Феохромоцитом

Феохромоцитомът е рядко заболяване, което представлява тумор на надбъбречната медула, като по-често се засяга дясната медула . В по-редки случаи той може да се образува от симпатикусовите ганглии. В повечето случаи се касае за доброкачествено разрастване на медуларната тъкан. Макар и рядко обаче се наблюдават и злокачествени форми, при които средната преживяемост е приблизително под 5 години. Мъжете и жените боледуват поравно.

Причини:

Както при всички туморни образувания, и тук причината за поямата е неясна. Веднъж появил се обаче, туморът започва да отделя абнормни количества норадреналин и сравнително по-малко адреналин. Тези субстанции имат силен ефект върху съдовете и органите и водят до различни промени в организма.

Видове

Според локализацията феохромоцитомите биват:

• Медуларни – разположени в медулата на надбъбречната жлеза – 90 % от случаите.
• Екстрамедуларни – разположени извън надбъбречната жлеза – в коремната и гръдната хромафинна тъкан.
• Според секрецията на хормони биват:
• С постоянна или пристъпна секреция.
• Хормонално неактивни.

Симптоми:

Най-честият признак на феохромоцитома е появата на трудно поддаваща се на лечение артериална хипертония. В 60% от случаите тя е трайна, усложнена с чести хипертонични кризи. Тези кризи са сходни и с течение на времето зачестяват. Прилагането на обичайните антихипертензивни медикаменти не само не повлияват състоянието, а напротив - влошават го. Характерно за хипертоничните кризи е, че те не се дължат на психически стрес, а най-често при физикално дразнене на тумора, например при неговото палпиране или при рязко повишаване налягането в коремната кухина.

Едновременно с установяването на повишени стойности на артериалното налягане кризата се характеризира с настъпването на главоболие, обилно потене и сърцебиене. Последните три симптома оформят типичната триада за заболяването. За разлика от другите хипертонични кризи, тук типично е побледняването на лицето, което е резултат на силната симпатикусова стимулация. Понякога освен от дразнене на тумора, тези кризи могат да се получат и след прием на някои медикаменти.

Симптомите между кризите включват повишена потливост, студенина по крайниците, разтреперване, чувство на страх и ужас, понякога коремни или гръдни болки. Всичко това е резултат на повишеното отделяне на норадреналин и адреналин. В някои случаи пациентите могат да имат нарушен въглехидратен толеранс или захарен диабет. По-често се наблюдава понижено тегло, но и наднормената телесна маса не изключва заболяването.

Хипертоничната криза се характеризира с внезапно, рязко повишаване на артериалното кръвно налягане до екстремно високи стойности. Провокира се от различни фактори – бягане, скачане, кихане, кашлица, дефекация, преяждане и др. Може обаче да настъпи и в покой.

Болните съобщават за силно главоболие, изпотяване, сърцебиене, бледа кожа, тремор, световъртеж. По-рядко може да има гадене, болки в корема, задух, нарушения в зрението.

Пристъпът продължава минути, рядко часове. В края на пристъпа лицето на болния се зачервява, настъпва обилно изпотяване, полиурия, силна отпадналост. Честотата на присъпите е рядка в началото, но може да достигне до 2 – 3 пристъпа дневно.

Феохромоцитомът може да протече с трайна хипертония, без пристъпи. В тези случаи симптомите, които насочват към диагнозата феохромоцитом са – бързата еволюция, високите систолно-диастолни стойности, неповлияването от обичайното лечение. Наблюдават се и редица метаболитни отклонения – понижаване на теглото, изпотявания, субфебрилитет, повишена кръвна захар.

Диагностициране:

Често рутинните лабораторни показатели са нормални. За поставянето на диагнозата е необходимо изследване на урината, в което се установява силно повишени стойности на катехоламините (норадреналин, адреналин, допамин) или на техни продукти. Тази констелация обаче може да наблюдава само по време на криза или пък в ден с трайно повишено артериално налягане. В противен случай изследването на урината е нормално.

Изследвания:

I. Лабораторни изследвания. По време на присъп в кръвта се установява левкоцитоза, повишен хемоглобин и хематокрит, повишена кръвна захар. При изследване на 24-часова урина се откриват повишени стойности на катехоламините или на техните метаболити.

II. Функционални тестове:

• супресионен тест с Phentolamine при хипертоничен пристъп, продължаващ повече от 2 мин. При наличие на феохромоцитом след инжектиране на Phentolamine систоличното налягане се понижава най-малко с 35 mmHg, а диастоличното с 25 mmHg.
• тест с Clonidin. При болни с феохромоцитом катехоламините в плазмата не се променят, докато при хипертония от друг произход те се понижават.

III. Инструментални изследвания – чрез тях се установява локализацията на тумора.

• Ехография, КАТ, ЯМР.
• Сцинтиграфия на надбъбреците.

Диагнозата се поставя въз основа на клиничните особености на хипертоничните кризи. От лабораторните изследвания най-голяма диагностична стойност има изследването на 24-часова урина и установяването на повишени стойности на катехоламините. Компютърната томография и ЯМР поставят диагнозата със сигурност.

Диференциална диагноза: Прави се на първо място с хипертонични кризи от друг произход. Необходимо е също феохромоцитома да се отдиференцира от хипертиреоидизъм, захарен диабет, миокарден инфаркт, бъбречни и жлъчни колики.

Лечение:

След потвърждаване на диагнозата феохромоцитом е необходимо правилна предоперативна медикаментозна терапия за понижение на риска от периоперативни усложнения. По време на хирургичната интервенция върху тумора може да настъпи масивно освобождаване на катехоламини, което да надвиши нормалната плазмена концентрация >1000 пъти. Това може да доведе до възникване на хипертонична криза, сърдечни аритмии, мозъчно-съдови инциденти, миокарден инфаркт или исхемия, белодробен оток и мултиорганна недостатъчност.

Стабилизацията на артериалното налягане се постига чрез предоперативното и интраоперативното приложение на един или повече антихипертензивни медикаменти, чрез действието на които да се противодейства на ексцесивната катехоламинова адренергична активност, интравенозно вливане на течности за превенция на хипотонията след постигането на максимална вазодилатация и включване на медикаменти с инотропен ефект след ексцизията на феохромоцитома при необходимост.

Към момента няма проучвания, които да определят оптималната предоперативна медикаментозна терапия на феохромоцитома. В резултат на това не съществува консенсус по отношение на избора на медикаменти. Адренорецепторните антагонисти, дихидропиридиновите калциеви антагонисти, тирозин-хидроксилазния инхибитор. Метилтирозин и компететивния блокер лабеталол се използват успешно в предоперативната терапия на феохромоцитома.

Дозата на медикамента обикновено се титрира на всеки 2–3 дни до постигане на очаквания терапевтичен отговор. Точната доза се установява чрез редукцията на артериалното налягане до нормално ниво с лека ортостатична хипотония (не по-ниско от 80/45 mmHg).

Терапията обикновено се стартира 10–14 дни предоперативно, за да бъде осигурено достатъчно време за нормализиране на артериалното налягане и възстановяване на плазмения обем. При необходимост от допълнително повишение на обема има индикации за вливане на солеви разтвори преди интервенцията. 

• Двата най-често използвани антагонисти са феноксибензамин и доксазосин. Феноксибензамин е не-селективен, некомпетитивен -адренергичен антагонист с плазмен полуживот 24 часа. Началната доза от 20–40 mg дневно се титрира в зависимост от индивидуалния отговор на пациента. Неселективната адренергична блокада може да доведе до рефлекторна тахикардия, поради което често е необходимо и приложението на -блокер за повлияване на тахикардията и тахиаритмията.
• Бета-блокерите никога не трябва да бъдат използвани самостоятелно и трябва да бъдат прилагани само след правилна предоперативна подготовка с адренергична блокада, тъй като неконтролираната адренергична рецепторна стимулация може да доведе до драматична хипертонична криза.
• Лабеталол има и антагонистична активност, наличен е във форми за перорално и интравенозно приложение и е успешно използван за предоперативен контрол на артериалното налягане при пациенти с феохромоцитом и при пациенти с метастатична болест; отговорът на пациента към терапията обаче може да бъде променлив. Трябва да се има предвид преобладаващата бета-адренергична активност на този медикамент, поради което е препоръчително да се прилага в комбинация с алфа-блокер. Доксазосин е селективен 1 -антагонист и не предизвиква тахикардия; като компетитивен антагонист той може да бъде изместен от ендогенните катехоламини във високи нива. Той има плазмен полуживот 20 часа и обикновено се прилага в повишаваща се доза от 1 до 16 mg веднъж дневно.
• Други селективни адренергични антагонисти са празосин и теразосин, които имат по-кратък полуживот и изискват по-често приложение. Дихидропиридиновите калциеви антагонисти са полезни при пациенти, които имат нормално артериално налягане с пароксизмални епизоди на хипертония, тъй като те по-рядко водят до развитие на сигнификантна ортостатична хипотония. Редукцията на артериалното налягане се дължи на инхибиция на норадреналин-медиирания трансмембранен калциев инфлукс в съдовата гладка мускулатура. Дихидропиридиновите калциеви антагонисти могат да редуцират асоциирания с катехоламините коронарен артериален спазъм и поради това са особено полезни при пациентите с феохромоцитом с коронарен спазъм или миокардит
• Амлодипин се прилага в доза 10–20 mg дневно, нифедипин – 30– 90 mg дневно, никардипин – 60–90 mg дневно, верапамил – 180–540 mg дневно. Инфузията с никардипин също е ефективна за постигане на бърз контрол върху хемодинамиката интраоперативно. В случаите с постоянна тахикардия предпочитание се отдава на калциевите антагонисти от верапамилов тип.

Оперативното лечение на феохромоцитома е възможно само в случаите на ефективна адренергична блокада, защото в противен случай може да доведе до смърт на операционната маса. За целта няколко дни преди оперативната интервенция се приемат определени медикаменти. Оперативното лечение на доброкачествените феохромоцитоми се характеризира с под 5% рецидиви, а артериалното налягане се възстановява в над 75% от случаите.

Когато е възможно, феохромоцитомът трябва да бъде отстранен чрез лапароскопски достъп, тъй като тази техника е свързана с по-слаба следоперативна болка, по-кратък болничен престой, побързо възстановяване и по-добър козметичен резултат в сравнение с традиционния хирургичен подход. Отворените техники се прилагат при тумори с много големи размери или екстаадренални тумори, намиращи се на трудни за лапароскопски достъп места. В зависимост от локализацията на тумора и предпочитанията и опита на хирурга може да бъде използван трансперитонеален или ретроперитонеален достъп. Отстраняването на доброкачествени единични тумори води до нормализиране на биохимичните показатели при постигане на пълна ексцизия; честотата на рекурентните феохромоцитоми в дългосрочен план обаче възлиза на 0–17%. За разлика от адренокортикалните тумори, размерът на адреналните феохромоцитоми е слаб предиктор на малигнитета и не трябва да бъде приеман като решаващ фактор при лапароскопска резекция, тъй като надбъбречни феохромоцитоми с размер ≥10 cm могат да бъдат отстранявани сигурно чрез лапароскопски подход.

Независимо от размера на тумора, лапароскопската резекция на феохромоцитома трябва да премине към отворена интервенция в случаите на трудна дисекция, неконтролируем кръвоизлив, съмнение за малигнен тумор и липса на опит на хирурга.

Билатералната кортикална адреналектомия се препоръчва при пациенти с двустранен надбъбречен феохромоцитом и при пациенти с MEN-2 и VHL дори с едностранен надбъбречен феохромоцитом поради високата честота на синхронни и метахронни заболявания при тези фамилни синдроми. В ръцете на експерт 65% от пациентите остават независими от кортикостероиди с дългосрочна честота на рекурентни надбъбречни новообразувания 10–20%.

Постоперативна терапия

Пациентите се нуждаят от проследяване в интензивно отделение през първите 12–48 часа поради възможността за настъпване на сърдечно-съдова и метаболитна нестабилност. Артериалното налягане и обем трябва да бъдат наблюдавани с помощта на инвазивни техники за контрол на артериалното налягане и централното венозно налягане. Постоперативна хипотония може да се развие в резултат от персистиращото действие на антихипертензивните медикаменти, използвани в пре- и постоперативния период, а така също и в резултат на хронично повишените нива на циркулиращите катехоламини. В ранния постоперативен период за поддържане на артериалното налягане може да бъде прилаган норадреналин. Постоперативно може да настъпи хипогликемия, която трябва да бъде проследявана и коригирана. Постоперативно трябва да бъдат извършени биохимични тестове за потвърждение на липсата на резидуално заболяване; нормалните резултати от биохимичните тестове обаче не изключват наличието на микроскопични лезии.

Пациентите с фамилен феохромоцитом трябва да бъдат контролирани веднъж годишно до края на живота си с помощта на клинични и биохимични методи поради риска за развитие на рекурентно заболяване, а така също и с цел скрининг за други неоплазми.

Пациентите със спорадичен феохромоцитом също трябва да бъдат проследявани до края на живота си, тъй като понастоящем няма достоверни тестове за разграничаване на доброкачествени от злокачествени тумори, а честотата на рекурентните тумори е до 17%.