява на артериите на сърцето да бъдат визуализирани с ангиография. По време на катетеризация може да бъде измерено налягането в и около сърцето, както и да се оцени работата на сърцето. В редки случаи за диагностициране на тежки заболявания може да се наложи биопсия, при която специално устройство (катетър) се вкарва във вената и маневрира в дясната страна на сърцето.

Лечение:

Лечението след сърдечна недостатъчност трябва да започне веднага. Може би най-важният и все още най-пренебрегваният аспект от лечението, включва промяна в начина на живот. Натрият води до увеличаване на натрупване на течностите в тъканите на организма. Тъй като тялото често е претоварено с излишна течност, пациентите стават много чувствителни към нивата на прием на натрий и вода. Ограничаването на приема на сол и течности често се препоръчва от лекарите. При пациенти със сърдечна недостатъчност, приемът на натрии не трябва да надвишава повече от 2 грама (2000 милиграма) на ден. Изключително важно е пациентите да четат внимателно етикетите на храните, които купуват, за да следят наличнието на натрий в тях. Силно препоръчително е ограничаването на консумацията на алкохол.

Максимата, че "пиенето на осем чаши вода на ден е здравословно" със сигурност не важи при пациенти със сърдечна недостатъчност. В действителност, пациенти често са съветвани да ограничават общия дневен прием на течности от всички източници до 2 литра.

Важен инструмент за наблюдение на баланса на течности, е честото измерване на телесното тегло. Един ранен признак за задържане на течности е увеличаване на телесното тегло. Това може да възникне преди недостига на въздух или подуването на краката или оток на други части на тялото. При наддаване на теглото с 2-3 килограма за 2-3 дена, лекарят трябва да увеличи дозата на диуретиците.

Когато вече има миокардна дисфункция, целта на лечението е да се премахне етиологичната причина за увреждането, ако е възможно (например исхемия, тироидна дисфункция, алкохол, токсични субстанции и др.).

Втората цел на модерната терапия е да забави и спре прогресията на заболяването, от безсимптомна камерна дисфункция към клинично изявена СН.

Медикаменти

Доскоро възможните медикаменти за лечение на сърдечна недостатъчност се концентрират основно върху контролиране на симптомите.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE)

ACE-инхибиторите са добре проучени при лечение на сърдечна недостатъчност. Тези лекарства блокират образуването на ангиотензин II - хормон с много потенциални неблагоприятни ефекти върху сърцето и кръвообращението. В множество проучвания на хиляди пациенти, тези лекарства са показали забележително подобрение на симптомите, предотвратяване на клиничното влошаване и удължаване на преживяемостта. Богатството на доказателствата, подкрепящи използването на тези медикаменти при сърдечна недостатъчност е толкова силна, че АСЕ-инхибитори трябва да се взимат под внимание при всички пациенти със сърдечна недостатъчност, особено при тези със слабост на сърдечния мускул. Примери на АСЕ-инхибитори са:

• Каптоприл (Capoten);
• Еналаприл (Vasotec);
• Лизиноприл (Zestril, Prinivil);
• Беназеприл (Lotensin);
• Рамиприл (Altace).

Бета-блокерите. Някои хормони, като епинефрин (адреналин), норепинефрин, действат върху бета рецептори на различни тъкани на тялото и имат стимулиращо действие. Ефектът на тези хормони върху бета-рецепторите на сърцето, е по-силно свиване на сърдечния мускул. Бета-блокерите са агенти, които блокират действието на тези стимулиращи хормони. Тъй като се предполага, че блокиране на бета рецепторите, допълнително подиска функцията на сърцето, бета-блокерите обикновено не се използват при пациенти със сърдечна недостатъчност. Въпреки това, проучванията показват впечатляваща клинична полза на бета-блокерите в подобряването на сърдечната функция и оцеляването при индивиди със сърдечна недостатъчност, които вече приемат АСЕ-инхибитори. Оказва се, че ключът към успеха при използването на бета-блокери, е да се започне с ниска доза, която да се увеличава много бавно.

Дигоксинът (Lanoxin) е използван при лечението на сърдечна недостатъчност стотици години. Дигоксинът стимулира сърдечния мускул да се свива по-енергично. Той също така има и други действия, които подобряват симптомите на сърдечната недостатъчност.

Диуретиците са важен компонент от лечението на сърдечна недостатъчност, за предотвратяване или облекчаване на симптомите от задържане на течности. Тези лекарства се използват, за да попречат натрупване на течности в белите дробове и други тъкани, чрез насърчаване на потока на течности през бъбреците. Въпреки че са ефективни при облекчаване на симптоми, като недостиг на въздух и подуване на краката, нямат доказано положително въздействие за дългосрочно оцеляване. Независимо от това, диуретиците продължават да бъдат от ключово значение за предотвратяване влошаването на състоянието на пациента, изискващи хоспитализация. Когато се изисква хоспитализация, диуретици често се прилага интравенозно, тъй като приемането през устата може да бъде нарушено.

Нефармакологичните мерки при лечение на сърдечна недостатъчност.

• обучение на пациентите за същността на заболяването и неговите причини и за целите на хигенно-диетичния режим и фармакологичната терапия;
• редовен контрол на телесното тегло – ежедневно или поне два пъти седмично и при неочаквано наддаване от повече от 2 кг за 3 дни задължително консултиране с лекар;
• диетични мерки - ограничаване приема на сол особено при напреднала сърдечна недостатъчност. Внимание с К –съдаржащите заместители,особено в съчетание с АСЕ- инхибитори, поради опасност от хиперкалиемия;
• приемът на течности трябва да се намали (до 1,5 – 2 л. дневно) само при напреднала СН с или без хипонатриемия;
• алкохол - забаранява се при алкохолна кардиомиопатия. Леката до умерена алкохолна консумация според някои съобщения подобрява прогнозата на левокамерната дисфункция;
• редукция на тегло при пациенти с наднормено тегло (ИТМ 25-30) и затлъстяване (ИТМ над З0);
• наддаване на тегло при кардиачна кахексия при тежка сърдечна недостатъчност - чест прием на малки порции храна;
• преустановяване на пушенето;
• внимание при пътуване - посещенията на места с голяма надморска височина или топъл и влажен климат не са препоръчителни.Като цяло кратки полети са за предпочитане пред продължително пътуване с друг вид транспорт;
• внимание при сексуална активност - пацинтите с ІІ ФК по НИХА имат умерен, а тези с ІІІ – ІV клас повишен риск от декомпенсация, вследствие сексуална активност;
• имунизации – независимо от липсата на документирани данни за положителен ефект, пациентите със сърдечна недостатъчност се съветват да се имунизират с пневмококова и противогрипна ваксина;
• лекарства, които трябва да се избягват или употребяват с повишено внимание – НСПВС, клас І антиаритмици, калциеви антагонисти /верапамил, дилтиазем, първа генерация дихидропиридини/, трициклични антидеперсанти, кортикостероиди, литиеви препарати;
• режим на физическа активност и почивка - режим на пълна почивка и на легло трябва да бъде назаначаван при остра сърдечна недостатъчност и дестабилизация и екзацербация на хроничната. Но дори и тогва трябва да се извършват първо пасивни, а след това активни движения в леглото и дихателна гимнастика.В стабилно състояние пациентите трябва да бъдат окуражавани да извършват всичики ежедневни активности, които не предизвикват симптоми. Нещо повече пацинтите от ІІ – ІІІ ФК трябва да провеждат тренировъчна програма с аеробни физически упражнения и стремеж към достигане на 60-80% от предвидената максимална честота и бавно, постепенно увеличаване на натоварването. По-увредените пациенти могат да провеждат неколкократни 5-10 минутни тренировки ежедневно, а пациентите с по-добър функционален клас могат да провеждат по-продължителни сесии - 20-30 минуни – 3-5 пъти седмично.

Кога се прилага сърдечна трансплантация?

Тя е решение при пациенти с терминална сърдечна недостатъчност, които нямат алтернатива за лечение. Въпреки, че няма проведени контролирани проучвания, сърдечната трансплантация се счита, че съществено подобрява преживяемостта, физическия капацитет и качеството на живот. При съвременната тройна имуносупресивна терапия петгодишната преживяемост е 70- 80 %. Освен недостига на донорски сърца, основен проблем е отхвърлянето на алографта, негативните последствия на имуносупресията - инфекции, хипертония, бъбречна недостатъчност, неоплазми, както и коронарната болест на трансплантанта.

Противопоказания за сърдечна трансплантация:

• алкохолизъм и наркомания;
• отказ за сътрудничество от пациента;
• хронични ментални заболявания, които не могат да бъдат контролирани;
• лекувано неопластично заболяване с по-малко от 5 г. ремисия;
• системни заболявания с многоорганно засягане;
• неовладяна инфекция;
• тежка бъбречна недостатъчност - креатининов клирънс под 50 мл/мин. или кретинин над 250 микромол/л.;
• фиксинирана пулмонална хипертония;
• скорошни тромбоемболични усложнения;
• незлекувана язва;
• сериозно чернодробно заболяване;
• други болести с лоша прогноза.

Какво е лечението на сърдечна недостатъчност при диастолна дисфункция? Има много малко данни от клинични проучвания и наблюдения. Спорен и процентът на сърдечна недостатъчност продена от чиста диастолна дисфункция , но при по-възрастни пациенти процентът на симптоми на сърдечна недостатъчност при нормална левокамерна систолна функция е 35 -45%.

• бета –блокер за забавяне на сърдечната честота и удължаване на диастоличнито пълнене;
• верапамилов тип калциев антагонист - по същите причини. Някои проучвания с верапамил показват подобрение при ХКМП;
• АСЕ-инхибиторите могат да подобрят релаксацията и растегливостта на камерата директно, както и да имат продължителен ефект чрез редукция на хипертрофията и на хипертонията;
• диуретици могат да са необходими при епизоди на азотна задръжка, но трябва да се използват внимателно, за да не се намали ексцесивно преднатоварването и така да се намали ударния обем.

Усложнения:

• Несърдечни - неспазване на терапията, нови лекарства (антиаритмици, различни от амиодарон, бета- блокери, нестероидни противовъзпалителни средства, верапамил, дилтиазем), злоупотреба с алкохол, бъбречна дисфункция (внимание - ексцесивна употреба на диуретици), инфекции, белодробна тромбоемболия, тироидна дисфункция (и при употреба на амиодарон), анемия (скрито кървене);
• Сърдечни - предсърдно мъждене, други аритмии, брадикардия, влошена митрална или трикуспидална регургитация, миокардна исхемия (често асимптомна), Ексцесивна редукция на преднатоварването (диуретик + АСЕ-инхибитор).

Билколечение:

Не са малко билките, които помагат при сърдечни заболявания. Те се включват като допълнителна терапия към основното медикаментозно лечение, предимно при леко или хронично болни, след предозиране на лекарства или непоносимост към тях. За билколечение у дома са нужни консултация и наблюдение на лекуващ лекар.

• Една от билките използвани от древността още за това състояние сърдечна недостатъчност, е червен напръстник (Digitalis purpurea L.). В неговите листа са открити веществата усилващи сърдечния мускул – гликозиди. Билки съдържащи такива вещества са момина сълза (Convallaria majalis L.), горицвет (Adonis vcrnalis L.), вълнест напръстник (Digitalis lanata Ehrh.) и други. Те се използват и за получаване на препарати за усилване на сърцето. Билките момина сълза, червен напръстник и някои други, съдържат и отровни вещества, затова с тях трябва да се внимава много с дозите и изобщо с употребата им;
• Най-полезни за целта растения са строфантус (не вирее у нас), червен и вълнест напръстник. Други билки, съдържащи подобни гликозиди, усилващи сърдечния мускул са 6оянка (Erysimum diffusum Ehrh.), зокум (Nerium oleander L.), кукуряк (Hel-ieberiis odoriis W. еt К.) и някои други;
• При Тахикардия (ускорен пулс) - неврогенно, хипертонично или пристъпно се пие чай от маточина. В запарка изсушените листа на билката действат успокояващо и обезболяващо (тахикардията понякога се придружава от спастични болки), понижава кръвното налягане, повлиява благотворно сърдечния ритъм и задуха. 2суп. лъжици наситнена билка се попарват с 2 чаени чаши вряла вода. Запарката се оставя да изстине и се прецежда. Изпива се за един ден, на 4 части;
• При Исхемична болест (недостатъчно кръвооросяване на сърдечния мускул поради стеснени кръвоносни съдове). Цветове и плодове на глог и семена на пащърнак могат да заменят временно или да продължат медикаментозното лечение на болестта. Глогът (бял, червен, глогинка), разширява кръвоносните съдове на сърдечния мускул, увеличава кръвоснабдяването и кислорода, намалява умерено кръвното налягане. Препоръчва се и при хронична сърдечна недостатъчност, миокардиосклероза, хипертония, след сърдечен инфаркт, аритмия, болкови спазми, старческо сърце. Приготвя се запарка от 2 равни суп. лъжици цветове или листа (или семена със сух плод) и 500мл вряла вода. Билката кисне 2 часа и се прецежда. Пие се по 1 винена чаша 3 пъти дневно, 30мин.преди хранене. Действието се усилва с няколко семена на пащърнак в запарката;
• При Стенокардия (сърдечни пристъпни болки зад гръдната кост и в сърцето). Добре се влияе от дилянка (валериана). 2ч. лъжички изсушени, наситнени корени от билката се киснат в 1 чаена чаша вряла вода, докато се утаят добре. Охладената течност се прецежда и от нея се пие по 1 суп. лъжица 3-4 пъти дневно. За облекчаване на пристъпите се препоръчва да се пие по 1-2чаени чаши морковен сок, а в храната да се добавя малко пащърнак;
• При Хронична сърдечна слабост - С доказан ефект е смес от 50г глогов цвят и изсушен плод, 30г пача трева, 20г полски хвощ и 5г корен от валериана. Приготвя се запарка, като 2 чаени лъжички от сместа се киснат в 250мл вряла вода и след като изстинат се прецеждат. Дозата се изпива на глътки за 24 часа;
• Вино за сърце. Помага при слабо сърце, сърдечни бодежи, предизвикани от метеорологични промени на времето или силно емоционално напрежение, дори и при по-сериозни сърдечни страдания. Приготвя се по следния начин: В тенджера се слагат 10 пресни стръка от магданоз. Заливат се с 1 литър чисто натурално вино, като се прибавят и 1-2 супени лъжици чист винен оцет. По отношение на виното няма никакво значение дали е бяло или червено, важното е в него да няма захар. Съдът се слага на слаб огън, докато заври. Трябва да се има в предвид, че при завирането се образува доста пяна. Сваля се от котлона, прибавят се 300г чист пчелен мед и се оставя да поври още 5 минути. Веднага се прецежда и още горещо, виното се налива в малки бутилки, които трябва преди това да са изплакнати със силен алкохол или 90' спирт. Бутилките се запушват много плътно. Образувалата се на дъното утайка не е вредна и може да се изпие. Приемат се от 1 до 4 супени лъжици дневно, в зависимост от нуждата. При по-сериозни оплаквания виното може да се взема, но само след лекарски съвет;
• При сърдечна недостатъчност е полезен шипковият студен чай, но не от пакетче. Залейте една супена лъжица сухи шипки с две чаши вряла вода и варете 10 минути. Оставете отварата да изстине, след което добавете супена лъжица мед. Пийте 2-3 пъти на ден, по четвърт водна чаша на стайна температура;
• И ментовата настойка е добра за хора със сърдечна недостатъчност. Прави се така: чаена лъжичка суха мента се запарва с чаша вряла вода. Кисне 20 минути, прецежда се и се изпива наведнъж, половин час преди хранене;
• Хубаво е при сърдечна недостатъчност да обърнете внимание на меда. Яжте по една чаена лъжичка 2-3 пъти дневно с мляко, плодове или извара, но не и с горещ чай. Горещият чай с мед активира прекомерно работата на сърцето, а подобно натоварване при тази диагноза не е желателно;
• Тибетската медицина препоръчва при сърдечна недостатъчност да се заложи на орехите. 30 грама ядки се смилат заедно с 2 грама стафиди и 20 грама настърган зрял кашкавал. Продуктите се объркват хубаво. Дозата е за един прием.

Физически упражнения

Като направили обширен и задълбочен анализ на огромен статистически материал, канадски лекари и учени препоръчват умерено натоварване. На обикновен език, това означава движения, които не изискват особено големи усилия: ходене, танци, домашна работа. Така нареченото бягане за здраве също е вредно, тъй като е силно натоварващо. Учените дори са разработили точкова система, като се започне от бързото ходене и се стигне до миенето на прозорците. Те определят заседналия живот, като четвърта по важност причина за сърдечни болести и инфаркти. Другите три са: високо кръвно налягане, пушене и голямо съдържание на холестерол в кръвта. Когато умереното хранене се съчетае с умерено движение, рискът от инфаркт се отдалечава с около 25 на сто.

Доказано е, че аеробните упражнения при пациенти със сърдечна недостатъчност могат да бъдат от полза за цялостното физическо състояние и качество на живот. Тялото на всеки човек има уникалната способност да се компенсира проблеми със сърцето, чрез ограничаване на другите функции на тялото. Редовните упражнения, съобразени с нивото на толерантност на всеки човек, може да бъде от голяма полза за стабилизирането на пациентите.

Профилактика:

Профилактиката на сърдечна недостатъчност трябва да бъде първостепенна задача. Много потенциални причини за миокардно увреждане могат да бъдат успешно лекувани, а размерът на увреждането – ограничен, например контрол на рисковите фактори за ИБС, лечение на исхемията, ранна реперфузия след миокарден инфаркт, профилактика на реинфаркта, ранно откриване и агресивно третиране на артериалната хипертония, навременна корекция на клапните пороци и вродените сърдечни заболявания.