Хиперкалциемия

Хиперкалциемията е състояние на повишено ниво на калций в серума. Калцият е жизненоважен минерал в човешкото тяло и когато неговото ниво се повиши, резултатът са редица здравословни проблеми. Той има отношение към редица процеси в тялото – нервната възбудимост и проводимост, процеса на секреция на ендокринните и екзокринните жлези и редица други процеси.

Калцият играе ключова роля в множество физиологични процеси в организма. Има отношение към нервната възбудимост и проводимост, към мускулната възбудимост и съкращаване, към тромбоцитната агрегация и коагулацията, процеса на секреция на ендокринните и екзокринни жлези и др.

Биологично активен в извънклетъчното пространство е йонизираният калций. Серумните му концентрации варират между 1,1 -1,3 mmol/l. Той представлява около 50% от тоталния калций в организма. Други 40% са свързани с белтъка, а още 10-15% са под формата на неорганични соли. Измерването на тоталния калций не винаги отразява нивото на биологично активния именно поради изменения предимно в другите две фракции.

Йонизираният калций в кръвта зависи от редица особености, включително хормонални и електролитни. Най-голямо значение за поддържане на нивото му в референтната област имат паратхормона на паращитовидните жлези и метаболитите на витамин Д.

В костите паратхормонът стимулира костната резорбция. В бъбрека ПТХ повишава абсорбцията на калциеви йони в дисталния тубул и обратно – инхибира фосфатната на ниво проксимален тубул. На ниво бъбречен паренхим ПТХ стимулира хидроксилиране на витамин Д на 1-алфа място до активния метаболит 1,25 (ОН)2 витамин Д (калцитриол). Чрез него ПТХ оказва ефектът си върху абсорбцията на калциеви йони в чревния тракт. Самият витамин Д и в най-висока степен калцитриолът има участие в калциево-фосфорната обмяна на ниво чревен тракт, бъбреци и кости, но и други тъкани. Афинитетът на рецепторите за другите форми на витамин Д е по-нисък.

Първичен хиперпаратиреоидизъм – спорадичен или фамилен, включително при МЕН 1 и МЕН 2А.

Третичен хиперпаратиреоидизъм – при аденоматозна трансформация при вторичен хиперпаратиреоидизъм поради бъбречна недостатъчност.

Причини:

• Лечение с литиеви препарати. Литият е използван в терапията на биполярните афективни разстройства. Той променя отговорът на клетките на паращитовидните жлези към калциемията и увеличение на паратхормон в кръвта, едновременно потиска и калциурията. Клинично значимите електролитни промени се наблюдават в около 10% от случаите. Субклиничен първичен хиперпаратиреоидизъм може да бъде манифестиран с литиев препарат.
• Фамилна хипокалциурична хиперкалциемия. Това е наследствено заболяване, унаследявано по автозомно доминантен път. При него се установява умерена хиперкалциемия, нерядко с лека хипофосфатемия и хипермагнезиемия с подчертана хипокалциурия. Едновременно се установява и нормално до умерено повишено ниво на паратхормон. Заболяването е свързано с дефект в калциевия рецептор, при което секрецията на паратхормон бива супресирана на по-високо ниво. Във връзка с присъствието на този рецпетор и в бъбречните тубули дефектът в него води и до повишаване абсорбцията на калция в тубулите.
• Злокачествени заболявания. Хиперкалциемията е едно от честите паранеопластични явления. Причината за развитието ѝ е секрецията на хуморални фактори – пептиди, стимулиращи костната резорбция, подобно на паратхормона или местна, паракринна остеолиза, стимулирана от туморни клетки, метастазирали в костите. Мултипленият миелом протича с хиперкалциемия в около 30% от случаите..
• Саркоидоза и други грануломатозни заболявания. Саркоидозата е хронично полиорганно грануломатозно заболяване с неизяснена етиология и многостранна клинична изява. Предимно се ангажират белия дроб, лимфните възли, кожата и очите. Други грануломатозни заболявания са туберкулоза, берилиоза, лепроза, кокцидиомикоза, хистоплазмоза и др.
• Ендокринни збаолявания. Тиреотоксикозата може да бъде причина за хиперкалциемия – наблюдава се в 10% от случаите. Самите тиреоидни хормони стимулират костната резорбция и съответно се наблюдават повишени нива и на фосфатите, супресиран паратхормон, но увеличени маркери за костно разграждане.
• Хипервитаминоза Д. Клинично интоксикацията с витамин Д протича с обща слабост, летаргия, главоболие, гадене, повръщане, полиурия. Отчитат се калцификати в меките тъкани.Установява се високо ниво на 25(ОН) вит Д, отразяващ алиментарния прием. Токсичната доза витамин Д варира в зависимост от абсорбция, матаболизиране и т.н. Лечението включва освен спиране на вит Д и ограничаване на калция, също и рехидратираща терапия и приложение на кортикостроиди.
• Хипервитаминоза А. Интоксикация с витамин А обикновено настъпва при повишен прием с медикаменти . Клинично протича с гингивит, обрив, косопад. Наблюдава се хиперкалциемия с повишена костна резорбция и остеопороза. Установява се увеличение на черния дорб и слезката.
• Имобилизацията води до повишаване на костната резорбция, като клинично значима хиперкалциемия може да настъпи при подлежащо заболяване като тиреотоксикоза или болест на Пейджет.

Симптоми:

Хиперкалциемията е състояние, което предизвиква разнообразни симптоми. От страна на Централната нервна система се наблюдават летаргия и депресия, психозa, влошаване на нормалното съзнание и мускулна слабост. Най-характерният симптом, идващ от сърдечно-съдовата система е повишение на кръвното налягане и брадикардия. Хиперкалциемията покосява бъбреците и може да доведе до прояви на остра бъбречна недостатъчност. Започват прояви на липса на апетит и гадене, повръщане и запек.

Хиперкалциемията е причина за повишаване киселинността на стомашните сокове и развитие на язви и остър панкреатит. Когато повишението на калцият има много дълга давност се наблюдават и допълнителни усложнения. Появяват се калциеви отлагания в различни меки тъкани, по клапите на сърцето, започват сърбежи по кожата и очите. Не са изключени и тромбози.

Усложнения:

При хронични заболявания с дълга давност на хиперкалциемията се установят допълнителни усложнения, в зависимост от генезата на диселектролитемията. Хиперкалциурията води до нефролитиаза и нефрокалциноза. Наблюдават се калцификати и в различни меки тъкани, включително по роговицата – лентовидна кератопатия, както и съдовете и клапите на сърцето. Сърбежи по кожата и в очите са честа находка. Поради активиране на факторите на кръвосъсирването са възможни тромбози.

Независимо, че причината за хиперкалциемични състояние може да е разнообразна, патогенетичните механизми за сходни. Това са повишена костна резорбция, повишена резорбция в гастро-интестиналния тракт, намалена ренална екскреция. Най-важно място обаче заема първият от тях.

Освен в случаите на първичен хиперпаратиреоидизъм се наблюдава супресия на паратхормона, с намаляване на костната резорбия, усвояването от чревния тракт и увеличена екскреция през бъбреците. Последният обаче влошава и бъбречната функция с намаляване на концентрационната способност, полиурия и дехидратация, но и поради потискането на гломерулната филтрация – ограничаване калциурията с оформянето на порочен кръг.

При хиперкалциемични състояния, паралелно с обичайно наблюдаваната хиперфосфатемия при нисък паратхормон води до отлагане на калциево-фосфатни соли в меките тъкани.

Първичен хиперпаратиреоидизъм. Това е най-честата причина за хиперкалциемично състояние.

Хипокалциурията е основния диференциално диагностичен белег между фамилното заболяване и първичният хиперпаратиреодизъм и понякога диференцирането на двете състояния може да бъде много трудно. Субтоталното отстраняване на паращитовидните жлези не води до излекуване.

Диагностициране

Хиперкалциемията може лесно да се диагностицира чрез кръвен тест. Поставянето на диагнозата за причините на хиперкалциемията обаче, е доста по-труден процес. Снема се подробна анамнеза на състоянието на болния, извършва се физикален преглед, назначават се допълнителни кръвни тестове, които показват нивото на паратхормона и нивата на витамин D, изследва се и урината.

Лечение:

Леките форми без клинична изява не налагат специално лечение освен това на първичното заболяване. Тежката хиперкалциемия е спешно състояние.

Първи етап в лечението на хиперкалциемията е оценка на степента на дехидратация и неободимостта от рехдратираща терапия с инфузии с физиологичен разтвор. Прилага се форсирана натриева диуреза – с вливания на натриев хлорид, паралелно с фуросемид, което увеличава екскрецията на калций, но изисква стриктен контрол на електролитите в кръвта. При тежка бъбречна недостатъчност се прибягва и до диализа.

В дълготраен терапевтичен аспект се използват инхибитори на костната резорбция. Препарати на първи избор са тези за парентерално приложение. Синтетичен калцитонин също има много добър ефект, но при някои пациенти настъпва бързо изчерпване.

Глюкокортикоидите са първо средство на избор при лечението на хиперкалциемията при висока активност на 1 – алфа хидроксилазата – хипервитаминоза Д и А, лимфоми, саркоидоза.

Резултатите от лечението на хиперкалциемията зависят от основната причина за това състояние. Ако хиперкалциемията е резултат от раково състояние, прогнозата не е много добра. Когато причините са други, прогнозата е много по-добра, но при условие че основната причина е установена и се лекува. Хиперкалциемията не може да бъде предотвратена, но ранното и откриване може да даде възможност за нормализиране на нивата на калция в нормални граници.