ФСТ

Фамилната средиземноморска треска (ФСТ) е генетично заболяване, характеризиращо се с повтарящи се пристъпи на треска, придружавана от болки в корема и/или в гръдния кош и/или ставни болки и подуване. Заболяването по правило засяга населението на Средиземноморието и Средния изток – евреи, турци, араби и арменци. Оттук идва и названието „арменска болест“.

Засегнатият ген се нарича MEVF (от Mediterranean fever – Средиземноморска треска) и кодира белтък, който играе роля при потискане на възпалението. Ако в този ген настъпи мутация, както е при ФСТ, тази регулация не може да се осъществи правилно и болният получава фебрилен пристъп. Унаследява се по автозомно рецесивно (несвързано с пола). Това предаване означава, че за да се получи ФСТ, са необходими две мутантни копия – едно от майката и едно от бащата. Следователно и двамата родители са носители на мутация, а не болни.

Причини

FMF е генетично заболяване. Отговорният ген се нарича ген MEFV и засяга протеин, който играе роля в естествената резолюция на възпалението. Ако този ген носи мутация, както при FMF, регулацията на възпалението не може да функционира правилно и пациентите имат пристъпи на треска.

Най-често е наследствено автозомно рецесивно заболяване, което означава, че родителите обикновено не показват симптоми на заболяването. Този тип предаване означава, че за да има FMF един индивид, двете копия на гена MEFV (един от майката, а друг от бащата) са мутирали; по този начин, и двамата родители са носители (носителят има само едно мутирало копие, но не и заболяване). Ако заболяването е налице при други роднини, то вероятно ще бъде при брат, сестра, братовчедка, чичо или далечен роднина. Въпреки това, както се вижда при една малка част от случаите, ако един родител има FMF, а другият е носител, има 50% шанс, че детето им да получи болестта. В малка част от пациентите, едното или дори двете копия на гена могат да изглеждат нормално.

Симптоми:

Основните симптоми на болестта:

• Повтарящи се пристъпи на треска, придружавани от болки в корема, гръдния кош или ставите. Най-чести са коремните болки – наблюдават се при 90% от болните.
• Пристъпите с болки в гръдния кош са при около 20-40%, а от ставни болки – при 50-60% от болните. Тези пристъпи са самоограничаващи се. Траят от 1 до 4 дни. Болният се възстановява напълно в края на пристъпа и се чувства напълно нормално между пристъпите.
• Особено силните болки в корема могат да наподобят остър апендицит и следователно някои болни могат да претърпят ненужна коремна операция. Може да се наблюдава много висока температура или само слабо повишаване по време на пристъп.
• Болката в гръдния кош обикновено е едностранна. Тя може да бъде толкова силна, че болният да не може да диша достатъчно дълбоко. Тя оздравява за няколко дена без остатък.
• Обикновено в даден период от време се засяга само една става (моноартрит). Най-често това е глезенната или колянната става. Тя може да бъде толкова подута и болезнена, че болният да не може да върви.
• Ставните болки могат да траят малко по-дълго от другите форми на пристъпа. Може да минат от 4 дни до 2 седмици преди пълно оздравяване. Около 5-10% от случаите със ставни симптоми могат да хронифицират и да доведат до необратими промени.
• При ФСТ е на лице характерен обрив, наричан еризипел-подобен еритем, който обикновено се наблюдава по долните крайници и ставите.
• Сред най-редките форми на пристъпа е повтарящия се перикардит и миозит (предимно при възрастни), менингит и орхит (възпаление на тестисите), характерни по-често за детската възраст и то при момчета.

Диагностициране:

Отскоро е възможно да се извърши генетичен анализ на пациентите, за да се установи наличието на мутации, които се смятат за отговорни за развитието на FMF.

Клиничната диагноза FMF се потвърждава, ако пациентът носи 2 мутации, по една от всеки родител. Въпреки това, мутации, които са описани до този момент се намират в около 70-80% от пациентите с FMF. Това означава, че има пациенти с една мутация или без такава; следователно, диагнозата на FMF все още зависи от клиничната преценка. Генетичният анализ може да не е наличен във всеки лечебен център.

Високата температура и коремните болки са много чести оплаквания в детството. Затова понякога е трудно да се диагностицира FMF, дори в рискови популации. Може да отнеме няколко години преди заболяването да бъде разпознато. Това забавяне на диагнозата трябва да бъде сведено до минимум, поради повишения риск от амилоидоза при нелекуваните пациенти.

Има редица други заболявания с повтарящи се пристъпи на треска, коремни и ставни болки. Някои от тези заболявания също са генетични и да споделят някои общи клинични прояви; въпреки това, всяко има своите отличителни клинични и лабораторни характеристики.

Лабораторните изследвания са важни при диагностициране на FMF. Тестове като скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), CRP, пълна кръвна картина и фибриноген са важни по време на пристъп (поне 24-48 часа след началото на пристъпа) за оценка на степента на възпаление. Тези тестове се повтарят след като симптомите се овладеят, за да се види дали резултатите наближават нормата или са в нормални стойности. В около една трета от пациентите, резултатите се връщат до нормални нива. В останалите две трети, нивата намаляват значително, но остават над горната граница на нормата.

Малко количество кръв е необходимо също за генетичен анализ. Децата, които са на лечение с колхицин през целия живот трябва да предоставят проби от кръв и урина два пъти годишно за изследване.

Проба от урина е също така се изследва за наличие на протеин и червени кръвни клетки. Допустими са временни промени по време на пристъпите, но при постоянно повишени нива на протеин в урината може да предложи амилоидоза. Тогава може да се извърши ректална или бъбречна биопсия. Ректалната биопсия включва отстраняването на много малка част от тъкан от ректума и е много лесно да се изпълнима. Ако ректалната биопсия не показва амилоид, е необходима бъбречна биопсия за да се потвърди диагнозата. За бъбречна биопсия, детето трябва да прекара една нощ в болницата. Тъканите, получени от биопсията се оцветяват и след това се проверяват за отлагане на амилоид.

Доказването на амилоид в червата или в бъбреците може да бъде ключ към поставянето на диагнозата. Трябва да се вземе под внимание детайлната анамнеза относно етническото обкръжение, както и наличието на родственици с подобни оплаквания или с бъбречна недостатъчност.

Тъй като ФСТ засяга много различни системи в организма, различни специалисти участват в диагностицирането и в лечението на ФСТ. Става дума за общопрактикуващи лекари, ревматолози (детски или за възрастни), нефролози и гастроентеролози.

Лечение

Лечението на ФСТ е просто, евтино и без значими странични ефекти. Понастоящем колхицинът е единственият медикамент, който се използва за лечение на ФСТ. След поставянето на диагнозата приемът на медикамента е до живот. Ако лечението се провежда правилно, пристъпите изчезват в около 60% от случаите, частично повлияване се наблюдава при 30% и изглежда че е без ефект в 5-10% от болните.

Това лечение не само че контролира пристъпите, но също така елиминира и риска от амилоидоза. Ето защо е изключително важно за лекарите да обяснят на болните и на техните родители от каква значимост е да се приема лекарството всеки ден в предписаната доза.

Не е лесно да се приеме, че едно дете трябва да взема хапчета завинаги. Родителите често се притесняват за потенциалните странични ефекти на колхицин. Това е безипасно лекарство с минимални странични ефекти, които обикновено се повлияват добре от намаляване на дозата. Най-честата нежелана реакция е диария.

Някои деца не могат да понасят дадената доза поради чести воднисти изпражнения. В такива случаи, дозата трябва да бъде намалена, докато започне да се понася добре, а след това бавно, с малки стъпки, да се повиши обратно до подходящата доза. Лактозата в храната може също да бъде намалена за около 3 седмици и стомашно-чревните симптоми често изчезват.

Други странични ефекти включват гадене, повръщане и коремни спазми. В редки случаи може да причини мускулна слабост. Броят на периферните кръвни клетки (бели и червени кръвни клетки и тромбоцити) епизодично може да намалеят, но се възстановяват с намаляване на дозата.

Усложнения:

Най-важното усложнение при нелекуваните болни с ФСТ е амилоидозата. Амилоидът е определен вид белтък, който се отлага в органите, предимно засягайки бъбреци, черва, кожа, сърце. Причинява прогресивна загуба на функция, особено на бъбреците.

При деца с FMF се наблюдават по-често някои други заболявания, които се характеризират с възпаление на кръвоносните съдове (васкулит), като пурпура на Henoch-Schönlein и нодозен полиартериит. Най-тежкото усложнение на FMF при нелекуваните случаи е развитието на амилоидоза. Амилоидът е специален протеин, който се натрупва в някои органи, като например бъбреците, червата, кожата и сърцето и причинява постепенна загуба на функцията им, особено на бъбреците. Той не е специфичен за FMF и може да усложни други хронични възпалителни заболявания, които не са лекувани правилно. Ключ към диагнозата е установяване на белтък в урината. Намиране на амилоид в червата и бъбреците потвърждава диагнозата. Децата, които получават подходяща доза от колхицин са без риск от развитие на това животозастрашаващо усложнение.

Дете със съмнение за FMF трябва да се проследи внимателно преди да се постави окончателна диагноза. По време на този период на проследяване, ако е възможно, да се направи обстоен медицински преглед и кръвни изследвания по време на пристъп, за да се оцени наличието на възпаление. Като цяло, кръвните тестове стават позитивни по време на атака и се нормаличират или почти нормализират след стихване на атаката. Критериите за класифициране са предназначени да помогнат разпознаването на FMF. Не винаги е възможно да се види едно дете по време на атака по различни причини. Ето защо, родителите трябва да бъдат помолени да водят дневник и да опишат това, което се случва. Те могат също така да използват местна лаборатория за кръвни изследвания.