Хемофилия

Хемофилията е вродена недоимъчна коагулопатия. Тя е най-често срещаната наследствена коагулопатия. Бива хемофилия A и хемофилия B.

Липсата на фактор 8 (или 9) води до нарушение в коагулационната каскада и патологична склонност към кръвоизливи. Фактор 8 на кръвосъсирването се състои от две функционални единици – антихемофилен глобулин и фактор на Вилебранд. Фактор 8 се кодира от X- хромозомата и е необходим за тромбинообразуването в процеса на кръвосъсирване. Факторът на Вилебранд предпазва фактор 8 от протеолитично разграждане и играе ролята на транспортен протеин. Той се унаследява автозомно. Неговото качествено или количествено наследственообусловено нарушение води до болестта на Вилебранд.

Хемофилията е наследствено предавано заболяване при мъжете. В света има между 200 000 и 300 000 мъже с хемофилия А или В.

Пациентите с хемофилия А не произвеждат, или произвеждат недостатъчно количество от кръвосъсирващия протеин фактор VIII (FVIII). Тези с хемофилия В имат подобни проблеми с фактор IX (FIX). Хемофилията се характеризира като “тежка”, когато активността на засегнатия кръвосъсирващ фактор (FVIII или FIX) е <1% от нормалната. Тежката форма на хемофилия често се съпровожда със спонтанни кръвоизливи (кървене, което не е свързано с травма или нараняване). Хемофилията се определя като лека, когато активността на съответния кръвосъсирващ фактор е >5%, но по-малка от нормалната. Хемофилията се определя като умерена, когато активността на кръвосъсирващият фактор е между 1% и 5% от нормалната. Приблизително 50% от пациентите с хемофилия страдат от тежката форма на заболяването и се нуждаят от лечение на кръвоизливите няколко пъти месечно.

Тежката форма на хемофилия обикновено се проявява в най-ранна детска възраст - често с прохождането на детето. Съпроводена е с тежки кръвоизливи в ставите (особено в коленете и лактите). Тези кръвоизливи могат да предизвикат остра болка, водейки до трайно увреждане на ставите и инвалидизация. Кръвоизливите могат да засегнат мускулите, меките тъкани, гастроинтестиналния тракт и дори мозъка. Освен това, травми, тежки операции, отстраняване на зъб или други хирургически интервенции изискват медицинска намеса за овладяване на кървенето.

Причини:

Заболяването е наследствено. Хемофилия А се дължи на липса или липсваща активност на фактор 8 на кръвосъсирването. Хемофилия B настъпва при липса или неактивност на фактор 9, който се нарича фактор на Christmas.

Хемофилия се унаследява половосвързано чрез X-хромозомата. Настъпва само у мъжете. Жените са носителки. Може да възникне и спорадично.

• Хемофилия А. Приблизително 1 на всеки 5000 мъже се ражда с хемофилия А. Хемофилията се отнася към т. нар. “Х-свързани рецесивни унаследявания”, което означава, че мутиралият ген за фактор VIII (FVIII) се намира в женската (Х) хромозома. Дъщерята на мъж, болен от хемофилия ще бъде носител на гена, но няма да страда от симптоми на хемофилия. За синовете на майка, носеща гена на хемофилията, рискът да заболеят е 50%. За дъщерите на същата майка съществува 50% вероятност да бъдат носители на мутиралия ген.
• Хемофилия В се унаследява по същия начин, както и хемофилия А, но се среща 5 пъти по-рядко. Клиничната проява е подобна на тази при хемофилия А и може да бъде разграничена от нея само чрез изследване на кръвта.
• Придобитата хемофилия е състояние на спонтанно развитие на антитела към собствения FVIII. Заболеваемостта е един човек на милион. Причината за развитието на инхибитори обикновено е идиопатична (неизвестна), но може да се развие във връзка с бременност, автоимунно заболяване, употреба на определени лекарства или рак. При пациентите с придобита хемофилия болестта може да се прояви за пръв път с тежък спонтанен кръвоизлив, налагащ прием в болница. Тези кръвоизливи се контролират много трудно и не се повлияват от лечение с FVIII.

Усложнения

Повечето пациенти с хемофилия А и В се лекуват чрез заместване на липсващите фактори на кръвосъсирването с FVIII или FIX, които или са извлечени от плазма или са получени по рекомбинантна технология. Едно от най-тежките усложнения при лечение на хемофилията е развитието на инхибитори. Инхибиторите са антитела към FVIII или FIX, които може да се развият при пациенти с хемофилия след заместително лечение с липсващия фактор на кръвосъсирването. Честотата на хемофилия А и B, усложнени с инхибитори е приблизително 30% при пациенти с хемофилия А и от 3 до 5% при хемофилия B. Най-често тези антитела се образуват в детска възраст. Лечението на пациенти с инхибиторна хемофилия е трудно. Тази диагноза се предполага, когато пациентите не се повлияват от стандартното заместително лечение. Нивата на инхибиторите се измерват в Бетезда единици.

Симптоми:

Тежестта и честотата на клиничните прояви зависи от нивото на фактор 8. Леките форми се проявяват с повишена склонност към кръвоизливи само при травми и интервенции. Когато активността на фактор 8, обаче, е под 3%, хеморагична диатеза се проявява често спонтанно и още в перинаталния период. Характерни са кръвоизливи на голяма площ, кръвоизливи в мускулите, ставни кръвоизливи. Последните водят до артропатии, особено в коленните стави. Особено опасни са хеморагиите в областта на шията, сливиците, устната кухина, поради склонност към разпространение и притискане на важни структури. Хеморагиите от гастро-интестиналния тракт, централната нервна система и хематурията са рядкост. Характерни за хемофилията са дълбоките мускулни хематоми. Псевдокистите от дълбоките мускулни хематоми могат да достигнат големи размери и да нарушат костната структура.

Симптоми по рождение и по-късни при децата

Едно дете с хемофилия може да се появи на бял свят с кървене от носа. Този вид кървене, както и от пъпчето са първите видими признаци на болестта. Още в тази съвсем ранна възраст възниква въпросът за избягването на рискови ситуации, пилагането на медикаменти и мерки за кръвоспиране и пр.

Порастването на детето е свързано с увеличен риск от ситуациите, предизвикващи кървене. Детето започва да става, да пълзи, да ходи и тича и често се случва да пада и да се удря, като при тези случаи има обяснение за синините и дългото кървене от малки драскотини. След вирусни заболявания също има нарастване на проявите, тъй като кръвоносните съдове от болестта стават силно проницаеми. Освен травматични – случват се и спонтанни кръвоизливи. В ранна училищна възраст, към 7-8 години, могат да започнат и вътреставни кръвоизливи – отново при травма или спонтанно. Вътреставното кървене може да причини деформации на стави, нарушен баланс в скелета по време на развитието му и различни варианти на инвалидност още в детска възраст. Пагубно въздействие имат и кръвоизливите в меките тъкани, които по правило са обширни и трудно се разнасят. Има случаи с некроза на тъкани по тази причина.

Хематомите при болни от хемофилия приличат по-скоро на тумори по външен вид; разнасят се дълго, обикновено за това са необходими поне два месеца. Понякога, ако образуваният хематом не се разнася продължително време, се налага хирургична интервенция. Ако един хематом е твърде голям и се задържа много време, има риск да травмира прилежащи тъкани и нерви, да пострадат чувствителността и двигателните възможности на пациента.

Кръв в урината или хематурия: това също е редовен спътник на хемофилията. Появата на кръв в урината може да стане изведнъж и без други симптоми, а може да е придружено с остра болка, да е предхождано от бъбречна криза. Болките са следствие от придвижването на образуван при вътрешното кървене тромб по пикочните пътища. При хемофилия често се развиват бъбречни заболявания като пиелонефрит, хидронефроза и капилярна склероза.

Диагностициране:

Диагностицирането на хемофилия става с участието на широк кръг от специалисти – неонатолог, педиатър, генетик, хематолог. Ако детето с хипотеза за хемофилия има съпъстващи патологии или усложнения на основното заболяване, се привличат също детски гастроентеролог, детски травматолог-ортопед, детски оториноларинголог, детски невролог и пр.

Двойката родители, които са с хемофилия или носители на аномалния ген, трябва да направят медико-генетична консултация още при планирането на бременността. Установяването на заболяването може да стане и по време на вътреутробното развитие на детето в риск, като се направи амниоцинтеза и се изследва ДНК на клетъчен материал.

След раждането диагнозата се потвърждава чрез кръвни лабораторни изследвания. Развитието на детето се проследява, като е възможно в годините да се правят рентгенографии на стави, ехография на коремната кухина – за вътрешни хематоми, при хематурия – анализ на урина, ултразвук на бъбреците и пр.

Прави се на базата на клиничната картина, характерния тип кръвотечения и фамилната анамнеза. Заболяването се подозира при всеки индивид от мъжки пол с данни за масивно кървене от пъпната връв, след травма или спонтанно. Лабораторните данни показват удължено време на съсирване и удължено PTT (парциално тромбопластиново време), при нормален тромбоцитен брой, протромбиново време и време на кървене. Анализът на факторите на кръвосъсирване показват дефицит на фактор 8 (или 9) и тежестта на болестта.

Може да се обърка с болестта на Вилебранд или кръвоизливи, вследствие дефицит на другите плазмени коагулационни фактори, което е рядкост. За болестта на Вилебранд са характерни хемофилни и петехиални кръвоизливи и удължено време на кървене, поради нарушена адхезионна способност на тромбоцитите.

Лечение:

Заболяването хемофилия е нелечимо, но системно лечение е необходимо за поддържането на живота. На хората с хемофилия се правят венозни вливания на фактори на коагулация, които са дефицитна съставка на кръвта им. В днешно време тези фактори се извличат от донорска кръв или от кръвта на специално отглеждани за целта животни. Има и специфични медикаменти, които хемофилиците при необходимост приемат.

При лечението на хемофилия има две направления: профилактично и по спешност. Профилактичното венозно вливане на съсирващи фактори се провежда при пациенти с тежка форма на хемофилия и се прави 2-3 пъти седмично, за да се предотвратят кръвоизливи и особено развитието на хемофилични артропатии. При развитието на хеморагичен синдром се налагат повторни трансфузии на концентрата. Допълнително се използват прясно замразена плазма, еритромаса, хемостатици. Всички инвазивни вмешателства при болните с хемофилия – вадене на зъб, зашиване на ранаи пр., се провеждат с паралелна хемостатична или кръвоспираща терапия.

Лечението на хемофилията става чрез продължително и трайно заместване на липсващия или неактивен фактор 8 (или 9) с високо пречистени концентрати на фактор 8 от човешка плазма или с рекомбинантен фактор 8, получен при генна технология.

При кръвотечение се извършва локално кръвоспиране чрез налагане на шев, компресия, фибринно лепило, антифибринолитици. При леки форми на хемофилия А, често е достатъчно и даването на аналог на вазопресин.

При кръвоизлив лечението е болнично.

Към локалните кръвоспиращи средства се отнасят продукти като gelfoam, armigel, tissucol. Тисукол кит е комплект от пет съставки, от които се приготвя двукомпонентно фибриново лепило. При необходимост от хемостаза или кръвоспиране, което организмът не може да осъществи самостоятелно (заради описаните дефицити при хемофилия), съставките на кита се смесват първоначално и подборно в два разтвора, а сетне и в общ разтвор. Получава се еластична маса, която се полага върху точката на кървене и я затваря. По този начин се изпълнява по изкуствен път процесът на коагулация; пластът фибриново лепило ускорява регенерацията на тъканите и впоследствие се резорбира.

В периодите между кървенето народната медицина използва следното по Дънов:

• Сутрин, обед и вечер 20 минути преди ядене болният да взема по 1 супена лъжица настойка от 3 пресни сурови кокоши яйца, измити и сложени в подходящ буркан и залети със сока на 9 лимона така, че да ги покрие с около 1/2 см. Захлупени киснат 3 денонощия, след това се разбъркват с вилица, за да се извадят ципите им, подир което се добавят 1—3 супени лъжици (според възрастта) чист винен коняк и 200 г небетшекер (лята захар). Държи се на студено да не вкисне.
• Десет минути след настойката да изпива 1 чашка от 75 г отварка от пипериче 100 г, жълт кантарион, жълт равнец, листа от смрадлика, листа от широколистен живовляк, троскот, корени от репей, синя тинтява и мъртва коприва (корени) — по 50 г. От тази смес 2 пълни супени лъжици с прибавка на 1 чаена лъжичка червена хвойна (зърна) се запарват с 600 г вряща вода и на тих огън се вари 20 минути. Като изстине, се прецежда. Пие се подкиселена с лимон и с малко мед по вкус.
• Диета. Вегетарианска, млечно-растителна храна с повече плодове (винаги измити) и зеленчуци или пък обикновена храна без свинско, говеждо, овнешко и консервирани меса и риби. Люто, алкохол и тютюн — не!
• Сутрин на първа закуска добре е болният да изпива по 1—2 пресни кокоши яйца. Преди обяд да изяжда по 1 чинийка салата от червен кромид лук с магданоз (листа) по равни части или по малко друга салата с винен оцет и чист маслинен зехтин по вкус. На обяд заедно с другата храна да изяжда и по 100—150 г младо месо от агне, теле, пиле или прясна риба (речна или океанска). На вечеря безмесна храна: кисело мляко с 1 супена лъжица сурова настъргана целина, мляко с ориз, грис, крем, зеленчукови и тестени ястия, ядки от бадеми, лешници и орехи и компот с леко препечен хляб. След ядене да изяжда следната смес: 1 чаена лъжичка бъзов мармалад или чист пчелен мед, засилена с 1 изравнена чаена лъжичка прах от изгорян картоф, 1/4 чаена лъжичка прах от яйчени черупки и 1—2 дражета витамин С.
• Вместо вода, ако дадените отварки са недостатъчни, болният да пие отварка от ечемик 100 г и 4-5 смокини: в 1 л. вода се варят 20 минути. Като изстине, се прецежда.
• Два часа след ядене да взема по 1 супена лъжица смес от 500 г течна гликоза или пък чист пчелен мед, 20 листа от индрише (за деца се вземат само 10 листа) и 20 ядки от сладки бадеми, счукани в дървен хаван на кашица, 3 месести лимона, смлени на машинка за месо заедно с корите, но без семките, по 10 г валерианова тинктура (чиста) и тинктура от глогов цвят и 1 изравнена супена лъжица канела на прах.
• Десет минути след сместа да изпива 1 чашка от 75 г отварка от исландски лишей 100 г, глог — плод и цвят по 70 г, бъзов цвят, буков мъх, мащерка и балканска чубрица по 50 г. От тази смес 2 пълни супени лъжици се запарват с 500 г вряща вода и захлупено се вари 10 минути. Като изстине, се прецежда. По желание може да се пие подсладена с мед и лимон по вкус.
• Вечер преди лягане при запек, даже еднодневен, се прави клизма с 500 г топла вода, последвана от обличане на „мокра риза“ (най-добре бархетна нощница), натопена в топла отварка (37°С) от дъбови кори и листа от смрадлика. За нея се вземат от дъбовите кори 500 г, от смрадликата 100 г и в 500 г вода се вари 30 минути и се прецежда. Съчетава се със „сухо увиване“ и то увит добре до шията, с 1—2 одеяла. Така се лежи 2 часа, след което болният внимателно се отвива, изтрива се до сухо, преоблича се със суха нощница и се поставя на главата му „шапка“ от суров зелен лист прясно зеле, леко напръскан от вътрешната страна с малко оцет. При главоболие се слага „шапка“ от тънко хасе или тензух, напълнена с пресен селски хлебен квасец, засилен със 7—9 супени лъжици сурови диви кестени, настъргани с кората, а при липса на кестени със 7—9 супени лъжици суров настърган кромид лук и отгоре шапка от чорап. Така се спи до сутринта.
• Забележка. За по-бързо отстраняване на кръвоизливите по тялото местата, откъдето тече кръвта, може да се налагат през нощта с пресни зелени листа от зеле или с торбичка със сурови картофи, леко поръсени със сол, и да се бинтоват с фланелени бинтове.
• Сутрин. Фрикция на подмишниците, корема и половите органи с хладка вода, сухо изтриване и обличане, последвано от 10—20 дълбоки вдишвания през носа и толкова бавни издишвания през устата. Добре е дълбокото дишане да се повтори преди обяд и вечеря.
• Лятно време. Слънчеви бани да не се правят, защото са вредни, а само поливане с хладка вода, в която от вечерта са киснали 1 шепа орехови листа със стиска морска сол.

Важни добавки:

1. При кръвоизлив от устата, носа и ануса сутрин, обед и вечер 30 минути преди ядене болният да изпива следната смес: 1 белтък от прясно кокоше яйце, 1/4 чаена лъжичка бяла дъвка (сакъз), счукана на ситно, 1 чаена лъжичка прах от изгорена вълна (може и непрана) и 1/4 чаена лъжичка прах от яйчени черупки (за деца наполовина). В продължение на 2—3 дни да не яде топла храна.

2. На слънце, вятър, дъжд и сняг болният без шапка да не ходи, а при хубаво време по 2—5 часа да е на чист въздух.

3. Да не ходи на екскурзии и летуване на места, по-високи от 750 м.

4. Лечението със студена вода под каквато и да е форма е вредно. Ако краката са студени, болният всяка вечер да им прави топля баня с 1 стиска морска сол.

Прогноза

При правилно провеждане на поддържащата терапия болните от хемофилия могат да имат нормална продължителност на живота. Но тъй като се налага да им въвеждат в кръвоносната система продукти от донорска кръв, има висок риск да бъдат заразени с хепатит или СПИН. Освен това в кръвта им се образуват антитела, които започват да блокират коагулантната активност на въвежданите фактори и хемостатичната терапия в обичайните дози става неефективна. Тогава се провежда плазмофореза и се назначават имунодепресанти.

Леката степен на хемофилия не влияе на продължителността на живота, но при тежките форми нещата се усложняват поради тежките кръвоизливи при травми и операции.

Профилактиката предполага проследяване на живота на хемофилика още преди зачеването му. Децата с хемофилия винаги трябва да носят със себе си специален паспорт, в който е записан типът заболяване, кръвната група и Rh-фактор. Те трябва да спазват режим, който ги предпазва от травми; да са диспансеризирани и да се наблюдават от педиатър, хематолог, детски стоматолог, ортопед и пр. най-добре е детето да живее в близост до специализиран център по хемофилия.

Профилактика:

Заболяването е наследствено. Страдат само мъже. Жените могат да бъдат само носителки. Според генетичните закони при X-свързано рецесивно унаследяване (каквото е при хемофилията), всички синове на болен баща са здрави, а всички дъщери са носителки. Дъщерите на носителки са потенциални носителки. Понякога жените носителки имат понижена активност на фактор 8.

Особено важна е профилактиката на ставните кръвоизливи, тъй като техните късни последствия са артроза и анкилоза на ставите. Противопоказани са средства, които потискат тромбоцитната агрегация, както и мускулните инжекции.