Топлинен удар

Уврежданията, причинени от високи температури на околната среда, се предствят в големи вариации в зависимост от силата и продължителността на въздействието на високата температура – от леко топлинно изтощение, топлинни крампи и топлинен синкоп, до животозастрашаващ топлинен удар, водещ до тежки поражения върху органната функция.

Пораженията от високи температури на околната среда засягат предимно хората в старческа възраст и деца под 4 годишна възраст. Пикът на тези нарушения се явява през летните месеци, въпреки че е възможно топлинен удар да настъпи и при по-ниски температури при пациенти с хронични заболявания и хронична употреба на множество медикаменти (полифармация), при болни с психически отклонения, и при наркомани.

Класическият топлинен удар е вследствие излагане в условия на високи температури и влажност на въздуха. В тези случаи пострадалите обикновено са възрастни пациенти с придружаващи заболявания и полифармация. При топлинния удар вследствие физически усилия пострадалите са млади здрави индивиди. При тези болни ендогенната продукция на топлина е твърде висока, която в комбинация с вредното въздействие на високата температура на околната среда води до развитие на топлинен удар. Тези пациенти са с висок риск за развитие на рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност.

Регулацията на телесната температура е комплексен процес, включващ в себе си обработка и интеграция на информацията, получена от термосензорите в кожата и хипоталамуса (предна част) и съответната ефекторна терморегулаторна мрежа (потене и периферна вазодилатация).

Причини:

Рисковите фактори за развитие на топлинен удар са старческа и детска възраст, рискови професии (цехови работници, военни, строители), употреба на алкохол и полифармация, абнормалитети на потните жлези, затлъстяване, наличие на диабет и склеродермия, социални фактори (лоши условия на живот с липса на вентилатори/климатична инсталация).

Факторите, водещи до повишена топлинна продукция, са хипертироидизъм, приложение на медикаменти (халоперидол), употреба на алкохол и голяма физическа активност. В случаите на топлинна увреда, топлинното натоварване от околната среда превишава капацитета на нормалната терморегулация и пречи на топлоотделянето, осъществяващо се посредством четири основни механизма – конвекция, изпарение, радиация и кондукция.

Предиспозиращите фактори за развитие на топлинен удар са повишена температура на околната среда, липса на адекватно поведение (пациенти, които не търсят сянка и не поемат течности), старческа и детска възраст, прием на медикаменти (халоперидол), прием на алкохол, липса на аклиматизация и абнормалитети в развитието на потните жлези.

Допълнителен фактор за развитието на топлинните увреждания е повишената влажност на въздуха. Аклиматизацията към високи температури става за период от 1 до 2 седмици и се характеризира с ранно начало на потенето и повишено количество на отделената пот, която съдържа ниски електролитни концентрации, и намалена топлопродукция вследствие на хормонални промени.

Усложнения:

Леките увреди от висока температура на околната среда се прявяват няколко дни след излагане или работа под въздействието на високи температури. Леките до умерено тежки форми на увреда от високи температури са:

температурни отоци - възникват вследствие на подкожна вазодилатация, увеличено вътресъдово хидростатично налягане и секвестрация на течност в интерстициалната тъкан на крайниците. Среща се често при неаклиматизирани пациенти в старческа възраст, които седят или стоят прави за дълъг период от време. Отоците могат да персистират до 1-2 седмици и обикновено преминават спонтанно. Доболничната помощ се състои в поставяне на крайниците нависоко, поставяне на еластични чорапи и ограничаване на физическата активност. Приложението на диуретици е противопоказано.

топлинни крампи и топлинна тетания - краткотрайни и болезнени спазми на мускулните групи, участващи най-много в извършването на физическа работа (мускулните групи на рамената, бедрата и подбедрицита). Често се срещат при физически работници и атлети. Крампите настъпват след прекратяването на физическото усилие при пациенти с профузно изпотяване поемащи хипотонични течности и се дължат на солен дефицит (дилуционна хипонатриемия). В патогенезата на мускулните крампи участва и хипервентилацията (топлинна тетания с карпопедален спазъм, парестезии в крайниците и периоралната област). Телесната температура може да бъде нормална или леко повишена. Лечението се състои в почивка и приложението на орален рехидратационаен разтвор, съдържащ соли и глюкоза (5% серум глюкозе). Прилага се също и физиологичен серум интравенозно в зависимост от степента на дехидратация (1-3 литра). Топлинната тетания се третира с охлаждане и рехидратация (инфузия на незатоплен физиологичен серум).

топлинен обрив - макулопапулозен обрив в областите, покрити от дрехите на пациента и е вследствие на възпаление и обструкция на потните жлези. В ранните стадии обрива е еритематозен, придружен от сърбеж. В този стадий обривът може да се третира с антихистаминов крем и дезинфектант. Възможно е инфектиране на лезиите с развитие на папулозен бледобелезникав обрив. В повечето случаи вероятният причинител е Стафилококус ауреус. Лечението се състои в прием на орален антибиотик срещу бактериалния причинител и третиране на лезиите със салицилова киселина три пъти дневно.

Тежките форми на топлинна увреда:

• топлинен синкоп - дължи се на течностен дефицит и периферна (кожна) вазидилатация. Транзиентната загуба на съзнание е вследствие мозъчна хипоперфузия и се среща често при пациенти в старческа възраст и лошо аклиматизирани индивиди. При тези пациенти са възможни травми вследстие на синкопа. Необходима е подробна преценка за изключване на други потенциални причини за синкоп (сърдечни, неврологични). Лечението се състои в орална/интравенозна рехидратация и охлаждане. При съмнения за тежка травма и синкопален епизод с друг произход е необходима консултация със специалист, както и по-нататъчна преценка и лечение в болнично заведение.
• топлинно изтощение - клиничен синдром, който се проявава с един, няколко или всички симптоми от изброените: умора, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, миалгия, ортостатична хипотензия, тахикардия, тахипнея, профузно изпотяване и слабост в крайниците. Топлинното изтощение може да прогресира в топлинен удар при нелечение. Централната телесна температура е повишена или нормална. Въпреки наличните неврологични симптоми съзнанието е ясно. При изследването на болния се установяват белези за дехидратация, ортостатична хипотензия и обилно изпотяване. В диференциално-диагностично отношение може да се мисли за мозъчно-съдов инцидент, лекарствена интоксикация, екзацербация на придружаващо заболяване и инфекциозна болест (менингит). Лечението се състои във физикално охлаждане, орална и интравенозна рехидратация. Млади пациенти които се повлияват бързо от лечението подлежат на наблюдение до изчезване на симптомите, след което се съветват да избягват високи температури и физическо натоварване в близките дни. В тежките случаи и при пациенти в старческа възраст е необходима болнична преценка за изключване на по-сериозни причини за състоянието и евентуална хоспитализация поради опасност от развитие на рабдомиолиза или прогресия на състоянието към топлинен удар.
• топлинен удар - животозастрашаващо състояние, изскващо незабавна преценка и лечение. За разлика от гореописаните синдроми на топлинното въздействие, при всички пациенти с топлинен удар централната телесна температура е повишена над 40 градуса (до 45 градуса). Характерни за болните с топлинен удар са количествените и качествени промени в съзнанието, вариращи от сънливост, обърканост или възбуда до сопор и кома. В класическият си вид топлинният удар протича с анхидроза, но наличието на потене не трябва да изключва диагнозата. Нарушенията в терморегулаторните механизми и хиперпирексията могат да доведат до развитие на мозъчен оток, циркулаторна и сърдечна недостатъчност, мултиорганна увреда и смърт.

Симптоми:

Продромите на топлинния удар са неспецифични и включват гадене, повръщане, слабост, умора, главоболие и безапетитие. В по-късните етапи се установяват объркване, летаргия, раздразнение, дисориентация, атаксия и остра психоза с прогресия към сопор и кома. При физикалното изследване изпотяването обикновено липсва, което е израз на недостатъчност на компенсаторните механизми. При 75% от болните са налице гърчове. Прегледа на зениците може да покаже анизокория. Често е налице хипогликемия. Урината може да бъде кафява вследствие на концентрация или миоглобинурия. Хипервентилацията и респираторната алкалоза могат да доведат до развитие на тетания. Болните с топлинен удар след физическо усилие могат да развият лактатна ацидоза, която е свързана с повишена смъртност.

Първа помощ при топлинен удар

• При топлинен удар трябва да се потърси Спешна помощ. Преди идването на медицинския екип могат да се положат следните грижи за засегнатия от топлината, като целта е температурата на тялото да се свали до 38-39 оС:
• Засегнатият трябва да се пренесе на добре проветрено и хладно (сенчесто) място.
• Необходимо е да се разкопчее облеклото му и се отстранят излишните дрехи.
• Добре е да се напръска обилно кожата му с вода и се създаде движение на въздуха – може да се постави вентилатор или да се използва някаква хартия като ветрило.
• Препоръчително е да се поставят студени компреси (с лед) на подмишниците, ставите и гърба. Тези области са богати на кръвоносни съдове, разположени близко до кожата, което може да допринесе за бързото охлаждане на организма.
• Допустимо е засегнатият да се облее с душ или постави във вана с хладка вода.

Лечение:

• всички болни с белези или съмнение за топлинен удар подлежат на спешна консултация (спешен лекар) и хоспитализация
• преценка на проходимостта на дихателните пътища, приложение на маньоври за дезобструкция, поставяне на въздуховод, поставяне в странично стабилно положение, интубация на трахеята
• кислородотерапия – кислородна маска 8-12 литра/минута.
• при пациенти в кома се прилага венозен кома коктеил, влючващ концентриран глюкозен разтвор, опиатен антидот, бензодиазепинов антидот и витамин В1
• пациента се съблича и настанява на хладно място
• оптималната техника на охлаждане е обтриване с влажни компреси и използване на вентилатори. Може да се опита лаваж на стомаха със студен серум и студена клизма. Охлаждането се забавя постепенно и се прекратява при достигане на централната температура до 39,0 градуса поради опасност от ятрогенна хипотермия
• студената вода (потапяне във вана, под душ и т.н) и ледените компреси могат да предизвикат треперене с повишена топлопродукция, поради което не се използват
• треперенето и гърчовете се третират с бензодиазепин (диазепам 5-10 mg i.v./i.m.)
• приложението на антипиретици няма ефект и е противопоказано
• венозен достъп с приложение на незатоплен кристалоиден разтвор (Хартман или физиолиогичен серум) - 20 ml/кg телесно тегло
• пофилактично се прилага Манитол (0,5 gr/кg тегло)
• при пациентите се следят постоянно телесната температура, пулсовата честота, артериалното налягане и нивото на съзнание
• бърз транспорт до болнично заведение за по-нататъчно лечение

Незабравяйте, че домашните мерки са подходящи и достатъчни само при състояния, които не надвишават средна степен на прегряване. По-тежките състояния трябва задължително да бъдат лекувани от специалист!

• Айран с кимион. Продукти: 2 с.л. кисело мляко, 1 ч.ч. вода, щипка сол, щипка кимион на прах. Начин на приготвяне: Смесете киселото мляко с водата, добавете солта и кимиона и разбъркайте. Изпийте напитката охладена. Пийте по 1-2 чаши всеки ден през горещите летни дни. Основна съставка на тази освежаваща напитка е водата, затова тя хидратира и охлажда тялото. Освен това съдържа необходими на организма пробиотици, протеини, минерали и витамини. В малки количества кимионът има охлаждащо действие върху тялото. Той помага и за изчистването на токсините от организма, при подуване и газове в корема.
• Студена вана или душ. Потопете се във вана със студена вода за 15-20 минути или си вземете студен душ. Това е първа помощ и може да се използва преди пациентът да бъде отведен в болница. Този метод се препоръчва при топлинен удар, причинен от пренатоварване. Студената вода понижава телесната температура. Но внимавайте водата да не е ледена, защото това може да предизвика шок за организма и допълнителни усложнения.

Билколечение:

• Тонизиращо питие от боб мунг. Продукти: 1 ч. боб мунг, 3 ч. вода. Начин на приготвяне: сварете боба мунг до готовност и прецедете получената течност. Изчакайте да изстине и я изпийте. Може да изядете и боба. Бобът мунг е едно от препоръчваните лечебни средства на китайската медицина при топлинен удар. Получената след варенето му течност хидратира тялото и понижава телесната температура, тъй като бобът мунг има свойството да охлажда тялото. Тази напитка помага и за изчистването на токсините.
• Есенциални масла. Смесете 2-3 капки масло от мента, 1-2 капки масло от лавандула с 2 с.л. зехтин или бадемово масло. Нанесете получената смес върху задната част на врата, ходилата и вътрешната страната на китките. Приложете този метод веднага щом усетите, че телесната температура се покачва. Маслото от лавандула успокоява кожата и нервите, а ментата има охлаждащо действие и понижава телесната температура.
• Сок от лук. Продукти: сок от лук, мед. Има два начина за прилагането на лучения сок при топлинен удар:

1. Ако усетите, че сте жертва на топлинен удар, намажете от изцедения лучен сок зад ушите, ходилата и гърдите.
2. След като преминат симптомите на топлинния удар, изпийте смес от чаена лъжица лучен сок и същото количество мед.

Докато първия метод се прилага само в състояние на топлинен удар, то втория може да повторите по два пъти дневно в продължение на няколко дни след него. В народната медицина е известно, че сокът от лук облекчава симптомите на прегряването, но все още не е открит точният му механизъм на действие.

• Сок от кориандър. Продукти: няколко стръка кориандър с листата, щипка захар. Начин на приготвяне: смелете в блендер кориандъра с малко вода. Добавете захар и разбъркайте. Оставете напитката в хладилник за няколко минути преди да я изпиете. Кориандърът има охлаждащо действие върху организма. Той отстранява излишната топлина, облекчава гаденето и повръщането.
• Ябълков оцет. Продукти: чаша студена вода, 1 ч.л. ябълков оцет. Начин на приготвяне: смесете продуктите и изпийте напитката, ако се почувствате замаяни или не ви стигат сили сред разхода под слънцето. Ябълковият оцет съдържа минерали и витамини, които помагат за бързото попълване на загубените електролити.
• Паста от сандалово дърво. Продукти: 3-4 супени лъжици сандалово дърво на прах, вода. Начин на приготвяне: пригответе рядка каша от продуктите и я нанесете върху челото и гърдите. Оставете около час. Ако не разполагате със сандалов прах, може да го замените със сандалово масло. Намажете посочените зони с него. Тази рецепта ще ви помогне да облекчите симптомите на топлинния удар, защото сандаловото дърво понижава телесната температура и охлажда организма.

Профилактика:

Профилактиката на уврежданията от висока температура на околната среда се състои в запознаване на рисковите групи с опасностите при топли климатични вълни и осигуряване на подходящото им местообитаване в тези периоди.

При атлети е необходимо стриктно следене на температурата при физическа активност в горещо време, като по възможност тяхната активност трябва да се ограничава.

Пациентите в старческа възраст и децата се нуждаят от непосредствено наблюдение и наставления в горещите периоди на годината. Работните места с условия за възникване на топлинен удар трябва да бъдат пригодени към нормални работни условия.

Силно чувствителни на топлина са възрастните над 65-годишна, малки деца под 4-годишна възраст, спортисти, хора, които не приемат достатъчно количество вода и течности и консумиралите алкохол.

От високите температури следва да се пазят и хората с определени заболявания – сърдечни, белодробни, бъбречни, диабет, психически, анемия, както тези с наднормено тегло и затлъстяване, високо кръвно налягане и всяко състояние на повишена телесна температура. Излагането на топлина следва да избягват и претърпелите слънчево изгаряне.

Трябва да се има предвид и че приемът на някои лекарства накърнява способността на тялото да се справя с високата температура. Такива са антихистамини, диуретици, транквилизанти, антиконвулсанти, медикаменти за сърце и срещу високо кръвно налягане като бета блокери и вазоконстриктори, антидепресанти и невролептици. В тази група попадат и таблетките за отслабване и наркотични средства, като кокаин и амфетамини.

Трябва да знаете, че в градски условия може да се изпадне по-лесно в състояние на топлинен удар, заради което допринасят асфалтът и близкото разположение на сградите, ограничаващи движението на въздуха.

Трябва да се спазват някои основни правила:

• Да се подобри циркулацията на въздуха на мястото, което пребиваваме.
• За предпочитане е да се носи широко облекло в светли цветове и широкопола шапка.
• Трябва да се приема допълнително количество течности, за да се избегне обезводняване на организма - най-малкото по 8 водни чаши на ден. Следете цвета на урината. Когато организмът е дехидратиран урината има по-тъмен цвят, подобен на светло пиво. Ако цветът й е на разредена лимонада, значи добре се грижите за постъпленията на вода.
• За да се поддържа електролитният баланс и се възстановят загубите на сол, е подходящо част от течностите за деня да съдържат такава. В този смисъл вариант са и спортните и газирани напитки, ако не се разполага с подсолен айрян или натурален зеленчуков или плодов сок.
• Желателно е да избягвате физическа работа и спорт при топло време. Препоръките на специалистите при подобни условия е да се приема поне 700 мл течности два часа преди съответната дейност, още толкова непосредствено преди занятието и на всеки 20 минути в активно движение, дори и да не се изпитва жажда.
• Всяка физическа дейност на открито следва да се планира за по-хладните часове на деня – много рано сутрин или привечер.
• Ако теглото ви драматично се променя през деня, особено след физически дейности, загубата е за сметка на водното съдържание.
• Кофеин съдържащите и алкохолните напитки дехидратират организма и го правят податлив на топлината.
• Хората със сърдечни, бъбречни, чернодробни заболявания и с епилепсия, както и тези на хранителен режим следва да внимават с повишения прием на течности. Преди да предприемат подобна стъпка те следва да се консултират затова със следящия заболяването им лекар.
• В апартаментите и топлите домове без климатик трябва да се създава течение. Оставяйте прозорците отворени през нощта, за да се подмени въздухът. През най-топлите часове на деня използвайте щори, завеси, за да ограничите достъпа на слънчевите лъчи и още топлина вътре. За постоянно пребиваващите подобни жилища е добре да прекарват минимум 2 часа навън, в градината например, в по-прохладните часове на деня.