Сърдечна тампонада

Сърдечната тампонада е вид клинично остър синдром, който има пряка връзка с грубо нарушение на сърцето и неговата хемодинамика поради бързото натрупване на течност в перикарда и повишаване на налягането в перикарда.

Сърдечната тампонада е декомпенсационна фаза на сърдечна компресия, причинена от набирането на излива и увеличаването на вътреперикардното налягане. При "хирургичната" тампонада вътреперикардното налягане се увеличава бързо, в смисъл от минути до часове (хеморагия), докато слабо интензивни възпалителни процеси се развиват от дни до седмици преди да настъпи сърдечната компресия ("терапевтична" тампонада). Обемът на течността причиняваща тампонада се променя обратно пропорционално на ригидността и дебелината на двата перикардни листа (150 – 200 мл).

При компресия на съседни органи могат да настъпят диспнея, дисфагия, дрезгав глас (н.ларингеус рекуренс), хълцане (н. френикус), гадене, повръщане (диафрагмата). Сърдечните тонове са глухи.

Симптоми:

Сърдечната тампонада може да се характеризира с дискомфорт в гръдния кош, изразен с недостиг на въздух, тахипнея, синусова тахикардия, парадоксална пулса, понижаване на артериалната натиск, подуване на вените на жлеба, припадък или шок. Обикновено се споделя и за: чувство на изтръпване в гърдите и тежест, панически усещане за сърдечен арест, задух с нарастващ характер, тежка слабост, студена пот.

Причини:

При сърдечна тампонада, нарушаването на хемодинамиката не зависи толкова от обема на течността, колкото от скоростта на нейното навлизане и от степента на перикарден капацитет. В нормално състояние перикардната кухина съдържа около 30-40 ml течност, а налягането вътре в нея е 0 mmHg. Поради адаптивния капацитет, бавното приемане и натрупването на до 2 литра излишък в перикарда води до по-слабо изразено повишаване на налягането в неговата кухина. Но с внезапно приемане дори на малко количество екзудат (около 100 ml), има внезапен скок на налягане в перикардната кухина, което води до компресиране на сърцето и съседните области на долните и горните кухи вени. Поради това се формира пречка за кръвния поток към областта на вентрикулите, което води до намаляване на натрупването им по време на диастола, намаляване на обема на сърдечните удари и изтласкване.

Известно е, че в края на диастола нивото на налягане в дясната камера и в атриума е 8 и 6 mm Hg, докато в лявата камера и атриума - до 16 и 12 mm живак. Тампонадата на сърцето се развива, когато налягането стане равно на окончателното диастолично ниво на налягане в камерите.

Сърдечната тампонада е критично състояние, което се дължи на постепенното натрупване на течност в перикарда, значително увеличаване на налягането в перикарда, нарушение на запълването на диастолното налягане на вентрикулите, което води до рязко намаляване на сърдечния дебит. Според клиничните си признаци сърдечната тампонада може да бъде както остра, така и хронична.

Тампонадата на сърцето се развива поради натрупване в перикардната кухина на различна в природата течност и газ. Течността, натрупана в кухината, може да бъде представена под формата на: кръв, лимфа, гнойно съдържание, трансудат и ексудат.

Често се развива остра сърдечна тампонада поради хемоперикарда - кървене в перикардната кухина, развиваща се със затворени или открити наранявания на гръдния кош или сърцето. Може да се развие и поради интервенции на гръдния кош (миокардна биопсия, инсталация на венозен централен катетър, сърдечен преглед със сонда, дихателна или сърдечна хирургия). Има случаи, когато се развива остра сърдечна тампонада поради инфаркт на миокарда, който е придружен от спонтанно разкъсване на сърцето; стратификация на аневризма на аортата; лекарства с антикоагулационна способност (антикоагуланти).

Сърдечната тампонация усложнява хода на туберкулозен, идиопатичен или гноен перикардит, злокачествени тумори на гръдния кош, бъбречна недостатъчност, микседем и системни заболявания.

Първа помощ:

Първа помощ за тампонада на сърцето е в някои медицински мерки. Тампонадата на сърцето се развива поради травма на органите на гръдния кош или сърцето, пневмоторакса, миокардния инфаркт и др. С многобройни фрактури на ребрата се извършва циркулиращо обездвижване на превръзка и се извършва перкусия на гръдните органи, за да се идентифицират глухите тонове, характерни за тампонадата. Когато клапата е отворена и клапанът пневмоторакс, който се отваря отвън, раната първо се прилага върху оклузивната превръзка.

Ако сърцето се нарани, първо, синдромът на болката се отстранява чрез интравенозно инжектиране на 50% разтвор на Analgin в доза от 2 ml или 2% разтвор на Promedol в доза от 2 ml. В случай на сърдечна тампонада се извършват спешни медицински мерки, които се състоят в бързо пробиване на перикардната кухина, едновременно с спешно транспортиране на пациента в положение на накланяне на носилка в болницата.

В същата позиция пациентът претърпява пробиване на перикарда в точката, разположена в горния ъгъл между средния сегмент на крайбрежната дъга от ляво и ксеноидния процес. Ограждащият ексудат създава игла тип DuPont, която има широк лумен. Пункцията се извършва под наклонена посока нагоре зад повърхността на гръдната кост и крайбрежната дъга под ъгъл от 30° по отношение на повърхността на гръдния кош.

По време на пункцията, перикардът от лумена на иглата изхвърля кръвта с непрекъснат поток. В перикардната кухина иглата се оставя по време на транспортирането на пациента, докато се определи в операционната зала, торакотомията и окончателното спиране на кървенето.

Диагностициране:

Ако не диагностицирате сърдечна тампонада навреме, тогава в почти всички случаи смъртта на пациента започва. Ситуацията може да е непредсказуема при развитието на сърдечна тампонада и хемоперикардия поради разкъсване на сърцето или сериозно нараняване, аневризма. Ранната диагностика и осигуряването на спешна медицинска помощ за това заболяване прогнозира благоприятни резултати и напредък в процеса на рехабилитация.

Инспекционното изследване на пациента често разкрива цианоза на кожата и лигавиците, тахикардия, възбуда на психомоторна генезис, често плитко дишане, парадоксално пулс, хипотония. При аускултация се чуват глухи тонове в сърцето. В случай на остър модел на сърдечна тампонада, поради силната работа на симпатореалната система, кръвното налягане може да остане на едно и също ниво от известно време и може да се отбележи подобрение във вената.

Клиниката с тежка и в същото време остра тампонада на сърцето, която се причинява от разкъсване на аортата или миокарда, може да се прояви чрез развитие на припадък и колапс на хеморагична природа. Тези състояния изискват спешна хирургическа операция, без която се получава фатален изход.

При бавно развитие симптомите на сърдечната тампонада са подобни на симптомите на сърдечна недостатъчност. Пациентите са загрижени за: слабост, умерена болка в дясната страна на гръдния кош, загуба на апетит, повишено дъх при физическо натоварване, асцит и хепатомегалия.

Подозрението за сърдечна тампонада е възможно, ако пациентът развие тахипнея, диспнея, високо кръвно налягане вътре в перикарда, ниско кръвно налягане при липса на симптоми на левокамерна недостатъчност.

Тампонада без два или повече белега за възпаление (типична болка, перикардно триене, температура, дифузна елевация на ST сегмента) обикновено е свързана с малигнен излив. ЕКГ може да показва намален волтаж на QRS и T вълните, депресия на PR сегмента, ST-T промени, бедрен блок, електрически алтернанс (рядко се вижда при липса на тампонада). При торакалната рентгенография големите изливи са изобразени като кълбовидна кардиомегалия с ясно очертани граници (силует на "тумбесто шише").

При големи перикардни изливи, сърцето може да се движи свободно в перикардната кухина – "люлеещо се сърце". Това прекомерно движение на сърцето причинява "псевдо" движения като псевдомитрален клапен пролапс, псевдо SAM на митралната клапа, парадоксално движение на междукамерната преграда, мезосистолно притваряне на аортната клапа.

Големината на излива е важен предиктор за прогнозата: големите изливи обикновено свидетелстват за по-сериозни заболявания.

Двуразмерната ЕхоКГ осигурява информация за естеството на течността, както и за наличие на фибрин, съсиреци, тумори, въздух и калций. След лъчетерапия на гръдния кош често се намират вътреперикардни повлекла и са комбинирани със задебелен висцерален или париетален перикард. В перикардната кухина могат да се открият туморни маси, понякога с вид на цветно зеле. В парастернална позиция по дългата ос перикардната течност се придвижва към задната атриовентрикуларна бразда, докато плевралната течност остава под лявото предсърдие.

КТ и ЯМР могат също да бъдет използвани за определяне големината и степента на перикардните изливи. КТ и ЯМР измерват изливите по-големи отколкото ЕхоКГ.

До 1/3 от пациентите с асимптомни големи хронични перикардни изливи развиват неочаквана/внезапна сърдечна тампонада.

Рulsus paradoxus се дефинира като падане на систолното артериално налягане с > от 10 mmHg по време на вдишване, докато диастолното артериално налягане остава непроменено. Това лесно се долавя чрез палпация на пулса. При вдишване пулсът може да изчезне или неговият обем намалява сигнификантно. Клинично сигнификантния pulsus paradoxus е очевиден когато пациентът е с нормално дишане. Когато се наблюдава само при дълбоко вдишване, трябва да се интерпретира предпазливо.

Големината на pulsus paradoxus се оценява чрез сфигмоманометрия. Ако pulsus paradoxus е налице, първият тон на Короткоф не се чува еднакво добре в различните фази на дишане. По време на отпускането на маншета първият тон на Короткоф е интермитиращ.

Лечение

Поради състоянието на пациента, което застрашава живота, сърдечната тампонада показва аварийна евакуация на течност от перикарда през перикардна пробивка (перикардиоцентеза) или хирургическа интервенция. За да се осигури хемодинамична подкрепа, е необходимо да се проведе инфузионна терапия с интравенозно инжектиране на ноотропични лекарства, плазма.

Перикардиоцентността се извършва под контрола на флуороскопия или ехокардиография, като се наблюдава постоянно артериално налягане, сърдечен ритъм и интраперикарден натиск. Продължителният клиничен ефект от пробиването на перикарда със сърдечна тампонада се открива, когато се отделят 30-50 ml течност от кухината му.

След евакуирането на ефузията, антибактериални лекарства (цефалоспорини или антибиотици от серия пеницилин), хормонални агенти, склерозиращи лекарства могат да бъдат въведени в областта на перикарда. За да се предотврати повтарянето на натрупването на течности, в перикардната кухина е инсталирана дренажна система, за да бъде евакуирана постоянно.

Ако съществува висок риск от развитие на повтаряща се сърдечна тампонада, предпочитанието при лечението на това заболяване се дава на хирургичната интервенция (перикардиотомия), която осигурява най-пълната евакуация на течността от перикардната кухина. Когато се извършва перикардиотомия, се прави отвор в перикардната стена, за да се отцеди кухината и се извършва преглед на вътрешната й повърхност, за да се открият туморни огнища или хемоперикардия поради травма.

Хемодинамичното компрометиране и сърдечната тампонада са абсолютни показания за дренаж (показания клас І). Пациентите с дехидратация и хиповолемия могат временно да се подобрят, като с интравенозно вливане на течности се повиши камерното пълнене.

Перикардиоцентезата не е показана при контузии, руптурирала камерна аневризма или дисекиращ аортен хематом, когато съсиреци правят евакуацията с игла невъзможна. В тези случаи хирургичният дренаж с прекъсване на източника на кървене е задължителен. Локалните изливи могат да изискват торакоскопски дренаж, субксифоиден прозорец или отворена хирургия. Всички пациенти трябва да бъдат мониторирани за постдренажна декомпенсация. Когато е възможно, лечението трябва да бъде насочено по-скоро към подлежащата етиология, отколкото към самия излив.

Продължителен перикарден катетърен дренаж (1-13 дни) показва тенденция за понижаване на честотата на рецидивите. Резистентните неопластични изливи изискват интраперикардно лечение, перкутанна балонна перикардиотомия или по-рядко перикардектомия. Хирургичният достъп се препоръчва само при пациенти с много голям хроничен излив (с или без симптоми) при които повторните перикардиоцентези и/или интраперикардна терапия са били неуспешни.

Превенция:

Превантивните мерки за сърдечна тампонада са навременното лечение на перикардита, спазването на интервенционните техники по време на инвазивните процедури, мониторинг на състоянието на коагулационната система при лечение на антикоагуланти, лечение на съпътстващи заболявания.