Уплътнения и болки в гърдата

Съществуват редица причини за болка и повишена чувствителност в едната или двете гърди. Най–често болката е причинена от безобидни състояния като пубертет или бременност. Може също да бъде и повтарящ се проблем при жени с циклична болка, свързана с менструационния цикъл.

Гърдата е съставена от няколко жлези и канали, които стигат до зърното и околната по–тъмно оцветена зона, наречена ареола. Събиращите кърма канали се простират от зърното навътре към подлежащата тъкан подобно на спици на колело. Под ареолата са лактиферните канали. Те се напълват с кърма по време на лактационния период след раждането. Когато момичето навлезе в пубертета, промяната в хормоните предизвикват нарастване на каналите и натрупване на мастна тъкан, което води до нарастване на гърдата. Жлезите, които продуцират кърма /мамарни жлези/ и са свързани с повърхността на гърдата чрез млечните канали, могат да нарастнат и да достигнат до мишничната ямка (аксила). В гърдите няма мускули, но под гърдите се намират мускули, които покриват ребрата.Тези нормални структури в гърдата понякога могат да образуват формации. Някои малки формации могат да са доста забележими при жени, които са слаби или имат малки гърди.

Причини:

Доколкото ракът на гърдата е най–важният проблем при жените, то той рядко е свързан само с изолирана болка в гърдата. Някои от причините за болки в едната ли двете гърди са следните:

• фиброкистична болест
• пременструален синдром, циклична масталгия
• нормални хормонални промени
• навлизане в пубертета или менопаузата
• бременност
• кърмене
• естрогенова терапия
• болки в гръдния кош / костохондрит/
• нараняване на гърдата / травма, след операция/
• херпес зостер / болката е в едната гърда, съпроводена с локално зачервяване/
• прием на определени лекарства като digoxin / lanoxin, methyldopa / aldomet, spironolacton/aldacton, oxymetholone/anadrol, chlorpromazine/thorazine
• инфекция на гърдата / абсцес, мастит/

Промените в гърдата са чести. Някои от тези промени по правило настъпват в хода на менструалния цикъл, по време на бремеността, с напредването на възрастта. Повечето от формациите не са рак на гърдата.

Симптоми:

Уплътненията в гърдата обикновено се откриват неочаквано и при рутинно самоизследване и опипване на гърдите. Въпреки че е доста обезпокояващо трябва да се знае, че повечето формации не са рак, но представляват промяна в тъканите на гърдата. Щом гърдите се развиват, в тях неизменно настъпват промени. Тези промени са предизвикани и повлияни от хормоналните вариации.

• Болката в гърдата е най–честият проблем при млади момичета, които вече имат месечен цикъл и полови контакти. Що се отнася до болката, тя рядко е единствен симптом при рак на гърдата. Повечето карциноми на гърдата се представят с уплътнение или формация.
• Циклични болки в гърдата /циклична масталгия/ - около две трети от жените с болки в гърдите имат проблем, наречен масталгия. Тази болка типично се появява преди менструалния цикъл и обикновено е свързан с началото на периода. Поради връзката й с менструалния цикъл се смята, че е предизвикана от хормоналните промени. Този тип болка в гърдите се наблюдава нормално при млади момичета и жени, но и при жени в менопауза, които приемат заместителна хормонална терапия.
• При жени на средна възраст най–често е свързана с фиброкистични промени. Може да се наблюдава в двете гърди, при което едната може да е по–болезнена от другата, често е съпроводена с появата на уплътнения. При фиброкистичните промени болката се появява около една седмица преди цикъла и обикновено постепенно изчезва със свършването на цикъла. Жените описват болката като тъпа, разпъваща, постоянна и може да се разпространява към рамото или към ръката. Силата и степента на болката е различна - от лека да тежка и се влияе от тесни дрехи, позиция по време на сън или притискане.
• Нециклични болки в гърдите /нециклична масталгия/ - болка в гърдите, която не е свързана с менструалния цикъл. Тя се среща по–рядко от цикличната масталгия. Обикновено се наблюдава при жени над 40 годишна възраст. Понякога е свързана с опипването на фиброзна маса /наричана фиброаденома/ или с киста, но при всички случаи трябва да бъдат отхвърлени други по–сериозни причини. Нецикличната болка е най–често едностранна. Може да бъде постоянна или с периоди на изчезване и появяване. Описва се като остра, изгаряща болка в непосредствена близост с ареолата и зърното.
• Болки в гърдите или повишена чувствителност могат да се наблюдават и при момчета тийнейджъри. Това състояние, наричано гинекомастия, е нормален етап от развитието им.
• Секреция от зърното - може да се дължи на инфекция, на рак или на много малки тумори в частта от мозъка, наречена хипофиза. В случаите на инфекция секрецията обикновено е кафеникава или зеленикава. Цветът и характера на секрецията не могат да бъдат използвани за доказване или отхвърляне на рак на гърдата. Вашият личен лекар или специалист трябва да ви изследват допълнително.
• Промяна в кожата - при рак се наблюдава фиброза на подлежащите структури на гърдата (малки лигаменти) предизвикващо придръпване, което може да доведе до хлътване на кожата или изкривяване на зърното. Ракът може да блокира дренажа на гърдата (лимфния оток) и кожата да добие вид на портокалова кора. Погледнете на тези симптоми сериозно и посетете личния си лекар, мамолог или хирург.
• Най-честите причини за промяна на кожата са:
• Инфекция на гърдата (мастит) - гърдата е съставена от стотици малки, прозвеждащи мляко сакчета, наречени алвеоли, които са групирани подобно на гроздове в гърдата. Когато кърменето започне, кърмата се произвежда в алвеолите и се секретира/отделя в каналите, които се изпразват през зърното. Маститът е инфекция на тъкантта на гърдата, която настъпва най–често в хода на кърменето. Тя може да се развие, когато бактерии (най–често от устата на бебето), проникнат в каналите през малки наранявания или охлузвания на зърното. Всяка инфекция на гърдата може да причини болка, зачервяване, затопляне на гърдата заедно с други симптоми като:

1. дискомфорт и оток
2. болки в гърба и тялото
3. лесна уморяемост
4. увеличаване на гърдата
5. температура и изпотяване

• Абсцес - маститът се усложнява с абсцес. Доброкачесвени, неракови маси като абсцеса най–често са болезнени и подвижни спрямо надлежаща кожа. Отграничени са ясно и с равни ръбове. Признаците и симптомите на тази по–сериозна от мастита инфекция са следните:

1. болезнена формация, която не намалява след нахранване на детето (ако абсцеса е дълбоко в гърдата може и да не го опипвате)
2. гноевидна секреция от зърното
3. температура и неподобряване на симптомите до 48 – 72 час от началото на лечението на мастита.

• Фиброкистични промени - най–често са доброкачествено и безобидно (незастрашават здравето или живота) състояние на гърдата. Промените могат да настъпят в едната или двете гърди, най–често в горните или други участъци. Вие може да чувствате известно уплътняване на гърдите. Някои уплътнения, наричани фиброаденома, се наблюдават по време на репродуктивния период. Те се опипват като неравности и са подвижни. Често се съчетават с фиброкистични промени.
• Кисти - представляват изпълнени с течност формации. Те могат да бъдат болезнени и да увеличават размерите си, особено преди менструалния цикъл.
• Рак на гърдата - обикновено се наблюдава при пациенти с определени рискови фактори като възраст, гени, хормони. Около 75% от карциномите се наблюдават при жени над 50 годишна възраст, 23% при жени 30 – 50 години и 2% при жени под 30 годишна възраст. Смята се, че наследствеността играе роля, ако вашата майка или сестра (до първа степен на родниниски връзки) имат диагностициран карцином на гърдата преди менопаузата. Вие имате 2–3 пъти по–висок риск от останалата популация.

Хормоналните фактори също могат да бъдат рисков фактор. Ако сте имали следните състояния, вие вероятно имате повишен риск за рак на гърдата (вероятно поради продължителната въздействие на хормонът, наречен естроген):

• ранно настъпване на първа менструация
• късно настъпване на менопаузата
• нямате деца или първо раждане след 30 годишна възраст

Ракът не може да бъде обяснен само с една от различните теории, като експозиция на вируси, химикали, радиация, неправилно хранене, гени (BRCA – 1).

Обадете са на вашия лекар веднага щом опипате съмнително уплътнение. Следва да се консултирате с вашият лекар ако откривате някаква необичайна разлика между сегашното и предишното състояние на гърдата, което сте установявали при ежемесечното си самонаблюдение.

Уплътненията на гърдата най–добре се изследват една седмица след края на менструалния цикъл. Фиброкистичните промени в гърдата обикновено са подвижни, непостоянни, като могат да бъдат намерени няколко уплътнения. Ракът обикновено е плътен, твърд и слабо или неподвижен спрямо околните тъкани.

Потърсете вашият лекар ако имате следните оплаквания:

• необичайна секреция от зърното
• болките в гърдите са силни и ви пречат на нормални движения през деня
• имате продължителна необяснима болка
• зачервяване
• оток
• болка, особено повреме на кърмене
• болезненото уплътнение не изчезва след кърменето
• промени в кожата
• някой от тези симптоми с или без температура

Ако сте кърмачка и развивате някои от тези симптоми трябва веднага да потърсите лекар, за се започне навреме лечението.

За кои промени в гърдата трябва да следим?

Промените в гърдата са чести. Някои от тези промени по правило настъпват в хода на менструалния цикъл, по време на бремеността, с напредването на възрастта. Повечето от формациите не са рак на гърдата.

Вашата гърда е съставена от няколко жлези и канали, които стигат до зърното и околната по–тъмно оцветена зона, наречена ареола. Събиращите кърма канали се простират от зърното навътре към подлежащата тъкан подобно на спици на колело. Под ареолата са лактиферните канали. Те се напълват с кърма по време на лактационния период след раждането.

Когато момичето навлезе в пубертета, промяната в хормоните предизвикват нарастване на каналите и натрупване на мастна тъкан, което води до нарастване на гърдата.

Жлезите, които продуцират кърма /мамарни жлези/ и са свързани с повърхността на гърдата чрез млечните канали, могат да нарастнат и да достигнат до мишничната ямка (аксила). В гърдите няма мускули, но под гърдите се намират мускули, които покриват ребрата.Тези нормални структури в гърдата понякога могат да образуват формации. Някои малки формации могат да са доста забележими при жени, които са слаби или имат малки гърди.

Самостоятелно изследване на гърдите:

Самостоятелното преглеждане на гърдите е регулярна проверка на жената за някакви анормални промени в тях. Въпреки, че лекарите като цяло се съгласяват, че жените трябва да проверяват гърдите си всеки месец, за да се помогне за евентуално откриване на проблем още в началото, спорен е въпросът дали изследването на гърдите самостоятелно или с лекарска намеса с мамография може в действителност да намали смъртните случаи от рак на гърдатата.

В основни линии, ако жената намери ракова бучка, ранното диагностициране и лекуване дава шансове за възтановяване и потенциално излекуване. Важно е да не се разчита само на мамографията, за да се индетифицират бучки, защото не всички ранни анормални промени се виждат на мамограмата.

Как се извършва самостоятелното изследване на гърдите?

Самостоятелното изследване на гърдите трябва да се извършва веднъж месечно, въпреки че нередовните изследвания са по-добър вариант, отколкото никакви изследвания. Регулярните изследвания увеличават способността на жената да разпознава нови образувания. Много жени намират, че самостоятелното изледване на гърдите е по-лесно след като техният лекар им е демонстрирал как трябва да бъде направено.

Най-доброто време да си направите самостоятелно изследване е точно след края на менструалният цикъл, когато гърдите обикновено са по-малко възлести и чувствителни. Жените, които са в менопауза, имат нерегулярна менструация или са бременни, могат да изберат определена дата за извършването на това изледване всеки месец. Изследването започва с преглед пред огледалото, чрез който гърдите се проверяват за някакви промени, появили се след предишното преглеждане. То може да включва промени във формата, размера, симетрията, обезветяване на кожата, ямички, появата на набръчкване, рани или лющене на ареолата или зърното, секрет или нагъване на зърното. Вдигането на ръце над главата помага да се разкрият промените, контура, а поставянето им на бедрата ще помогне да се видят дали имат някакви набръчквания.

След това гърдите трябва да бъдат опипани за бучки, удебелявания или за всякакви други промени от предишното изследване – ако откриете такива, то трябва да кажете на лекаря. Това най-лесно се извършва докато сте под душа или във ваната, когато гърдите са мокри и насапунисани. За да изследва дясната си гърда, жената трябва да вдигне дясната си ръка над главата и нежно да използва пръстите на лявата си ръка. Тя трябва да започне от зърното, като натиска гърдатата и прави малки кръгообразни движения по върха й (за жените с големи гърди е по-лесно да използват 2 ръце за всяка гърда, при което едната ръка подпира гърдата странично, а натиска се извършва с другата ръка). След това пръстите трябва да се плъзнат леко по посока на часовниковата стрелка, докато леките кръгообразни движения се разширяват спираловидно. Този процес трябва да бъде продължен докато не се иследва цялата гърда до външната си част.

Особено важно е да се проверява областта между зърното и подмишницата, процесът трябва да бъде продължен в по-малки кръгове докато цялата гърда включително ареолата и зърното бъдат изследвани. След това всичко се повтаря и за лявата гърда. Зърната трябва да бъдат леко стиснати, за да се види дали има някакво набръчкаване. Добре е да се повтори този процес докато лежите с вдигната зад главата ръка. Някои жени намират за полезно да поставят малка възглавничка или сгъната кърпа под рамото на страната, която бива изследвана.

Много жени избягват да правят самостоятелно изследване на гърдите, защото се страхуват да не намерят бучка. Но в реалността повечето бучки в гърдите и аномалии са не ракови, особено тези, които се намират при жените в период преди менопаузата. Жените трябва да знаят, че основната цел на самостоятелното изследване на гърдите е познанието на топографията на техните гърди, а не проверката за рак. Това знание може да бъде използвано при клинично изследване на подозрителни области. Ако жената установи, че има бучка е важно да се изследва и клинично.

Диагностициране

Лекарят ви ще може да определи болката в гърдите като циклична или нециклична чрез вземането на подробна анамнеза /разпит/. След извършването на прегледа могат да бъдат намерени различни причини за нециклична масталгия. Двете компоненти на визитата придоктора – разпит и преглед – ще определят нуждата от лечение и най – подходящия му вариант. Въпросите, които лекарят ще ви зададе, за да разбере дали се касае за циклична или нециклична масталгия се отнасят да възраст, локализация на болката, характер на балката и има ли връзка с менструалния цикъл.

Вие трябва да информирате вашия лекар ако сте приемали хормони или контрацептиви, за предишни проблеми с гърдите, операции на гърдата или роднини с рак на гърдата.

Важно е също да съобщите на лекаря, ако имате и други оплаквания, свързани с гърдата, като секреция от зърното или уплътнение, което опипвате.

Диагнозата на мастита и абсцеса обикновено може да бъде поставена само на базата на клиничен преглед. В случаите когато не е ясно дали уплътнението се дължи на абсцес или на тумор, следва да се направи мамоехография. Мамоехографията ще разграничи мастит от абсцес, както и ще помогне в диагнозата на абсцес разположен дълбоко в млечната жлеза. Ако се открие абсцес се извършва аспирация или хирургичен дренаж и се назначават антибиотици.

Могат да бъдат взети култури от кърмата или от аспирираната течност от абсцеса, за да се определи бактериалния причинител на инфекцията. Тази информация помага на лекаря да прецени кой антибиотик ще е най–подходящ за лечението.

Некърмещите жени с мастит или тези при които лечението е без ефект, следва да направят мамагрофия или ексцизионна биопсия. Това са предпазни мерки, защото макар и рядко ракът може да имитира симптоми на мастит.

Диагностициране чрез мамографско изследване при рак на гърдата

От 2003 г. методът BI-RADS се прилага и за диагностициране чрез ехография и ядрено-магнитен резонанс.

В зависимост от мамографията гърдите биват четири типа:

• Тип 1: гърди с преобладаваща мастна тъкан.
• Тип 2: гърди със средна плътност с фиброгландуларна структура на отделни места.
• Тип 3: хетерогенно плътни гърди. При тях чувствителността на мамографията за откриване на лезии е по-малка.
• Тип 4: гърди с изключително плътна тъкан, която може да засенчи съществуваща лезия.

Мамографските находки се класифицират в три групи:

• Уплътнения.
• Микрокалцификати.
• Деформации на гърдата.

Уплътненията са различни по форма, очертание и плътност.

В зависимост от морфологията и разпространението, микрокалцификатите се делят на три типа: типично доброкачествени, със средна степен на съмнение за злокачественост и с висока степен на съмнение за злокачественост.

Въз основа на тези параметри са определени седем диагностични категории:

• Категория 0: непълна диагностика. Необходимо е да се допълни.
• Категория 1: нормална мамография.
• Категория 2: доброкачествени изменения. Не е необходимо специално наблюдение.
• Категория 3: вероятно доброкачествени изменения. Препоръчително е редовно мамографско наблюдение.
• Категория 4: изменения, съмнителни за злокачественост. Необходимо е извършване на биопсия.
• Категория 5: изменения с висока степен на съмнение за злокачественост. Необходимо е извършване на биопсия.
• Категория 6: доказана злокачественост.

Диагнозата следва да бъде поставена чрез провеждане на мамография и необходимите допълнителни изследвания. Ако възелът в гърдата е типично доброкачествен, извършват се рутинни контролни прегледи.

Ако възелът е вероятно доброкачествен (категория 3), извършва се ехография на млечната жлеза. Възможно е чрез нея да се диагностицира киста, като в този случай не е необходимо допълнително изследване. Ако кистата е усложнена, необходимо е извършване на аспирация и биопсия. Ако се потвърди, че възелът е вероятно доброкачествен, необходими са периодични прегледи на всеки 6 месеца.

Ако възелът в гърдата е съмнителен, извършва се ехография на млечната жлеза и биопсия. В случай, че са открити микрокалцификати, ако те са типично доброкачествени, провеждат се само рутинни прегледи. Ако микрокалцификатите са вероятно доброкачествени, извършват се периодични мамографски изследвания на всеки 6 месеца. В случай че са съмнителни, необходимо е извършване на биопсия.

Диагностициране чрез хистологично изследване

В зависимост от хистологичните характеристики, доброкачествените заболявания на гърдата могат да бъдат класифицирани на непролиферативни и пролиферативни.

• Непролиферативни хистологични изменения.
• Пролиферативни хистологични изменения.
• Дуктална епителна хиперплазия.
• Атипична дуктална хиперплазия.
• Дуктален карцином in situ.
• Лобуларна неоплазия in situ.

С наименованието „фиброкистозна болест” или „фиброкистозни промени” се обозначава наличието на кисти или увеличаването на стромалната тъкан в гърдата – фиброаденоми.

Това е вариант на нормалното състояние. Проявява се при 60% от жените в предменопауза.

При наличието на фамилна анамнеза за рак на млечната жлеза следва да се провежда редовно наблюдение на патологичното изменение.

Ракът на гърдата може да бъде последната стъпка в един прогресивен процес на злокачествена трансформация на клетките на каналите и лобулите на млечната жлеза, при които се натрупват множество молекулярни изменения.

Така, една дуктална епителна хиперплазия може да прогресира до атипична дуктална хиперплазия, след това до карцином in situ и накрая до инфилтриращ дуктален карцином, който е най-често срещаният хистологичен вид при рак на гърдата.

По подобен начин, инфилтриращият лобуларен карцином се предшества от атипична лобуларна хиперплазия и лобуларен карцином in situ. Относителният риск за развитие на рак при жени с дуктална хиперплазия е 1,9%. При атипична дуктална хиперплазия или атипична лобуларна хиперплазия относителният риск се повишава до 4,3%-5,3%.

Ултразвуково изследване на млечните жлези

Всяко едно патологично състояние на гърдата може да наложи допълнително уточняване с помощта на ултразвуково изследване.То се провежда с апарат с висока разделителна способност от квалифициран лекар като получената информация допълва тази, получена при мамографията. Ултразвуковото изследване на млечните жлези е показано при пациенти в детеродна възраст поради липсата на йонизиращо лъчение.

Магнитнорезонансно изследване на млечните жлези

Магнитнорезонансната томография се очертава като изключитлно перспективен метод при диагностициране на някои от заболяванията на млечните жлези. При провеждане на изследването пациентката лежи по корем, като двете млечни жлези се поставят в специална приставка. По този начин след въвеждането на контрастна материя във вената на ръката се получава едновременно образ от двете гърди. Това е най-съвременният метод за диагностициране на неуточнени формации в млечните жлези, за ранна диагностика на пациентки с повишен риск от рак на гърдата, при диагностициране на рецидив на лекуван рак на гърдата или при жени с протезирани млечните жлези.

Биопсия

В случаите, когато мамографското или ултразвуково изследване покажат наличието на патологична зона в структурата на млечната жлеза се налага провеждането на биопсия. Най-добре е тя да бъде изпълнена в отделението по Образна диагностика под непосредствения контрол на съответния специалист. Правилният избор на вида лечение при туморите на гърдата изискват прецизна тъканна характеристика на патологичния процес. След получаване на резултат от специалист хистопатолог, хирургът съвместно с пациента решава кое е най-подходящото лечение в съответния случай. 

Лечение:

По отношение на лечението се използват различни определения:

• Локално лечение: насочено е към мястото, от което туморът води началото си или определена локализация. Пример за такова лечение са оперативната интервенция и лъчетерапията.
• Системно лечение: засяга цялото тяло. Системни лечения са химиотерапията и хормонотерапията.
• Адювантно лечение: системно и/или локално лечение, назначено след първото приложено лечение. Целта на това лечение е профилактична, както на системно, така и на локално равнище, т.е. да се намали риска от рецидив на рака на гърдата.
• Неоадювантно лечение: системно лечение, прилагано преди локално лечение, с цел да се намали размера на тумора преди оперативната намеса.