Хиперпролактинемия

Пролактинът е пептиден хормон, секретиран от клетки на предната хипофиза. Физиологичната му функция е свързана с продукцията на кърма след раждането. По време на бременността нивото му също е високо и участва в подготовката на млечната жлеза за предстоящата лактация.

Макар и да няма пряко отношение към половите жлези, абнормално високите стойности на хормона се отразяват на тяхната функция. Пролактинът има епизодична секреция, като повишаване на нивото настъпва около 60-90 минути след заспиване. Пикът е между 4 и 7 ч. сутринта. Регулацията в секрецията на пролактина е комплексна – зависима от няколко други хормона и невротрансмитери.

Хипоталамусът е функционално и морфологично свързан с хипофизата, като спрямо пролактина той налага предимно инхибиращ ефект чрез допамина. Много лекарства модулират този ефект и могат да провокират повишение на пролактина. Също така той е стресов хормон и нивото му се повишава при различни стресови за организма обстоятелства. Дразненето на зърната стимулира секрецията на пролактина, което е от значение за периода на кърмене и поддържането на лактацията, но повишение се наблюдава и при некърмещи жени.

Причини:

За хиперпролактинемия говорим в случаите, в които регистрираме стойност на пролактина над горната граница на референтната област за лабораторията. По време на бременност се наблюдава десетократно увеличение на нивото на пролактина. То се повишава и след физическо натоварване, хранене и дразнене на гръдната стена – травма, изгаряне, оперативна намеса, херпес зостер, симулация на зърната и др. Физическият и психическият стрес също стимулират секрецията.

Много медикаменти провокират хиперпролактинемия. Такива са допаминовите антагонисти – фенотиазини, бутирофенони, рисперидон, метил-допа, опиоиди и др. Също такъв ефект имат и МАО-инхибиторите и трицикличните антидепресанти, които потискат инхибиращия ефект на допамина на ниво достъп до порталните съдове на хипофизата и съответно до лактотрофите. У почти 10% от пациентите, приемащи верапамил, се установява повишаване на пролактина, но за други блокери на калциевите канали такива данни липсват. Приложението на естроген също води до умерено повишения на хормона. Степента на индуцираната от медикаменти елевация в пролактина варира, като стойностите се нормализират в рамките на няколко дни след преустановяване на терапията. В случаите на първичен хипотиреоидизъм, наблюдаваната умерена хиперпролактинемия се отдава на повишението на тиреотропин рилийзинг хормон от хипоталамуса. Последният е физиологичен стимул за секрецията на пролактин, а ТРХ компенсаторно се повишава при хипофункция на щитовидната жлеза.

При синдром на поликистозни яйничници също се установява хиперпролактинемия. Нивото на пролактина се повишава и при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност поради намален клиърънс. При изключване на бременност, употреба на медикамент или съпътстващо заболяване, причината за хиперпролактинемията следва да се търси в самата хипофиза. Пролактиномите са втори по честота туморни формации на аденохипофизата след инциденталомите. Краниофарингеом, акромегалия, грануломатозна инфилтрация на хипоталамуса, тежка черепно-мозъчна травма и големи непродуциращи хипофизарни тумори също могат да предизвикат хиперпролактинемия. При пациенти с акромегалия е възможна секрецията на пролактин да съпътства тази на растежния хормон. В другите случаи е налице компресия на хипофизарния ствол и прекъсване на достъпа на допамина до предната хипофиза.

Симптоми:

Най-често наблюдаваните симптоми на хиперпролактинемията при пременопаузални жени са аменореята и безплодието. Галакторея се наблюдава в около 80% от случаите, а някои жени съобщават само за нередовна менструация или дори редовен мензис.

Формациите, установявани при жени, са малки по размер при диагностицирането им и обикновено липсват главоболие или данни за неврологичен дефицит. Обратното – при мъже често туморите са големи при установяването им и могат да засягат черепно-мозъчни нерви, да провокират промени в зрителното поле и хипопитуитаризъм.

Хиперпролактименията води до импотенция (еректилна дисфункция), безплодие и намалено либидо при мъжете в дълготраен аспект. Галкторея и гинекомастия не са обичайни. И в двата пола дълготрайната хиперпролактинемия се асоциира с ниска костна плътност.

Диагностициране:

За документирането на хиперпролактинемия обикновено е необходимо измерване нивото на хормона пролактин в кръвта. Пулсативната му секреция и лабилността при стресово въздействие нерядко подвежда при установяването на висок резултат. Повечето причини за хиперпролактинемия могат да бъдат изключени още при снемане на анамнезата и обективното изследване, тест за бременност и оценка на тиреоидната и бъбречна функция.

Стимулационните тестове днес нямат стойност в диагностичния процес. След изключването на друга етиология на хиперпролактинемията, диагнозата пролактином се потвърждава чрез КТ или ЯМР на турското седло. Като микроаденоми се класифицират пролактиномите с големина под 10мм в диаметър, а като макроаденоми тези с размери над 10мм. Серумните нива на пролактина корелират тясно с размерите на тумора. При макроаденоми се установява обикновено стойности на 10 и повече пъти над горната референтна граница.

Лечение:

Подходът в терапевтичен план се базира на размерите на тумора, наличието или отсъствието на гонадна дисфункция и желанието за репродукция. Първоначалната терапия в лечението на всички пролактиноми включва допаминов агонист. Използваните са бромокриптин и каберголин. И двата потискат пролактиновата секреция и редуцират големината на тумора. Бромокриптинът се прилага в началната доза 0.625мг, увеличаван постепенно през една седмица. Странични ефекти като гадене, ортостатична хипотония и депресия се минимизират със започване на терапията във вечерните часове.

Препарат на избор при желание за репродукция е именно бромокриптинът. Употребата му се прекратява при настъпване на бременност. Честотата на вродените малформации при деца, родени след лечение с бромокрипитин, не е по-висока от тази в общата популация. Каберголинът се оказва най-добро средство за потискане секрецията на пролактина и възстановяване на овулацията. Ефект се постига в 70% от случаите, в които липсва отговор към бромокриптин, по-малко са и нежеланите реакции. Началната доза на каберголина е 0.25 мг, приложен два пъти седмично, като дозата се увеличава веднъж в месеца до нормализиране на пролактина.

Употребата на допаминовите агонисти е постоянна, освен в случаите на настъпила бременност. И при двата препарата намаление на нивото на пролактина се очаква в рамките на две до три седмици след началото на терапията и обикновено предшества редукцията в размерите на тумора и възстановяването на функцията на аденохипофизата. Времето, необходимо за намаляване големината на формацията, варира от седмици до години. Ако нивото на пролактина е било нормално за две години и размерът на аденома е намалял с поне 50%, дозата на допаминовия агонист се редуцира постепенно, с внимателно наблюдение за изключване на увеличение на големината на формацията.

При макроаденоми, прекратяването на терапията обикновено е свързано с нова експанзия и рецидивиране на хиперпролактинемията, поради което подобни мерки следва да се взимат след прецизна оценка на риска. Няма клинични проучвания, сравняваващи резултати от лечението с каберголин и бромокриптин що се касае до макроаденоми. Но има данни, че първият дава резултат при резистентност към действието на бромокриптин. Пациентите с макроаденим обикновено се нуждаят от по-високи дози. Към пациентки с интраселарни макроаденоми, които имат планове за репродукция, се подхожда както при тези с микроаденоми, тъй като вероятността за експанзия в хода на бременността е ниска.

Транссфеноидалната аденомектомия е използваният хирургичен подход. Краниотомия се налага при масивни формации, излизащи извън границите на турското седло. При транссфеноидалната намеса достъпът е през носната кухина и синуса на сфеноидалната кост, до пода на турското седло и разположената в него хипофиза. Успехът от оперативно лечение при микроаденоми е по-висок при ниво на пролактина ненадвишаващо 200 ng/ml (н. до 20-25 ng/ml) и давност на аменореята под 5 години. Транссфеноидалната аденомектомия води до ремисия в 85-90% от случаите – с поддържане на пролактина в норма, нормализиране на менструацията и фертилитиета, както и овладяване на глактореята. Тя е метод на избор при желание за бременност и липса на ефект или непоносимост към медикаментите.

Лъчелечението е последен метод на избор, при лица, при които след операцията има остатъчна туморна маса и непоносимост към допаминовите агонисти.