Фебрилни гърчове

Температурните гърчове се наблюдават сред децата, попадащи във възрастовата група от 6-месечна до 5-годишна възраст. Честотата на тези състояния се колебае от 2% до 5% като в някои страни като Индия и Япония достига 10% от децата в посочения възрастов интервал.

Въпреки сравнително високата им честота и неприятното им име, тези гърчове са с доброкачествена прогноза. Под клиничната картина не се крият патологични промени в мозъчния паренхим. Това, обаче, трябва да бъде доказано с изследвания.

Основните критерии в класифицирането на фебрилните гърчове са тяхната продължителност, честота в денонощието и мащабa на процеса (дали обхващат цялото тяло или определени негови части). В зависимост от това, те се разделят на прости, комплексни и на фебрилен епилептичен статус.

Фебрилни гърчове са прости, когато тяхната продължителност е до 15 мин. и без неврологична симптоматика, и усложнени, когато продължават повече от 15 мин., проявават се два или повече пъти в денонощие и се установява неврологична симптоматика след това.

Причини:

Провокиращ фактор за фебрилните гърчове е повишената температура на тялото над 38 градуса, обусловена, най-често, от вирусна инфекция. Въпреки това, всяко едно прегряване на тялото на детето или температурно състояние с друга етиология може да бъде фактор за отключването на тези временни пристъпи. Това е така, защото температурните гърчове не се дължат на някакъв специфичен причинител, а на абнормална възбудна реакция на незрелия детски мозък към повишаването на температурата. Повишаването може да е почти незначително. В повечето случаи обаче е установена зависимост между честотата и тежестта на пристъпите и по-високите стойности на телесната температура.

Сред членовете на някои фамилии е установена по-висока честота фебрилни гърчове. Този факт насочва към търсене на генетична предразположеност към състоянието и действително са открити някои гени, които се асоциират с повишена честота на пристъпите.

Температурните гърчове не могат да бъдат наречени заболяване, защото анатомично и физиологично в мозъка няма патологични промени. В много редки случаи фебрилните гърчове могат да отключат епилепсия. Даже, по-правилно е да се каже, че епилепсията в тези случаи е дебютирала по време на температурно състояние, отколкото, че фебрилните гърчове са довели до епилепсия. При епилепсията, вече, има анатомични и физиологични промени в мозъка и тя принципно няма допирни точки с фебрилните гърчове. Така че е неоснователно появата на последните да поражда притеснения за нещо по-сериозно.

Като причина за фебрилните гърчове се обсъждат и метаболитни промени като намалена концентрация на цинк и други микроелементи в кръвта, но всичко това едва ли би предизвикало гърч, а по-скоро е съпътстващ предразполагащ фактор с неособено голяма тежест.

Вирусните заболявания са преобладаващата причина за ФГ. В по-нови проучвания херпес симплекс вируса 6 (HSV-6) се сочи като етиологичен агент при около 20% от група пациенти с първи ФГ. Shigella гастроентеритът също се свързва с ФГ. Едно изследване показва връзка между повтарящи се фебрилни пристъпи и грип А.

Температурните гърчове са по-чести сред момчетата, като вероятността пристъпът да се повтори при друго температурно състояние до 5-годишна възраст е над 20%. Над тази възраст не е коректно пристъпите да се наричат фебрилни гърчове и за тях трябва да се търсят други причини.

Видове

ФГ се разделят на два вида:

• Прости фебрилни пристъпи, които протичат по типа на генерализираните тонично-клонични пристъпи, без латерализация, без следови парализи, имат продължителност под 15 мин. и не се повтарят в рамките на 24 часа.
• Сложни фебрилни пристъпи, които са продължителни, с латерализация, следва парализа или се повтарят повече от веднъж за 24 ч.

Сложните или комплексни ФГ могат да подскажат по-сериозно подлежащо заболяване като менингит, абсцес или енцефалит. Простите ФГ са много по-чести – 88.8%, в сравнение със сложните – 11.2%. Генерализираните тонично-клонични пристъпи се наблюдават при 90%, а атонични при 8.6% от децата.

Симптоми:

По време на генерализираните гърчове детето най-често e в безсъзнание, въпреки отворените очи. Тялото е сковано с потрепвания на ръцете и краката. Дишането е неравномерно. Възможно е изпразване на тазовите резервоари. Понякога пристъпите обхващат единствено ограничени части или половина на тялото.

Какво се случва по време на фебрилен гърч?

• Детето обикновено губи съзнание, мускулите му се съкращават или то извършва неконтролирани резки движения, има проблем с дишането и лицето му се зачервява или посинява. Когато движението спре, детето Ви ще се върне в съзнание, но ще остане сънливо или раздразнено.
• Фебрилните гърчове силно разстройват родителите. Запомнете, че повечето гърчове приключват от само себе си за секунди или след няколко минути, без да е необходима лекарска намеса.

Обадете се на бърза помощ, ако:

• гърчът трае повече от пет минути,
• детето Ви не събуди след края на гърча,
• ако детето Ви изглежда много болно след края на гърча.

Усложнения:

Комплексните температурни гърчове са с продължителност над 10-15 минути, неколкократни са за 24 часа и по-често оставят следпристъпна симптоматика, поради което в литературата се определят като усложнени.

По-дългото времетраене и повишена честота на комплексните в по-висока степен биха могли да доведат до по-сериозна патология на мозъка. Именно, поради тази причина, понякога, комплексните фебрилни гърчове се третират с антиконвулсанти. Това лечение не е правило, но при по-тежки състояния се прилага, за да се профилактира отключването на друга патология. От друга страна, профилактика в безпристъпния период не се прави. В този период се извършва електоенцефалография (ЕЕГ), за да бъде изключена друга етиология на гърчовете.

В диференциално диагностичен план трябва да бъде изключена и друга патология на централната нервна система като менингит и енцефалит.

Първа помощ

Трябва да се знаят някои елементарни правила за поведение:

• Детето се оставя да лежи на една страна с отметната към гърба глава, така че да не се задави поради повишена саливация или повръщане и да има максимален приток на кислород. Езикът не се „вади”. Само ако е прехапан се освобождава, за да не се предизвика задавяне от кървенето му.
• Не се ограничават неволевите движения по време на гърча.
• Най-важното нещо е да се запази спокойствие, тъй като в повечето случаи пристъпът е краткотраен и детето излиза само от него.  
• Трябва да се отвори прозорец, за да влезе чист въздух и да се освободи детето от пристягащите дрехи. Не трябва да се завива с мокри чаршафи или да се изстудява, защото това стресира допълнително организма. Прилага се Diazepam 0.5 мг/кг ректално за гърчовете и Paracetamol 10 мг/кг за температурата.
• Тъй като, детето е в безсъзнание, неговият гълтателен рефлекс не функционира. Това абсолютно забранява поставянето на каквито и да е течности и храни в устата, защото те могат да попаднат в дихателните пътища и да предизвикат задушаване. Отчита се времето от началото до края на гърча. Паралелно се наблюдава детето, за да не изпадне от повърхността, на която е поставено, и да се предотврати нараняване.

Диагностициране:

След отминаването на пристъпа, детето трябва да бъде заведено на лекар, който да изключи друга патология на нервната система като менингит, енцефалит и епилепсия. Електроенцефалография (ЕЕГ) се извършва в безпристъпния период и в огромния брой случаи не показва органично увреждане. Само чистата ЕЕГ в безпристъпния период поставя диагнозата фебрилен гърч. При данни за органично увреждане се говори за епилепсия, дебютираща при фебрилитет и очакваме гърчът да се повтори и при липса на температура.

При прегледа на дете с ФГ основно се търсят причини за повишена температура. Най-често се установяват данни за отит, фарингит, ангина. Прави се щателна оценка на неврологичния статус както при първичния преглед, така и в хода на наблюдението. Особено внимание се отделя на признаците за менингеално дразнене, за да не се пропусне менингоенцефалит (макар че рискът е малък - под 1.3%). Оглежда се за признаци за травма, интоксикация или друго подлежащо заболяване, които могат да се манифестират с гърчов синдром.  

От анамнезата от особена важност е изясняване вида на ФГ (генерализиран или фокален) и неговата продължителност, за да се класифицира като прост или сложен ФГ. Фебрилитетът като характер, градуси и продължителност също са важни и определят донякъде прогнозата. Следва да се изяснят причините за високата температура, вирусни заболявания, отит, ангина, гастроентерит и др. Трябва да се уточни дали до момента е получена антибиотична терапия, защото може да се окаже, че се касае за замъглена картина на менингит и това трябва да бъде взето под внимание. Важно е да се разпита за предшестващи епилептични пристъпи, неврологични проблеми, забавяне в развитието или други потенциални причини за гърчове (напр. травма, интоксикация).

Лечение

Голямата част от ФГ са прости, краткотрайни и не изискват особено поведение и лечение и имат добра прогноза.

Тъй като голяма част от децата са без повторни пристъпи и с правилно развитие не се препоръчва системна профилактика с антиконвулсант по отношение на евентуален следващ пристъп, още повече, че едно такова третиране, най-често с барбитурат или валпроат, е съпътствано от страничните ефекти на тези медикаменти и не се оправдава.

Билколечение

С положително въздействие върху възбудно-задръжните процеси в централната нервна система е природният продукт релаксор. Той съдържа екстракт от пасифлора - 55%, екстракт от хмел - 25%, и екстракт от калуна - 20%. Пасифлората е билка с противовъзпалително и седативно действие, благоприятства спокойния сън и състоянието на нервната система. Прилага се и за лечение на мускулни крампи, също и при някои заболявания, протичащи с гърчове. Няма странични ефекти. Производителят не е отбелязал каквито и да било възрастови ограничения за нейния прием. Препоръчителната дневна доза за 2-годишно дете с нормално за възрастта си тегло е два пъти по 3 капки.

Сonvulex се използва за лечение на епилепсия.

Профилактика

За предотвратяване на фебрилните гърчове трябва да следите много внимателно състоянието на детето си, като отчитате промените на настроението, апетита, желанието за игра, общите му реакции, както и видими белези, че му е студено (втрисане!), за да вземете вече незабавно добре известните Ви мерки. Много важно е да се избягват всякакви контакти с болни. 

Докзано е, че системна профилактика с антиконвулсанти не застрахова и по отношение по-късно развитие на епилепсия. Може да се дава интермитентно Диазепам или Клоназепам при случаи на покачване на температурата, при което се снижава рискът от нов пристъп, но и тези медикаменти имат нежелани странични действия – сомнолентност, хипотония, увеличена бронхиална секреция и саливация. При това съществува и риск от прекомерно често даване на медикамента, поради персистиране на фебрилитета и страховете на родителите от гърч.

В нашата практика е възприето и се прилага по-скоро профилактика на продължителен епилептичен пристъп. Тоест само при ФГ с продължителност над 2-3 мин. детето да се третира с ректално приложен Диазепам – 0.5 mg/кg/. Това приложение е удобно, бързо и лесно, с минимални странични ефекти и прекъсва бързо пристъпа. Интермитентна и в краен случай трайна профилактика с антиконвулсанти се прилага само при някои сложни ФГ.