Банер за мобилна версия за апликация

Флеботромбоза

Флеботромбозата е съдово заболяване, характеризиращо се с образуването на тромботични слоеве в лумена на венозните съдове. Развития тромб е в състояние напълно да запуши лумена на съда или частично да обгради вената.Флеботромбозата е опасна, тъй като няма дългосрочни клинични прояви. Често, това заболяване се усложнява от белодробната емболия, защото не винаги е съсирек, строго фиксиран към васкуларната стена.

Във всеки венозен съд може да се образува кръвен съсирек, но най-често има флеботромбоза на илиаките и бедрените вени (ileofemoral flebothrombosis) и съдовете на долните крайници.

Тромбофлебитът и флеботромбозата са две заболявания на вените, които не само са с близки наименования, но също така имат много допирни точки относно рисковите фактори за развитието им, клиничните белези и методите на лечение. Поради тази причина те много често се бъркат и при поставяне на диагнозата невинаги се употребяват правилно. Важно е да се знае, че това са две различни заболявания, които са с различен механизъм на поява и развитие.

И при двете наименования присъства думата „тромб“. Това представлява образувание от сгъстена кръв в кухината на кръвоносния съд (артерия, вена или капиляр). Важни условия за възникването на тромб са: увреждане на съдовата стена, забавяне на кръвния ток и промени в съсирваемоста на кръвта.

При изменение в подкожните вени често се говори за тромбофлебит (когато възпалителните изменения са на кожата, като отоци и почервеняване), а патологията на дълбоките вени се нарича флеботромбоза. В този случай видими изменения по кожата липсват.

Тромбофлебитът представлява остро заболяване, при което се наблюдава възпаление на стената на вените и образуване на кръвен съсирек във вътрешността им. От друга страна флеботромбозата (дълбока венозна тромбоза) е заболяване, при което се формира тромб в лумена на вената. Това предизвиква вторична възпалителна реакция, която постепенно обхваща тромба, венозната стена и околните тъкани. Следователно тромбофлебитът е продължение на флеботромбозата.

Опасна е флеботромбозата на дълбоките вени (илиакия, бедрената кост, магарета и тибията), тъй като в тези области често се образуват флотационни тромби, които могат във всеки един момент да излязат и да провокират животозастрашаващо състояние - тромбоемболизъм на белодробната артерия.

Чрез локализация острата флеботромбоза се класифицира в периферна (тромбоза в бедрената седалка) и централна (тромбоза в сегмента на ileal кухина).

Всички симптоми на остра флеботромбоза се причиняват от нарушение на изтичането на венозна кръв в засегнатия сегмент със запазения артериален кръвен поток.

 

Причини:

Образуването на тромби може да се дължи на най-различни причини, основно това са състояния, при които се нарушава правилната циркулация на кръвта в тялото. Дългото стоене седнали, залежаване и ниската физическа активност пречат на нормалното движение на кръвта в долните крайници и създават условия за застой на кръвта и формиране на съсиреци. Рискови фактори са също напреднала възраст (над 60 г.), сърдечна недостатъчност, затлъстяване, травми, злокачествени заболявания, тежки и/или продължителни операции, кръвни заболявания, инфекции, приемане на противозачатъчни средства.

 

Симптоми:

Симптоматиката при двете заболявания е различна. При тромбофлебита може да се забелязва леко зачервяване на кожата и повишена болезненост в областта на засегнатата вена. Под тези участъци могат да се напипат уплътнения на вените. Характерна е болката отзад на подбедрицата. Тромбозата при дълбоките вени се проявява с отоци по крайниците, с чувството за тежест, с умерени болки. Но, разбира се, не всеки оток е следствие от тромбоза. Отоци на долните крайници могат да възникнат и при сърдечна недостатъчност или при проблеми с бъбреците.

Най-важният и понякога единствен симптом при флеботромбозата е отокът на долните крайници. Той започва от глезена и обхваща крака нагоре до нивото на запушване на съда. Отокът зависи от положението на крайника - увеличава се в изправено положение и намалява в легнало. Появата на разширени подкожни вени (виолетови нагънати нишки по краката) често предшества появата на подуване. Болката при дълбоката венозна тромбоза не е характерна. Най-често се установява дискомфорт, тежест до тъпа болка, която се усилва при натоварване на болния крайник. При покой оплакванията изчезват.

Типични клинични прояви на остра флеботромбоза са: силна подпухналост и цианоза на кожата на засегнатия крайник, както и болка със спазмизъм в мускулите на стомаха при палпиране и покой. Локалното повишаване на температурата на кожата показва прикрепването на възпалителни промени в съдовете, т.е. тромбофлебит.

 

Усложнения:

Едно от основните различия при тези две заболявания е, че при флеботромбозата кръвният съсирек е слабо фиксиран към стената на вената и затова лесно може да се откъсне и да предизвика запушване на съд в друг орган. Най-сериозното усложнение на дълбоката венозна тромбоза е белодробната тромбоемболия. От друга страна при тромбофлебита, има добре изразена възпалителна реакция на съдовата стена, следователно здраво фиксиран за нея съсирек и рядко емболизиране.

 

Диагностициране:

Комплексът от диагностични мерки, необходими за диагностицирането на флеботромбозата, е представен от следните видове изследвания:

ултразвуково дуплексно сканиране, което определя местоположението на тромба, степента и мобилността му. Този тип изследване е информативно по отношение на установяването на остра флеботромбоза на дълбоките вени на крайниците;

за диагностициране на остра ileofemoral flebothrombosis се извършва контрастно рентгеново изследване - ретроградна илеакаваграфия;

Задължителен метод за изследване на подозирана остра флеботромбоза е радиационната диагноза на гръдния кош (рентгенография, компютърна томография), за да се изключи белодробната емболия.

 

Лечение:

Дълбока венозна тромбоза или флеботромбоза, е заболяване, което изисква спешно лечение. Това заболяване може да доведе до тежки последици за здравето и дори смърт, ако не се предприеме незабавно лечение. Флеботромбозата е опасно състояние, при което се формира тромб в участък от дълбоката венозна мрежа. Този тромб пречи на нормалното функциониране на кръвообръщението и повишава налягането във венозната мрежа. По-опасното при това заболяване, е че тромбът не е фиксиран. Заедно с естественото движение на кръвния поток, той може да се придвижи до белите дробове и да предизвика белодробна тромбоемболия.

Основните насоки при лечението на флеботромбозата са: лизис на тромба и превенция на прогресирането на образуването на тромби, предотвратяване на възможни усложнения, предотвратяване на възпалителни промени във венозните съдове и предотвратяване на рецидиви на заболяването.

Лечението на флеботромбозата на повърхностните вени се извършва на амбулаторна база, а острата дълбока венозна флеботромбоза е индикация за хоспитализация в хирургичния отдел.

Всички пациенти с установена флеботромбоза са показани за почивка на леглото и еластична пресована превръзка на крайника с помощта на еластична превръзка. Превързването трябва да се направи сутрин в хоризонтално положение.

Лечението на флеботромбозата трябва да бъде своевременно и изчерпателно, с помощта на различни терапии.
 

Консервативно лечение

Антикоагулантната терапия е предписана за всички пациенти с потвърдена диагноза и предполага последователно приемане на антикоагуланти, с директно и индиректно действие.

  • Дневната доза нефракциониран хепарин се изчислява съобразно телесното тегло на пациента - 450 единици на 1 кг тегло, което е средно 35 000 единици на ден. Въвеждането на хепарин се извършва по метода на интравенозната инфузия и се използва болус метод (интравенозно, се прилагат 5000 единици хепарин и останалата част от дневната доза се прилага с помощта на инфусамат). Средната продължителност на терапията с хепарин е 10 дни и е придружена от ежедневен мониторинг на параметрите на кръвосъсирването в кръвния тест (тромбиново време и активирано парциално тромбопластиново време).
  • Алтернатива на нефракционирания хепарин са хепарините с ниско молекулно тегло (Clexan - 80 mg на ден, фраксипарин - 0,6 mg на ден). Тези лекарства са широко използвани поради тяхната лекота на употреба и малък списък от странични ефекти. Дневната доза е разделена на 2 дози и предпочитаният метод за прилагане на лекарствата е подкожна инжекция в предната коремна стена.
  • На седмия ден от приемането на хепарин към пациента се добавят индиректни антикоагуланти, тъй като фармакологичната активност на тези лекарства се осъществява на третия ден след първото приложение. Изборното лекарство е Варфарин, чиято дневна доза е 6 mg и е целесъобразно да се приеме единична доза. Средната продължителност на варфарин е 3-6 месеца. Индиректните антикоагуланти имат редица противопоказания, които трябва да се имат предвид при избора на индивидуален режим на лечение: възраст над 70 години, бременност, вирусен хепатит и злоупотреба с алкохол.
  • Тромболитичната терапия се оправдава само с наличната многоетажна флеботромбоза в острия период (не повече от осем дни) при употребата на стрептокиназа в дневна доза от 500 000 IU. Напоследък методът на регионална тромболиза е широко използван в хирургията, при който лекарството се инжектира директно в тромба.
  • Противовъзпалителната терапия се използва за предотвратяване на усложнения под формата на гноен тромбофлебит и е използването на нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак под формата на мускулни инжекции от 2 ml на ден или под формата на ректални супозитории).
     

Хирургически методи на лечение

Понастоящем ендоваскуларните операции се използват широко, ако има плаващ тромб, който може да предизвика белодробна емболия. Най-ефективните ендоваскуларни операции са инсталирането на филтър за кава, тромбектомията и оплождането на долната вена кава. В постоперативния период на пациента се предписват деагреганти (150 mg аспирин на ден) и се провежда терапия с хепарин.

Като допълнение към медицинските и хирургичните методи за лечение на флеботромбоза, пациентът получава локално лечение с противовъзпалителни мехлеми на базата на Диклофенак и гелове, съдържащи хепарин.

 

Хранителен режим

  • Препоръчва се прием на повече плодове и зеленчуци, защото съдържат съединителна тъкан, която укрепва кръвоносните съдове.
  • Риба и морски дарове, лимони, гроздов сок, чесън и лук намаляват нивото на протромбина.
  • Необходимо е да се ограничат мазни, солени и твърде лютиви ястия. Наднорменото тегло влошава състоянието на вените, затова болният трябва да работи в насока намаляване на теглото.

 

Профилактика

Профилактиката на ДВТ има голямо значение в ежедневната практика. По данни на International Consensus Statement, 1997 г. рисковите категории за ДВТ са:

  • Хирургично болни: висок риск - общохирургични и урологични операции при болни над 40 години, преживяли ДВТ или БТЕ, големи ортопедични операции на долни крайници; среден риск - общохирургически или урологични операции при болни над 40 години с продължителност на операцията над 30 мин. или под 40 години - при употреба на орални контрацептивни медикаменти.
  • Гинекологично болни: висок риск - прекарали ДВТ/БТЕ, възраст над 60 години, малигнени заболявания, тромбофилия; среден риск - възраст над 40 години и големи интервенции или под 40 год. - при орална контрацепция и големи операции.
  • В акушерството: висок риск - при прекарани ДВТ/БТЕ, тромбофилия; среден риск - възраст над 40 години.
  • Интернистично болни: висок риск - при апоплексия, сърдечна декомпенсация, тромбофилия със съпътстващи заболявания; среден до нисък риск - при имобилизирани болни с активни хронични заболявания - инфекции, неоплазми и др. рискови фактори.
     

Профилактични методи:

В общата хирургия и урология: назначаване на НМХ или ниски дози хепарин предоперативно и до раздвижване на пациента; прилагане на физикална профилактика: ранно мобилизиране, дихателни упражнения, компресивна превръзка на долни крайници или носене на антитромбозни чорапи с градуирана компресия. Профилактиката продължава 7-10 дни. Контрацептивните естрогени трябва да се спрат 3-4 седмици преди операцията.

В ортопедията и травматологията: без профилактика 50% от болните с операция на тазобедрената става развиват ДВТ, а 1-3% - смъртоносна БТЕ. Препоръчва се НМХ, който се назначава предоперативно и продължава 7 дни или до пълното мобилизиране на болния.

В гинекологията: прилага се ниска доза хепарин - 5 000Е/12 ч.с.к., а при пациентките с висок риск - 5000Е/8 ч с.к. и интермитентна компресия на долни крайници поне 5 дни. Оралната контрацепция трябва да се спре 6 седмици преди интервенцията. При бременни - ниски дози хепарин. При възникване на ДВТ по време на бременност, вкл. и в периода на раждане и 4-6 седмици след това - хепарин в терапевтични дози. Индиректните антикоагуланти са противопоказани.

Във вътрешната медицина - ниски дози хепарин или НМХ и физикалните методи за профилактика - дихателни упражнения, компресивна превръзка на долни крайници или носене на антитромбозни чорапи с градуирана компресия.